足部靜脈灌注及標(biāo)本制作的方法*

胡徐意 駱錦輝 劉健華

（深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，深圳 518055）

解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效果與解剖學(xué)標(biāo)本的種類密切相關(guān)，不僅是完全依賴標(biāo)本開展的系統(tǒng)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課，還是局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課都需要利用教學(xué)標(biāo)本提高學(xué)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的了解。在教學(xué)過(guò)程中，足部脈管標(biāo)本數(shù)量及種類均較少，尤其是足部靜脈標(biāo)本，該標(biāo)本在循環(huán)系統(tǒng)學(xué)習(xí)及下肢局解操作中有重要的教學(xué)作用，因此，制作足部靜脈標(biāo)本十分有意義。然而，足部靜脈標(biāo)本大多數(shù)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室都沒(méi)有儲(chǔ)備，原因有二，首先該標(biāo)本制作對(duì)標(biāo)本質(zhì)量要求較高，其次，制作人員需要有熟練的乳膠灌注技術(shù)，由于靜脈瓣的存在，對(duì)足部進(jìn)行逆向補(bǔ)充灌注操作是難點(diǎn)。筆者在進(jìn)行多個(gè)足部靜脈灌注后，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和改良灌注方法，成功地制作了高質(zhì)量的足部靜脈標(biāo)本。

1 材料和方法

1.1 材料

未經(jīng)冷凍的新鮮足部標(biāo)本2只（經(jīng)小腿下1/3處離斷）、過(guò)濾乳膠溶液1000 mL、氨水、紗布、酞菁藍(lán)色漿100 g、燒杯4個(gè)、縫針縫線、100 L塑料箱1個(gè)、30 L塑料桶2個(gè)、壓脈帶2根、玻璃灌注管4根、20 mL 注射器4個(gè)、1 mL注射器2個(gè)、鋸子、20把止血鉗及其他解剖器械等。

1.2 灌注前準(zhǔn)備

首先將離體足部標(biāo)本放入30 L塑料桶中，用40℃以下溫水浸泡10 min后再進(jìn)行動(dòng)靜脈斷端結(jié)扎（脛后動(dòng)靜脈分離3～5 cm，并插管，先用生理鹽水沖洗，待斷端無(wú)血水流出后，注入10%氨水100 mL，最后注入空氣，排出氨水）[1]。先結(jié)扎斷端淺筋膜中的血管，要注意使用解剖鑷在淺筋膜中尋找，并結(jié)扎回縮的小靜脈。再將脛前動(dòng)靜脈、脛后動(dòng)靜脈、以及腓動(dòng)靜脈距斷端分離3～5 cm，方便結(jié)扎和插管。結(jié)扎脛前動(dòng)靜脈、腓動(dòng)靜脈、以及1根脛后靜脈。然后在離斷端處3 cm左右位置繞斷端1周并扎緊，分片區(qū)進(jìn)行前后肌肉的荷包縫合，提高縫線拉力，以便將肌肉扎緊，減少肌肉間血管的灌注液溢出。

1.3 插管及灌注

1.3.1 灌注液配制 將1000 mL乳膠溶液與100 g酞菁藍(lán)色漿混勻后用紗布過(guò)濾2次。

1.3.2 深靜脈灌注 在離斷端5 cm處用壓脈帶做二次加壓包扎，以減少灌注液溢出[2]。向已插好的脛后靜脈灌注管中注入灌注液，此時(shí)需要另一位技術(shù)人員手持止血鉗對(duì)溢液血管進(jìn)行鉗夾。

1.3.3 足背靜脈灌注 首先找到足背靜脈弓，分離出靜脈，做5 mm切口并上下插管。灌注前，將足部標(biāo)本下方墊好海綿墊或適宜厚度的紗布，避免足底靜脈被標(biāo)本自身的重量壓迫，影響血管灌注效果。先向上進(jìn)行乳膠灌注，待灌注壓力產(chǎn)生后，再注入5 mL乳膠即可鉗夾灌注管。向下灌注時(shí)，邊操作邊觀察灌注液所到達(dá)位置，有壓力時(shí)，保持壓力，但不注射灌注液5 min，鉗夾灌注管[3-5]。注意調(diào)整和固定此處灌注管，以免切口處的血管壁上翹。足背靜脈灌注完成后，將標(biāo)本放置在15℃空調(diào)房中12 h，待乳膠凝固后，再進(jìn)行后續(xù)操作。以免在補(bǔ)充注射未灌注好的部位時(shí)，先前的灌注液從補(bǔ)注口溢出。

1.3.4 足底靜脈灌注 在足背靜脈灌注完成后，部分足底靜脈已經(jīng)灌注好。部分足底皮膚顯露出稀疏的淺藍(lán)色血管紋路，證明灌注液已充盈該部位足底靜脈。定位無(wú)藍(lán)色血管紋路的區(qū)域，然后在該區(qū)域兩側(cè)的足背與足底交界面（下稱交界面）找尋稍粗的靜脈血管。為提高交界面靜脈找尋速度，可沿已灌注好且透過(guò)皮膚顯露藍(lán)色的足背靜脈弓的屬支進(jìn)行追蹤[6-7]。解剖出交界面靜脈，在灌注液堵塞處下方進(jìn)行插管。按照此法，繞整個(gè)交界面進(jìn)行足底靜脈灌注。由于灌注口插管會(huì)導(dǎo)致乳膠無(wú)法連接，所以灌注口一般不超過(guò)5個(gè)，否則交界面的靜脈連貫率太低，影響標(biāo)本的整體美觀。

1.3.5 趾背靜脈灌注 觀察指甲蓋和趾尖皮膚是否顯露藍(lán)色，沒(méi)有顯露藍(lán)色，證明該趾灌注不充分，需要進(jìn)行趾背靜脈灌注。準(zhǔn)備1 mL注射器針頭，在趾背關(guān)節(jié)正中切開皮膚，解剖趾背靜脈，并從靜脈下方穿入兩根結(jié)扎線。將1 mL注射器針頭插入靜脈并固定，由另一名技術(shù)員接通注射器進(jìn)行灌注，灌注完將血管結(jié)扎。

1.4 防腐及保存

乳膠灌注完成后，將標(biāo)本至于托盤中放置12 h。再?gòu)念A(yù)先插管的脛后動(dòng)脈進(jìn)行防腐液灌注。防腐前，應(yīng)將足部調(diào)整為背伸狀態(tài)，以保證標(biāo)本裝瓶后，都能以最佳視角觀察足背和足底。防腐灌注完成后，將標(biāo)本放置于3%甲醛溶液中浸泡固定。

1.5 靜脈解剖

先解剖足踝部和足背大靜脈及其屬支，足背皮膚先保留，防止足背小靜脈磨損。再由屬支追蹤至足背足底交界面和趾關(guān)節(jié)處。用解剖刀去除足底表層皮膚，沿交界面靜脈追蹤至足底，沿趾關(guān)節(jié)處?kù)o脈追蹤至趾尖。

2 結(jié)果

足背靜脈主干成“U”型分布，外側(cè)有許多較粗屬支（圖1），內(nèi)側(cè)屬支較細(xì)，呈垂柳型（圖1）。每根足趾的趾背靜脈有2根，到達(dá)甲床時(shí)向兩側(cè)發(fā)散，趾腹靜脈較密，且與足底靜脈相通（圖1）。足底靜脈成網(wǎng)狀分布（圖1），足跟部靜脈較稀疏，可能與灌注及標(biāo)本結(jié)構(gòu)有關(guān)。

圖1 足部靜脈外側(cè)面觀

3 討論

3.1 尋找灌注時(shí)最易堵塞部位

由于靜脈瓣的存在，足部靜脈灌注最大的困難就是乳膠灌注不暢。經(jīng)過(guò)對(duì)10只足部標(biāo)本靜脈灌注后，發(fā)現(xiàn)灌注最易堵塞部位為足背靜脈弓屬支的一級(jí)和二級(jí)分叉處。當(dāng)灌注液突破這兩處分叉后，該段靜脈的足底部屬支的灌注效果較好。正因如此，在確定足底部灌注不佳的區(qū)域后，需在交界面尋找到足背靜脈弓屬支的一級(jí)或二級(jí)屬支，進(jìn)行補(bǔ)注，才能保證足底灌注效果。

3.2 減少灌注液溢出

灌注液溢出會(huì)影響到細(xì)小靜脈的充盈程度和整體的灌注效果。足部靜脈灌注時(shí)，灌注液溢出量最大的還是小腿的橫斷面。所以，在沖洗血管前，先仔細(xì)結(jié)扎橫斷面的血管，再依靠沖洗液的溢出，確定漏扎的血管。完成血管結(jié)扎后，將肌肉前后群各分為兩部分，距斷端面1 cm水平面做荷包式縫合，需要注意的是，縫合到脛后動(dòng)靜脈處時(shí)要繞開，避免灌注的血管被結(jié)扎。最后再將壓脈帶綁于斷端面下方5 cm處的平面。

3.3 靜脈解剖

靜脈解剖方法有2種，一種是去除較粗靜脈的上層局部真皮層皮膚，其余真皮層保留。這樣制作的標(biāo)本平整度更高，簡(jiǎn)潔美觀，但靜脈顯示不完全。另一種是追蹤較粗靜脈，再沿其屬支繼續(xù)追蹤，最后使用解剖刀修潔剩余真皮層皮膚。淺筋膜層保留，靜脈鑲嵌在淺筋膜中，顯示效果更真實(shí)，但對(duì)解剖技術(shù)要求較高，要保證淺筋膜的平整度。足部靜脈解剖時(shí)，初學(xué)者使用顯微剪進(jìn)行靜脈解剖的效果更好。

3.4 刮除表皮

由于離體組織經(jīng)過(guò)溫水浸泡，血管沖洗后，表皮層已經(jīng)與真皮層分開，灌注液無(wú)法到達(dá)表皮層，而且厚度較大，且顏色較淺的表皮將干擾觀察靜脈灌注效果，應(yīng)用刀片刮除即可，不可進(jìn)行切除，否則可能損傷到靜脈。在趾部靜脈灌注前，刮除趾尖的表皮。趾尖顯色是趾部靜脈灌注成功的標(biāo)志。在進(jìn)行足底靜脈灌注前，清除未顯色區(qū)域的表皮，重點(diǎn)刮除區(qū)域?yàn)樽愀亢王胖宏P(guān)節(jié)足底部。