二氧化碳冷凍法聯(lián)合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴(kuò)張治療良性氣管狹窄的療效

任靜 呂莉萍

良性氣管狹窄是指氣管、主支氣管因良性病變引起的狹窄，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至窒息死亡。臨床中引起良性氣管狹窄的病因較多，包括支氣管結(jié)核、肺移植術(shù)后、氣管插管、結(jié)節(jié)病、造口術(shù)后、支氣管袖狀切除術(shù)等，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療良性氣管狹窄，主要通過手術(shù)切除狹窄段氣道治療患者。臨床中對(duì)于并發(fā)呼吸衰竭的危重癥病例，多采用外科切除方案治療患者，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，限制了手術(shù)切除方案的應(yīng)用。近年來，隨著支氣管鏡、介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于良性氣管狹窄多采用球囊擴(kuò)張、高頻電刀等療法治療患者，具有快速、簡便、安全的特點(diǎn)，能夠有效重建氣道管徑，改善患者的臨床癥狀[3-4]。但治療中使用的機(jī)械牽拉、熱消融等技術(shù)容易引起氣道出血、撕裂、醫(yī)源性損傷等不良事件，導(dǎo)致瘢痕狹窄發(fā)生，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響療效。二氧化碳冷凍法對(duì)含水量少的軟骨等組織的損傷較小，能夠減輕手術(shù)操作對(duì)氣道組織的刺激，減少瘢痕組織、肉芽增生[5-6]。為了探討更加高效的治療方案，本文就二氧化碳冷凍法聯(lián)合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴(kuò)張治療良性氣管狹窄的療效進(jìn)行了探索。

資料與方法

一、臨床資料

選取醫(yī)院2017年3月至2019年3月收治的良性氣管狹窄患者82例，回顧性分析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)支氣管鏡檢查、確診為氣道中瘢痕組織、肉芽增殖引起的良性氣管狹窄；②均行支氣管鏡下介入治療；③患者同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙，如慢性心力衰竭、腎功能衰竭等；②合并自身免疫性疾??；③凝血功能障礙；④氣管軟化型狹窄；⑤惡性腫瘤；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦氣管骨化病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等非瘢痕病變引起的氣道狹窄；⑧1個(gè)月內(nèi)有呼吸衰竭病史；⑨臨床資料缺失；⑩中途退出病例。根據(jù)不同治療方案將其分為兩組，每組41例。

二、方法

患者術(shù)前禁飲禁食6h，常規(guī)消毒鋪巾，指導(dǎo)患者取仰臥位，經(jīng)全身靜脈麻醉后采用支氣管鏡(型號(hào)BF-260；Olympus公司；日本)行介入治療，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征指標(biāo)變化，予以吸氧支持。具體方法如下：①高頻電刀治療：采用高頻電發(fā)生器(Saber2400；ConMed公司；美國)及配套電凝探頭、圈套器治療患者，經(jīng)支氣管鏡活檢孔將電刀插入支氣管，直抵病灶處，由淺及深，每次入深約5mm，持續(xù)4s，反復(fù)操作，直至狹窄解除或腫物基本低平、無凸起為止，如腫物基底微小，可借助電套圈器實(shí)施游離操作，利用異物鉗回收腫物、壞死物，如游離壞死物或腫物體積過大，無法順利通過活檢孔，可連同支氣管鏡同步取出。②球囊擴(kuò)張治療：采用氣管球囊(型號(hào)5833、5855；Boston Scientific公司；美國)及配套高壓槍泵治療患者，經(jīng)支氣管鏡活檢孔將適宜球囊插入，送抵氣道狹窄段中心處，使用槍泵選擇3～5個(gè)大氣壓(1個(gè)大氣壓為101.325kPa)，壓力由低到高逐一增加，持續(xù)擴(kuò)張1～3min，擴(kuò)大支氣管徑，以支氣管鏡恰好能通過管腔為宜，如患者能夠耐受治療，可重復(fù)治療3～5次。③二氧化碳冷凍法治療：使用冷凍機(jī)(型號(hào)；北京庫蘭K320型 )及配套軟式可彎曲冷凍探頭治療患者，冷源為液態(tài)二氧化碳(CO2)，探頭直徑分別為2.4mm和1.9mm，探針末端長度為10mm，冷凍探頭溫度最低為-89℃。治療時(shí)經(jīng)支氣管鏡活檢孔將冷凍探頭插入氣道，使探頭金屬末端處于病灶表層，或深入病灶中，與支氣管鏡遠(yuǎn)端相距約0.5～1cm，利用探頭側(cè)壁或頂端對(duì)病灶展開冷凍操作，待探頭頂端形成冰球后，持續(xù)冷凍1～2min，各點(diǎn)反復(fù)凍融、凍切2～3次，對(duì)于較大病灶可設(shè)置數(shù)個(gè)冷凍點(diǎn)，直至可見病灶被徹底冷凍去除為止。治療前在氣管鏡下充分清除氣道壞死物、痰液，其中對(duì)照組僅采用支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴(kuò)張治療，先使用高頻電刀解除狹窄，再使用球囊擴(kuò)張狹窄局部。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合二氧化碳冷凍法治療，在擴(kuò)張氣道狹窄處后，使用冷凍法去除病灶。治療后根據(jù)患者病情調(diào)整治療頻率，由初始的1次/周調(diào)整為1次/2周、1次/月，直至病情穩(wěn)定為止。

三、觀察指標(biāo)

1 一般資料

比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、病因。

2 治療效果

治療后3個(gè)月根據(jù)患者氣道狹窄再通效果評(píng)價(jià)療效：①緩解：患者臨床癥狀消失，管徑恢復(fù)到原有直徑的2/3或2/3以上；②部分緩解：患者臨床癥狀得到改善，管徑恢復(fù)到原有直徑的1/3～2/3；③無效：患者臨床癥狀無改變，管徑或腔內(nèi)病灶未發(fā)生變化，或改變<1/3，總有效率=(①+②)/41×100%[7]。

3 臨床癥狀

評(píng)價(jià)治療前和治療后3個(gè)月患者的呼吸困難、氣促癥狀，參照改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC)[8]評(píng)價(jià)患者的呼吸困難癥狀：0級(jí)：患者僅在劇烈活動(dòng)時(shí)會(huì)伴有呼吸困難癥狀(記0分)；1級(jí)：患者在平地快步行走，或爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促(記1分)；2級(jí)：在平地行走時(shí)速度與同齡人相比較慢，或因氣促需要停下休息(記2分)；3級(jí)：在平地行走100m，或行走數(shù)分鐘后續(xù)停下喘氣(記3分)；4級(jí)：因伴有明顯呼吸困難癥狀而無法離開房間，或換衣服時(shí)出現(xiàn)氣促(記4分)，得分越高提示患者呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)患者的氣促癥狀：0級(jí)：正常(記0分)；1級(jí)：快步氣促(記1分)；2級(jí)：平常速度步行氣促(記2分)；3級(jí)：平常速度步行因氣促而停止(記3分)；4級(jí)：輕微活動(dòng)即氣促(記4分)，評(píng)分越高表明氣促癥狀越嚴(yán)重。

4 肺功能

采用日本MINATO公司提供的 AS-407型肺功能測試儀檢測患者治療前和治療后3個(gè)月患者的肺功能指標(biāo)水平，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒鐘用力呼吸容積比用力肺活量(FEV1/FVC)。

5 并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括出血、支氣管痙攣、咽喉疼痛、低熱。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

兩組的一般資料比較無明顯差異，具有可比性(見表1)。

表1 一般資料對(duì)比

二、治療效果

觀察組療效高于對(duì)照組(見表2)。

表2 治療效果對(duì)比[n(%)]

三、臨床癥狀

治療前，兩組的呼吸困難、氣促癥狀評(píng)分比較無明顯差異，治療后，觀察組呼吸困難、氣促癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，治療后兩組的氣促、呼吸困難癥狀評(píng)分低于本組治療前(見表3)。

表3 臨床癥狀評(píng)分對(duì)比

四、肺功能

治療后，觀察組的FVC、FEV1、FEV1/FVC改善效果高于對(duì)照組(見表4)。

表4 肺功能指對(duì)比

五、并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(見表5)。

表5 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

討 論

良性氣管狹窄病因復(fù)雜，患者常伴有肉芽腫形成、瘢痕攣縮情況，部分患者合并氣道塌陷、氣管軟化問題。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方案手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，創(chuàng)傷較大，對(duì)醫(yī)師的操作技術(shù)具有較高水平的要求，且患者術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘢痕狹窄等不良事件，影響治療效果[10-11]。近年來，支氣管鏡下介入療法已成為治療良性氣管狹窄的可行方案[12-13]。冷凍法、球囊擴(kuò)張和電刀等熱消融手段均為治療患者的常用方案，但瘢痕治療仍是良性氣道狹窄治療的關(guān)鍵問題[14]。目前高頻電刀主要用于治療瘢痕、腫瘤引起的氣道狹窄，設(shè)備簡單，治療迅速，但可能會(huì)引發(fā)出血、氣道內(nèi)燃燒、氣道穿孔等風(fēng)險(xiǎn)事件，且術(shù)后瘢痕狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。因此有必要探討更加高效的治療方法。

本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的氣促、呼吸困難癥狀評(píng)分均明顯降低，其中觀察組上述癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，療效高于對(duì)照組，說明兩組采用的治療方案均可有效緩解患者的不適癥，但觀察組改善效果更佳，療效更加卓越。分析后可知，球囊擴(kuò)張操作簡單，主要通過擴(kuò)張氣道狹窄處促使氣道再通，但對(duì)氣道狹窄長度較長、重度氣道狹窄、病程較長的患者，療效有限，治療后容易出現(xiàn)病情反復(fù)問題。高頻電刀主要借助雙極探頭和電流釋放的瞬間高熱，直接作用于狹窄處，清除腫物，解除狹窄，但對(duì)氣道組織的損傷較大，術(shù)后容易再發(fā)瘢痕狹窄，影響遠(yuǎn)期療效。而冷凍法治療，能夠利用冷凍探頭前端產(chǎn)生的低溫效應(yīng)，殺傷病灶組織細(xì)胞，減少了熱消融治療對(duì)氣道組織產(chǎn)生的損傷，促進(jìn)了黏膜組織再生，但在實(shí)際應(yīng)用中凍融起效緩慢，手術(shù)操作時(shí)間較長，無法快速解除氣道狹窄，在重度氣道狹窄病例中的應(yīng)用效果有限。觀察組通過聯(lián)合上述三種介入療法，能夠根據(jù)患者病情，在早期使用高頻電刀解除狹窄，后續(xù)使用球囊擴(kuò)張、冷凍法，治療患者，提高了治療的針對(duì)性和有效性，從而收獲了更加理想的治療效果。

高頻電刀、球囊擴(kuò)張作為支氣管鏡下介入治療氣道狹窄的有效方法，具有微創(chuàng)、操作便捷、安全的特點(diǎn)，能夠快速解除患者呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，但對(duì)充血水腫、支氣管結(jié)核仍處于潰瘍壞死狀態(tài)等炎性氣管狹窄病例的療效較差，容易引發(fā)出血問題，且預(yù)后存在較高的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，影響機(jī)體通氣效果[15]。本文中治療后兩組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均得到明顯提升，其中觀察組上述肺功能指標(biāo)水平高于對(duì)照組，表明兩組采用的治療方案均可明顯改善患者的肺功能，但觀察組肺功能改善效果更加理想。研究后發(fā)現(xiàn)，高頻電刀會(huì)通過將電能轉(zhuǎn)換成熱能，在熱效應(yīng)的作用下電凝清除肉芽及干酪樣壞死組織，促使氣道恢復(fù)通暢。但在實(shí)際應(yīng)用中氣管狹窄常伴發(fā)炎性反應(yīng)，部分病變具有不均勻性、混合型、多段性特點(diǎn)，限制了高頻電刀、球囊擴(kuò)張手段的使用。且氣道在遭受大面積電灼后，容易出現(xiàn)黏膜及黏膜下纖維化，破壞支撐軟骨，而在球囊擴(kuò)張刺激下，會(huì)加劇黏膜肉芽組織增生，增加氣道狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響氣道通氣效果。而聯(lián)合二氧化碳冷凍法治療患者對(duì)氣道組織產(chǎn)生的損傷較小，減少了黏膜肉芽組織增生，為氣道通氣功能良好恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，改善了患者的肺功能。

本次研究結(jié)果顯示，組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比未見顯著性差異，表明觀察組采用的治療方案并未顯著增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性可靠。分析后發(fā)現(xiàn)，冷凍法主要利用產(chǎn)生的高壓CO2氣體，在病灶局部形成-80℃的低溫區(qū)域，促使病灶組織內(nèi)的水分子迅速潔凈、溶解，阻礙局部血流，誘導(dǎo)病灶組織細(xì)胞壞死、凋亡，加快增生瘢痕、肉芽組織壞死脫落，并未對(duì)氣道黏膜組織產(chǎn)生明顯刺激。本文中觀察組患者治療后未見氣胸、大咯血、縱隔氣腫、支氣管穿孔、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者均可耐受治療，無需特殊處理，術(shù)后患者即可自行恢復(fù)。

結(jié)合本次實(shí)踐內(nèi)容和結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在良性氣管狹窄的治療中應(yīng)用二氧化碳冷凍法聯(lián)合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴(kuò)張方案具有下述優(yōu)勢：①能夠結(jié)合患者實(shí)際病情，在不同治療階段選擇相適應(yīng)的方法治療患者，提高治療的有效性；②減輕高頻電刀、球囊擴(kuò)張治療對(duì)黏膜組織產(chǎn)生的刺激，減少肉芽組織增生，防控氣道再狹窄發(fā)生；③能夠明顯促進(jìn)氣道通氣功能恢復(fù)，有效改善肺功能；④操作簡單，使用便捷，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，安全性良好。臨床中為了保障手術(shù)效果，還應(yīng)注意下述事項(xiàng)：三種介入療法聯(lián)合治療，鏡下操作的時(shí)間較長，會(huì)對(duì)患者的耐受性產(chǎn)生一定程度的影響，因此對(duì)于術(shù)中易大出血、以糜爛潰瘍?yōu)橹鞯牟±?，建議給予患者分次治療，首先使用高頻電刀去除壞死組織，維持氣道通暢性，待潰瘍局部減輕后，再使用球囊擴(kuò)張、冷凍法治療患者。此外，本次研究也存在選取標(biāo)本數(shù)較少、未就治療次數(shù)對(duì)療效的影響進(jìn)行分析、未研究聯(lián)合治療和單項(xiàng)治療的差異等不足，在后續(xù)的研究中有必要加大樣本選取量，就上述問題展開更加深入的分析，提高研究的全面性。

綜上所述，給予良性氣管狹窄患者二氧化碳冷凍法聯(lián)合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴(kuò)張治療能夠明顯改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，提升療效，安全性較好，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。