PDCA循環(huán)管理模式結(jié)合針對性護(hù)理干預(yù)在完全胸腔鏡下心臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果評價

肉孜姑麗·艾克木，邢 娟，蓋 寧，徐學(xué)增,阿布都乃比·麥麥提艾力

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，烏魯木齊 830054；2中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，西安 710032）

微創(chuàng)手術(shù)一直是外科工作者追求的目標(biāo)[1-3]，完全胸腔鏡心臟手術(shù)在心臟大血管外科領(lǐng)域的開展應(yīng)用大力推進(jìn)了心臟外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較，其手術(shù)損傷更小、出血更少、并發(fā)癥概率更低、切口美感更強(qiáng)，已經(jīng)在患者當(dāng)中收獲了不錯的效果[4]。完全胸腔鏡心臟手術(shù)（Total thoraco?scopic heart surgery）患者的圍手術(shù)期護(hù)理（Periopera?tive care）在其治療和康復(fù)階段發(fā)揮著重要作用。PD?CA 循環(huán)概念是由美國管理學(xué)家W·Edward Deming 提出的，它的主要優(yōu)勢是將質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化,并在不斷的反復(fù)實(shí)踐過程中得到提升和完善，其內(nèi)容囊括P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4個階段，簡單概括為設(shè)計、實(shí)施、查驗(yàn)和處理四個階段[5-7]。本研究將PDCA 循環(huán)管理模式與針對性護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，運(yùn)用于接受完全胸腔鏡下心臟手術(shù)治療患者的圍術(shù)期護(hù)理治療當(dāng)中，評估其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇300 例患者為本次研究對象，年齡15～66 歲，包括203 例女性和97 例男性，均在本院經(jīng)過完全胸腔鏡心臟手術(shù)治療。 心臟功能分級（NYHA）II～I(xiàn)II。全部患者都已根據(jù)心電圖和超聲心動圖診斷，沒有介入封堵手術(shù)的指征及完全胸腔鏡心臟手術(shù)禁忌證[8-9]。以上患者均主動接受胸腔鏡心臟手術(shù)風(fēng)險，同意在完全胸腔鏡下完成心臟手術(shù)。根據(jù)手術(shù)順序?qū)?00 例患者分成3 個連續(xù)組，即A 組（手術(shù)時間2015 年3 月-2016 年12 月），B 組（手術(shù)時間2017 年1 月-2018 年10 月）和C 組（手術(shù)時間2018年11 月-2020 年7 月），每組100 例，各5 個序列，每個序列20例患者。

1.2 研究方法對所有手術(shù)患者，除了包括綜合評定病情、術(shù)前教育宣講、肺功能鍛煉、術(shù)后的呼吸、循環(huán)以及雙腎功能的監(jiān)測、股動靜脈插管及胸腔閉式引流管護(hù)理外，將PDCA 循環(huán)管理模式結(jié)合針對性護(hù)理干預(yù)措施加入其中[9]。A組患者均按照統(tǒng)一制定的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，B 組患者則是在A 組患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，修改或添加相應(yīng)護(hù)理措施，選取B組內(nèi)部分患者采用針對性護(hù)理干預(yù)，凸顯個體性差異；C 組患者則全部采用個體化較強(qiáng)的針對性護(hù)理干預(yù)，充分體現(xiàn)整個圍手術(shù)期護(hù)理的個體化差異。具體操作方案如下：(1)P（Plan 設(shè)計）：由本科室護(hù)士長牽頭成立專門的PDCA 護(hù)理組，組內(nèi)成員包括普通病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、主治醫(yī)師、ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）責(zé)任護(hù)士，對患者的個人相關(guān)病史、診療經(jīng)過、本院各項(xiàng)檢查結(jié)果等資料進(jìn)行收集并分析討論，由專人整理成書面材料存檔，根據(jù)護(hù)理人員自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及查閱大量國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報道資料，分析目前國內(nèi)外完全胸腔鏡心臟手術(shù)的護(hù)理現(xiàn)狀及前沿進(jìn)展，結(jié)合自身實(shí)際情況，確定完全胸腔鏡心臟手術(shù)患者各個階段護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)影響因素[10]。(2)D(Do實(shí)施)：a. 術(shù)前護(hù)理：通過影音資料、宣傳手冊等媒介向患者及家屬講解完全胸腔鏡心臟手術(shù)的操作過程及相對于傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)患者及家屬在圍手術(shù)期的相關(guān)注意事項(xiàng)，對于吸煙患者，及時向本人及其家屬闡明戒煙的必要性并監(jiān)督其戒煙，患者將接受呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前克服不良情緒的心理訓(xùn)練，必要時請心理咨詢師對其進(jìn)行心理訓(xùn)練，以及常規(guī)準(zhǔn)備，如導(dǎo)尿和備皮。b.術(shù)中護(hù)理：手術(shù)室護(hù)理人員（包括巡回護(hù)士、器械護(hù)士）檢查一切設(shè)備是否運(yùn)行正常，密切注意手術(shù)患者的情緒及基本生命指標(biāo)的波動，及時采取對應(yīng)措施；幫助患者采取合適體位，一般為右胸抬高至與水平位成30度，確保導(dǎo)尿管引流及靜脈通路通暢，對患者進(jìn)行三方核查，核準(zhǔn)患者身份信息。c. 術(shù)后護(hù)理：護(hù)理人員（主要為ICU 責(zé)任護(hù)士）密切關(guān)注患者的手術(shù)切口、生命體征的變化、有無引流、引出液體的量和顏色，以迅速解決患者的不適癥狀及異常體征[11]。(3)C(Check 查驗(yàn))：科室內(nèi)部要定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量自查，護(hù)士長要聯(lián)合本科室及相關(guān)科室責(zé)任護(hù)士代表對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查，對反饋的自查及抽查結(jié)果進(jìn)行討論分析，邀請手術(shù)醫(yī)師參與并給予指導(dǎo)意見，對當(dāng)前護(hù)理工作進(jìn)行改進(jìn)并制訂下一階段護(hù)理工作安排。以上所有內(nèi)容均整理成冊并存檔。(4)A(Action 處理):將提高完全胸腔鏡心臟手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的新舉措落到實(shí)處，完善圍術(shù)期護(hù)理整體流程，制定規(guī)范的相關(guān)護(hù)理工作日?？己藰?biāo)準(zhǔn)，定期對護(hù)士進(jìn)行技能及理論的檢驗(yàn)，多途徑、多方面的獲得有關(guān)護(hù)理工作的反饋意見，及時分析并改進(jìn)[12]。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[術(shù)前、術(shù)后炎性因子(降鈣素原，白介素-6，C反應(yīng)蛋白)]；手術(shù)指標(biāo)[主動脈阻閉時長，手術(shù)時長，體外循環(huán)時長，輸血量，失血量，上、下腔靜脈阻斷后的中心靜脈壓（平均值）]；ICU 指標(biāo)[ICU 停留時長，術(shù)后24 h 引流量，呼吸機(jī)支持時長][13]。（2）護(hù)理質(zhì)量滿意度：使用本科室護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表，包括護(hù)士基本禮儀、工作態(tài)度、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理技能操作等[14]，滿分共計100 分，評分最低為0分，最高不超過100 分，分值越高表示護(hù)理質(zhì)量滿意度越好，≥80分計入滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)及ICU 相關(guān)指標(biāo)3組患者體外循環(huán)時長、主動脈阻閉時長、手術(shù)時長、呼吸機(jī)支持時長、術(shù)后降鈣素原指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者在失血量、輸血量、中心靜脈壓（平均值）、ICU 停留時長、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后白介素-6和術(shù)后C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但B組患者的指標(biāo)均值低于A 組患者，C組患者的指標(biāo)均值低于B組患者，可見隨著護(hù)理模式的完善，指標(biāo)均值有明顯的降低。見表1、圖1。

圖1 3組患者數(shù)據(jù)曲線分析

表1 3組患者手術(shù)及ICU相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組患者手術(shù)及ICU相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)體外循環(huán)時長/min主動脈阻閉時長/min手術(shù)時長/min失血量/mL輸血量/mL中心靜脈壓值/mmHg術(shù)后呼吸機(jī)支持時長/h術(shù)后ICU停留時長/h術(shù)后24 h引流量/mL術(shù)后降鈣素原/（ng/mL）術(shù)后白介素-6 /（pg/mL）術(shù)后C反應(yīng)蛋白/（mg/L）A組104.56±38.22 50.63±21.55 223.29±54.98 368.18±582.25 768.83±196.03 5.78±2.15 25.20±11.05 35.37±54.77 134.72±207.93 0.87±1.29 129.6±105.94 81.78±66.03 B組98.12±32.09 44.31±25.08 201.04±64.75 322.5±162.27 683.3±356.03 5.30±1.89 20.50±10.19 31.32±12.81 131.49±184.55 0.69±1.25 122.59±107.42 74.00±75.92 C組91.53±40.09 41.57±25.26 197.42±51.49 281±166.78 674.78±326.31 5.12±2.61 19.65±13.01 29.84±21.06 125.95±181.16 0.44±0.61 107.02±89.37 59.23±72.59 F值3.108 3.744 5.966 1.451 2.988 2.323 6.785 0.683 0.054 3.854 1.303 2.556 P值0.046 0.025 0.003 0.236 0.052 0.100 0.001 0.506 0.948 0.022 0.273 0.079

2.2 3 組患者護(hù)理質(zhì)量滿意度情況A 組患者護(hù)理滿意度評分為（75.28±12.45）分，滿意率為56%（56/100);B組患者護(hù)理滿意度評分為（85.83±8.98）分，滿意率為81%（81/100);C組患者護(hù)理滿意度評分為（92.54±12.24）分，滿意率為93%（93/100),3組患者護(hù)理滿意度評分及總滿意率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=75.923,χ2=39.839，P均<0.05），B組優(yōu)于A組，C組優(yōu)于B組。

3 討論

研究表明完全胸腔鏡心臟手術(shù)安全可靠，手術(shù)效果與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)效果無明顯差別，憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在全國多地心臟中心推廣[15]。除需要心臟外科醫(yī)師對手術(shù)術(shù)式的熟練掌握以外，圍術(shù)期護(hù)理對手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)起著積極的作用。PDCA 循環(huán)管理模式憑借設(shè)計、實(shí)施、查驗(yàn)、處理4個階段實(shí)施完全胸腔鏡心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，一切從患者的核心利益出發(fā)，分析護(hù)理現(xiàn)狀和影響護(hù)理質(zhì)量的因素，制定行之有效的護(hù)理計劃；實(shí)施計劃時，確保每個關(guān)鍵步驟都可順利執(zhí)行；在檢查階段，及時收集來自各方的效果反饋；對收集到的反饋結(jié)果進(jìn)行分析研究并制定修改方案，進(jìn)行下一輪循環(huán)[16]。

針對性護(hù)理干預(yù)措施，主要是為了減少甚至消除各種因素對患者造成的不良后果，滿足各種類型患者對胸腔鏡心臟手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的要求，提高患者圍術(shù)期安全性，降低醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的風(fēng)險，改善醫(yī)患關(guān)系。同時筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，隨著護(hù)理模式的改進(jìn)，患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任程度大大提升，對醫(yī)囑的遵從性、執(zhí)行性以及治療的配合程度上都有提高，溝通交流更加順暢。本研究結(jié)果顯示，在全胸腔鏡心臟手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，采用PDCA 循環(huán)管理模式，并及時的結(jié)合針對性護(hù)理干預(yù)措施，隨著護(hù)理模式的完善，3 組患者體外循環(huán)時長、主動脈阻閉時長、手術(shù)時長、呼吸機(jī)支持時長、術(shù)后降鈣素原指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，指標(biāo)均值有所降低。對于患者而言，為了促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，我們提高了安全性，消除和減少了危險因素的可能性，減少了術(shù)后不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率；對于相關(guān)的護(hù)理人員及科室而言，則是提升了護(hù)士的護(hù)理操作水平，確保手術(shù)的順利進(jìn)行[17]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理模式結(jié)合針對性護(hù)理干預(yù)在完全胸腔鏡患者圍術(shù)期護(hù)理中，主動脈阻閉時長、體外循環(huán)時長、手術(shù)時長、術(shù)中出血量等都得到了改善，護(hù)理質(zhì)量滿意度提高，術(shù)后康復(fù)得到促進(jìn)，治療效果得到增強(qiáng)，值得推廣和應(yīng)用。