單側(cè)雙通道鏡下置入超大型號(hào)籠架椎間融合

吳 鵬，張國(guó)民，王建儒，王旭光，蔡春雨

（1.駐馬店正骨醫(yī)院，河南駐馬店 463000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州 510080）

由于脊柱外科腰椎后路開放手術(shù)存在著肌肉廣泛剝離、腰椎不穩(wěn)、術(shù)后腰背痛等不足之處［1］，脊柱外科手術(shù)趨向微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化發(fā)展，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）下進(jìn)行腰椎退變性疾病的減壓、融合已被越來越多的臨床醫(yī)生使用［2］；單側(cè)雙通道內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、視野靈活、減壓范圍廣等優(yōu)勢(shì)；但是由于手術(shù)通道的限制，目前也存在椎間隙處理范圍偏小、椎間融合器籠架型號(hào)偏小、支撐力不足、易退出等缺點(diǎn)［3］。因此，筆者嘗試進(jìn)行了單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下側(cè)入路置入超大型號(hào)籠架，以觀察其可行性及潛在風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)告如下：

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前檢查，如腰椎正側(cè)位過伸過屈位X線片，CT，MRI等，明確責(zé)任節(jié)段，排除手術(shù)禁忌。手術(shù)適應(yīng)證：（1）病變責(zé)任節(jié)段位于L4/5或L5S1；（2）入院診斷為巨大腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等；（3）術(shù)前測(cè)量行走神經(jīng)根與出口神經(jīng)根之間的距離>16 mm（圖1 a）；（4）一般情況良好，可以耐受全麻手術(shù)。手術(shù)禁忌證：（1）病變責(zé)任節(jié)段位于L4/5以上；（2）單純腰椎間盤突出無需內(nèi)固定融合手術(shù)者；（3）術(shù)前測(cè)量行走神經(jīng)根與出口神經(jīng)根之間的距離<16 mm；（4）一般情況差，不能耐受全麻手術(shù)患者。

1.2 麻醉與體位

患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，腹部懸空，采用經(jīng)口插管全身麻醉。

1.3 手術(shù)操作

C形臂X線透視下標(biāo)記病變節(jié)段同側(cè)上下椎弓根位置，同常規(guī)UBE下TLIF操作一樣。在上下椎弓根水平做2個(gè)2 cm入口，一個(gè)工作通道入口，一個(gè)用于內(nèi)鏡通道觀察入口（圖1b），兩口可根據(jù)術(shù)中需要自行調(diào)換。工作通道建立后采用射頻探頭清理附著的軟組織以顯露同側(cè)上下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除同側(cè)椎板、下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突。因需要置入超大型號(hào)籠架，此時(shí)需盡量將骨性結(jié)構(gòu)清除以騰出足夠空間，棘突根部也需要去除，可以增加空間以利于對(duì)側(cè)減壓。切除同側(cè)黃韌帶，首先減壓同側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng)根；如果患者存在對(duì)側(cè)癥狀，必要時(shí)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除對(duì)側(cè)黃韌帶。牽開神經(jīng)根進(jìn)行髓核切除及椎間隙終板處理，要求清除軟骨終板，內(nèi)鏡直視下可見到骨性終板微微滲血（圖1c）。椎間隙處理范圍較常規(guī)UBE技術(shù)要大，必要時(shí)可放置刮匙在椎間隙內(nèi)，在透視下確定處理范圍是否足夠。術(shù)中需要再次測(cè)量硬脊膜外側(cè)緣與神經(jīng)根之間的距離，以確認(rèn)有足夠空間置入籠架（圖1 d）。為了安全地置入超大型號(hào)籠架，需要一個(gè)更傾斜的置入角度，所以在遠(yuǎn)外側(cè)做一個(gè)額外的皮膚切口，根據(jù)測(cè)量值選擇在6～4 cm。用2個(gè)神經(jīng)拉鉤分別牽開出口及行走神經(jīng)根，從小到大使用不同試模來確定籠架大小；使用植骨漏斗在椎間隙中植入咬除的椎板、關(guān)節(jié)突碎粒，不夠者可結(jié)合使用同種異體骨，籠架中塞入骨粒。在全內(nèi)鏡監(jiān)視及C形臂X線透視下置入安全尺寸的籠架，尤其要確保出行根已安全牽開。首先將籠架傾斜置入，大部分進(jìn)入椎間隙后需使用工具將其擊打以達(dá)到使籠架橫置的目的，透視確認(rèn)深度及角度合適（圖1e,1f）?；\架置入后，同側(cè)切口可用于透視下經(jīng)皮椎弓根釘?shù)闹萌?，?duì)側(cè)需2個(gè)小切口置入經(jīng)皮椎弓根釘，可根據(jù)情況確定是否放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2 d拔除引流管后即可下地活動(dòng)，同時(shí)給予口服甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2 典型病例

患者，男性，49歲，因“腰痛伴雙下肢放射痛2年，加重1個(gè)月”入院，腰椎MRI示L4/5椎間盤巨大突出伴椎管狹窄。入院診斷為：L4/5椎間盤突出并腰椎管狹窄。經(jīng)科室臨床治療小組討論，最終確定行UBE下減壓固定融合術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

手術(shù)順利完成，置入籠架的高度12 mm，寬度16 mm，長(zhǎng)度40 mm，夾角為6°，手術(shù)時(shí)間為135 min，術(shù)后安返病房。術(shù)后引流量為20 ml，第2 d拔引流管下床。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)、血管并發(fā)癥。

隨訪6個(gè)月，下肢VAS評(píng)分從術(shù)前7分改善至2分，JOA評(píng)分從術(shù)前12分改善為22分，術(shù)后患者癥狀緩解滿意，術(shù)后復(fù)查X線片及MRI示內(nèi)固定在位，椎管、神經(jīng)根減壓滿意（圖1g，1h）。

圖1 患者，男，49歲，L4/5巨大椎間盤突出并椎管狹窄，行UBE下減壓固定融合術(shù)治療 1a:術(shù)前MRI橫切面顯示L4/5髓核巨大突出并椎管狹窄，左側(cè)神經(jīng)根間距>16 mm，而右側(cè)神經(jīng)根間距<16 mm 1b:選擇左側(cè)入路，置入工作通道與觀察通道 1c:鏡下切除椎間盤，顯露終板下骨質(zhì) 1d:術(shù)中測(cè)量神經(jīng)根間距 1e,1f:術(shù)中置入超大型號(hào)籠架正側(cè)位透視所見 1g:術(shù)后1周腰椎側(cè)位X線片顯示籠架與椎弓釘位置良好 1h:術(shù)后1周腰椎MRI顯示籠架位置良好

3 討 論

UBE技術(shù)首先由De Antoni等［4］使用及報(bào)道，2013年，Soliman等［5，6］報(bào)道髓核摘除及椎管減壓的良好效果將該技術(shù)再次引起關(guān)注，Heo等［7］率先將其應(yīng)用用于腰椎椎體間融合手術(shù)，擴(kuò)大了該技術(shù)的適應(yīng)證。與開放手術(shù)相比，UBE技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。與單通道椎間孔鏡技術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)在于單側(cè)入路可以做到雙側(cè)減壓；雙通道中的工作通道不需要插入內(nèi)鏡，因此各種脊柱常用工具及關(guān)節(jié)鏡工具如磨鉆與射頻等均可以無縫連接，直接使用［8］。另外，雙通道操作模式更接近于傳統(tǒng)的后路手術(shù)，使脊柱外科醫(yī)生更容易適應(yīng)，使學(xué)習(xí)曲線不再陡峭［9］。UBE技術(shù)早期適用于椎間盤突出、椎管狹窄患者的單純減壓，例如髓核摘除、黃韌帶切除、神經(jīng)根減壓等［10］。隨著UBE技術(shù)的愈加熟練，人們開始探索UBE下椎間融合的可行性。Kim等［11］報(bào)告使用單邊雙通道內(nèi)鏡為14例患者行單節(jié)段腰椎椎間融合術(shù)，術(shù)后效果良好。Park等［12］對(duì)比了UBE下TLIF和傳統(tǒng)PLIF，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年隨訪時(shí)兩組臨床療效相似，但UBE組具有出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。因此，UBE下椎間融合技術(shù)已逐漸成為臨床上的常用技術(shù)之一。

UBE下椎間融合技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)踐較短，目前仍具有一定的缺陷：學(xué)習(xí)曲線較陡峭，需要積累大量的UBE下椎管減壓手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方可嘗試椎間融合；內(nèi)鏡下視野局限，有導(dǎo)致硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷的可能［13，14］；由于相當(dāng)一部分患者伴隨骨質(zhì)疏松癥，椎間籠架容易發(fā)生下沉及移位等，因此椎間盤植骨量的多少和籠架的型號(hào)、支撐能力是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一。由于視野限制，常規(guī)使用的UBE鏡下融合籠架型號(hào)較小，一般為10 mm×14 mm×26 mm。除支撐力不足之外，還容易發(fā)生后退壓迫神經(jīng)根。因此，超大型號(hào)籠架的置入，可提供更多的植骨空間、更好的支撐能力，是值得探索的研究方向。Heo等［15］改良了UBE下椎間融合技術(shù)，在2021年發(fā)表了UBE下OLIF籠架的置入，此文的發(fā)表給筆者提供了良好的鋪墊及思路。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)國(guó)人解剖特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)了UBE下椎間盤融合的超大型號(hào)籠架，探索了鏡下超大籠架置入的可行性?？偨Y(jié)了此項(xiàng)技術(shù)順利實(shí)施的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1） L4/5節(jié)段以上的病變由于空間不夠，不適合超大型號(hào)籠架的置入；（2）L4/5及以下節(jié)段病變也需要術(shù)前測(cè)量出口根與行走根之間的距離，一般建議二者距離為16 mm以上；（3）同側(cè)上、下關(guān)節(jié)突及椎板、棘突根部的充分切除，椎間隙的徹底清理，為籠架置入提供足夠空間；（4）籠架置入角度較大，需要額外采取切口；（5）由于籠架長(zhǎng)度較大，因此垂直打入易導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)根的擠壓，一般建議通過工具敲打使籠架橫置；（6）籠架置入過程需神經(jīng)根拉鉤牽開神經(jīng)根，內(nèi)鏡下全程監(jiān)控，輔以C型臂透視，使籠架位于適當(dāng)?shù)纳疃群臀恢谩?/p>

本技術(shù)也具有一定的局限性：適應(yīng)證相對(duì)狹窄，僅適應(yīng)于下腰椎、體型大的患者；學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要對(duì)UBE非常熟悉，操作不當(dāng)易損傷神經(jīng)根。目前病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短。

綜上所述，UBE下超大型號(hào)籠架置入具有植骨量大、支撐力強(qiáng)，不易下沉及后退移位等優(yōu)點(diǎn)，如能熟練掌握，可提高患者的融合率，避免二次手術(shù)，具有良好的前景，但仍需大宗病例、長(zhǎng)時(shí)間臨床隨訪的驗(yàn)證。