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    不穩(wěn)性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折再次骨折1例報告

    2021-10-28 08:44:08仇子葉馬昱堃楊永棟
    中國矯形外科雜志 2021年19期
    關(guān)鍵詞:骨量臥床骨密度

    仇子葉,俞 興,馬昱堃,楊永棟,趙 赫

    (北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科,北京 100700)

    椎體強化術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 的常用方法,能快速緩解骨折疼痛,維持椎體高度,盡早恢復患者下地活動,有效降低臥床的各種并發(fā)癥,但無神經(jīng)受壓癥狀的OVCF合并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)的治療方式仍未形成共識,本文報道1例L4/5OVCF合并L4/5節(jié)段不穩(wěn)病例采用臥床保守治療后癥狀不緩解,全身骨量快速丟失,輕微活動后L1發(fā)生OVCF,行L1椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)及下腰椎可灌注骨水泥螺釘內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù),術(shù)后短期恢復下地活動,隨訪效果良好。現(xiàn)報告如下:

    1 病例報道

    1.1 一般資料

    患者,女,71歲,因“腰痛伴活動受限8個月余,加重1周”入院。患者自訴8個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛,伴腰部活動受限,就診于當?shù)蒯t(yī)院。腰椎正側(cè)位X線片示:L4椎體輕度滑脫;腰椎MRI示:L4/5椎體壓縮性骨折(圖1a)。全身骨顯像(ECT)檢查示:骨質(zhì)疏松表現(xiàn);L4/5椎體代謝增高,考慮為新鮮壓縮性骨折。腰部骨密度(BMD)t值為:-2.80 SD。予保守治療,絕對臥床靜養(yǎng)3個月余,腰部疼痛稍減輕,逐漸扶助下地,體位改變時腰痛仍明顯,平素多以臥床為主。1周前,彎腰后腰痛加重,強迫臥位,臥床1周癥狀無緩解。入院??撇轶w:腰骶部及胸腰部棘突上壓痛、叩擊痛(+);雙下肢皮膚痛觸覺對稱;雙下肢肌張力正常,雙下肢肌力M5-,雙側(cè)膝腱反射正常,雙側(cè)跟腱反射減弱,雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣(-)。輔助檢查:腰椎正側(cè)位、雙斜位、屈伸位X線片檢查及腰椎CT+3D檢查示:L1、L3、L4/5椎體楔形變,L4/5節(jié)段不穩(wěn)。胸椎和腰椎MRI示:L1、L3、L4/5椎體楔形變,L1椎體內(nèi)不均勻高信號影,L4/5椎體ModicI型改變,L4/5節(jié)段不穩(wěn)(圖1b)。骨密度(BMD)t值為:-3.30 SD。免疫球蛋白檢測示:本周蛋白陰性。術(shù)前診斷:(1)LI椎體新發(fā)壓縮性骨折;(2)腰椎不穩(wěn)(L4/5);(3)重度骨質(zhì)疏松癥。

    1.2 手術(shù)方法

    治療方案:先在局麻下行L1椎體成形術(shù),觀察腰背部疼痛緩解情況,若下腰部仍存在不穩(wěn)性疼痛,則全麻下行L3~5椎體骨水泥灌注螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、髂骨取骨、后外側(cè)植骨融合術(shù)。經(jīng)椎弓根螺釘注入骨水泥既可強化L3~5椎體,又能增加螺釘在椎體中的把持力,防止螺釘松動,保證后外側(cè)的植骨順利融合。

    手術(shù)過程:患者俯臥位懸空腹部,C形臂X線機透視見L1椎體高度恢復接近正常,常規(guī)消毒鋪巾,局麻下行雙側(cè)椎弓根穿刺入路將管道置入椎體前1/3~1/4處,將處于拉絲末期的骨水泥緩慢低壓推注進入L1椎體,間斷透視觀察骨水泥彌散及分布情況,過程順利。L1椎體PVP后,協(xié)助患者進行翻身及腰部活動,患者自覺L1椎體局部疼痛明顯緩解,但下腰部依然存在疼痛,翻身及屈伸活動受限。全麻成功后恢復腹部懸空俯臥位、常規(guī)消毒鋪巾,后正中入路顯露L3~5椎體棘突、椎板,確定L3~5椎體雙側(cè)椎弓根螺釘進針點、依次開路、絲攻、置入可灌注骨水泥螺釘,透視位置滿意后,從釘尾連接的骨水泥填充管緩慢推注拉絲末期骨水泥、觀察其在椎體內(nèi)分布、確認無椎管滲漏。磨鉆對L3~5椎板及橫突基底部去皮質(zhì)處理,同時去除雙側(cè)L3/4和L4/5小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨,均勻植入自體髂骨骨條及顆粒(同一皮膚切口經(jīng)皮下向外分離至髂后上棘,取3 cm×3 cm×2 cm自體骨塊,修成骨條及骨粒),安裝固定棒及橫連接,充分沖洗切口、止血,留置引流管,逐層縫合切口。術(shù)后1 d翻身自覺腰部疼痛明顯減輕、術(shù)后2 d予唑來膦酸注射液靜脈輸注并規(guī)律口服鈣劑及補腎強骨中藥抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3 d佩戴腰部支具逐漸下地活動,腰背部屈伸活動無明顯疼痛不適,指導患者五點支撐加強腰背肌功能鍛煉。復查腰椎正側(cè)位X線片示:L1椎體高度較前恢復,L1、L3~5椎體內(nèi)骨水泥分布滿意,L3~5椎體螺釘位置良好。囑患者定期門診復查,規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療,逐漸增加下床活動時間。患者于術(shù)后3周生活自理,術(shù)后1年腰部疼痛及功能顯著改善,術(shù)后1年,VAS評分、ODI功能障礙指數(shù)由術(shù)前的9分、46分,顯著改善至1分、6分。骨密度(BMD)t值為:-3.10 SD,復查腰椎正側(cè)位X線片(圖1c、1d)及腰椎MRI示:L1、L3、L4/5椎體高度及腰椎曲度維持良好。

    圖1 本例患者,女,71歲,OVCF伴腰椎不穩(wěn),行L1椎體成形術(shù)及下腰椎可灌注骨水泥螺釘內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)1a:初次椎體骨折腰椎MRI示L4/5椎體壓縮性骨折(新發(fā)),L4/5節(jié)段不穩(wěn) 1b:再次骨折后腰椎MRI示L1椎體壓縮性骨折(新發(fā)),L3~5椎體楔形變,L4/5節(jié)段不穩(wěn) 1c,1d:術(shù)后1年腰椎正側(cè)位X線示L1、L3、L4/5椎體高度及腰椎曲度維持良好

    2 討論

    本例患者短時間內(nèi)無明顯外傷出現(xiàn)多個椎體骨折,腰背部疼痛劇烈伴全身骨量嚴重流失,在考慮骨質(zhì)疏松椎體骨折同時,需鑒別多發(fā)性骨髓瘤[1]、代謝性疾病等全身性疾病,以防誤診誤治。各種骨代謝性相關(guān)檢查、血尿本周蛋白檢測,除外上述疾病、明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,臥床后全身骨量快速流失,至全身骨骼廣泛嚴重骨質(zhì)疏松。目前大部分學者認為OVCF應(yīng)積極治療,椎體強化術(shù)能快速緩解疼痛,盡早恢復下床活動,打破骨量丟失的惡性循環(huán),給規(guī)律藥物抗骨質(zhì)疏松治療創(chuàng)造條件。

    骨質(zhì)疏松骨折合并不穩(wěn)處理:(1)不穩(wěn)性骨折壓迫神經(jīng):骨質(zhì)疏松椎體不穩(wěn)性骨折伴有神經(jīng)損傷癥狀者多采用手術(shù)減壓復位內(nèi)固定術(shù)[2]。在固定節(jié)段長度的選擇上,目前仍未有統(tǒng)一標準,較多學者認為長節(jié)段固定能有效的穩(wěn)定、矯正脊柱畸形[3];(2)無神經(jīng)癥狀機械性不穩(wěn):OVCF合并無神經(jīng)癥狀的機械性不穩(wěn),應(yīng)行脊柱融合,不需椎管減壓,筆者認為采用后外側(cè)融合較后路椎間融合更合理,前者可避免骨質(zhì)疏松患者高發(fā)的椎間融合器下沉、椎間不融合假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定術(shù)可選擇皮質(zhì)骨釘?shù)缆葆攦?nèi)固定技術(shù)[4]、骨水泥預填充釘?shù)兰翱晒嘧⒐撬嘧倒葆數(shù)仍黾勇葆敯殉至Φ姆椒ǎ?]。本例患者無神經(jīng)癥狀,L4、L5椎體陳舊性壓縮骨折,存在不穩(wěn)、椎體楔形變、終板炎。為緩解機械性不穩(wěn)所致疼痛,防止再次骨折、降低骨水泥滲漏發(fā)生率,選擇可灌注骨水泥螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)作為治療方案。固定L3~5椎體,增加一個節(jié)段固定可分散螺釘?shù)陌纬隽Γ苊饴葆斔蓜拥炔l(fā)癥。同時,維持理想的腰椎前凸,增加穩(wěn)定性,確保植骨融合。

    目前,大部分患者對OVCF的重視程度欠佳,因疼痛、功能障礙等因素延長臥床時間。骨代謝研究表明,臥床2 d即可造成骨量丟失[6];臥床1周,骨量丟失率是同齡人的50倍[7];臥床10 d后,將會導致下肢肌力和15%的氧合能力下降[8];臥床4個月平均每個月骨量流失1.73%~2.75%[9]。短期臥床(30 d以內(nèi))骨量丟失,主要與骨吸收增加有關(guān),而延長臥床時間(120 d)則骨吸收加速、同時骨形成亦明顯降低[10]。本例患者,對比前后兩次骨折骨密度t值及影像學發(fā)現(xiàn),骨量較前明顯減少??紤]該患者骨量進一步丟失的主要原因與初次骨折臥床3個月余未積極藥物抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

    本例患者短期內(nèi)再次出現(xiàn)椎體新發(fā)骨折,考慮與骨密度進一步下降及骨質(zhì)疏松性椎體骨折史有關(guān)。多數(shù)情況下,骨密度的測定可以預測骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率,髖部總骨密度值提高2%或6%,椎體骨折風險可分別降低28%或66%[11]。骨密度每降低一個單位SD,發(fā)生1次、2次或2次以上椎體骨折的風險分別增加1.27倍、1.83倍和1.78倍[12]。既往研究發(fā)現(xiàn),女性骨質(zhì)疏松性骨折史可增加再次骨折的風險[13],存在脊柱骨折史的女性再次發(fā)生椎體骨折的可能性將升高 7.30 倍[14]。

    應(yīng)采取積極措施治療OVCF,緩解疼痛,以利早期下地活動。規(guī)律藥物抗骨質(zhì)疏松治療是OVCF治療的基礎(chǔ),在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)輔以運動療法。運動療法包括有氧運動、阻力運動等多種運動形式,對老年人而言,步行運動具有高依從性。研究表明,運動可改善絕經(jīng)后女性的骨密度[15]。不同的運動形式,對骨密度的影響存在差異,步行在內(nèi)的大部分運動對絕經(jīng)后女性起到了維持骨量或減緩骨量流失的作用[16]。盡快恢復患者功能活動,是預防骨量大量丟失的必要條件。

    綜上所述,無外傷史或僅有輕微外傷史導致椎體骨折,伴疼痛及骨量嚴重丟失的患者,首先需進行鑒別診斷,以免失治誤治。明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時,應(yīng)積極選取治療方案,輔以藥物抗骨質(zhì)疏松治療,減緩患者疼痛,盡早恢復下地等活動。以避免因長期臥床造成骨量嚴重丟失,增加再次發(fā)生椎體骨折的風險。若OVCF伴無神經(jīng)癥狀的椎體不穩(wěn),可灌注骨水泥螺釘固定結(jié)合后外側(cè)植骨融合術(shù)可盡早恢復下床活動,防止骨量進一步丟失,改善癥狀,穩(wěn)定腰椎。

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