Ilizarov牽張成形技術(shù)矯正中重度虎口攣縮△

浦紹全，朱躍良，呂 乾，趙永輝，趙澤雨，夏 燊，齊 欣，徐永清*

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院骨科，云南昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院骨科，昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南昆明 650032）

虎口是維持手部功能的解剖基礎(chǔ)，是人類區(qū)別于動(dòng)物的重要特征之一；由于拇指的功能占全手功能的50%以上，重度虎口攣縮所造成的手部嚴(yán)重功能障礙，相當(dāng)于整個(gè)拇指的缺失，而正?；蚪咏４笮〉幕⒖谑潜ＷC拇指發(fā)揮功能的必要條件。傳統(tǒng)治療虎口攣縮的主要有Z字成形術(shù)、瘢痕松解術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)，取得了一定的效果，但諸如電擊傷、燒燙傷、碾壓傷等常合并虎口周圍廣泛瘢痕或游離皮瓣無(wú)受區(qū)血管等，無(wú)法做局部皮瓣。近年來(lái)，本科開(kāi)展了慢性創(chuàng)面閉合裝置在瘢痕性行創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［1］，發(fā)現(xiàn)皮膚等軟組織在緩慢牽拉過(guò)程中會(huì)快速生長(zhǎng)，達(dá)到閉合創(chuàng)面的效果，鑒于此，2016年2月—2019年12月作者采用可調(diào)式簡(jiǎn)易外固定撐開(kāi)裝置結(jié)合Ilizarov牽張成形術(shù)治療了7例中重度虎口攣縮患者，為探討這種手術(shù)的可行性及特點(diǎn)，對(duì)上述患者進(jìn)行回顧性分析。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前常規(guī)完善雙手X線、胸片、心電圖及血常規(guī)、肝腎功能，凝血常規(guī)、傳染病篩查，確定無(wú)特殊手術(shù)禁忌證后作手術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后針道護(hù)理計(jì)劃及外固定調(diào)整方法。

1.2 麻醉與體位

手術(shù)根據(jù)患者具體情況，可選擇全身麻醉或患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 手術(shù)操作

患者取仰臥位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。組裝簡(jiǎn)易虎口撐開(kāi)裝置（圖1a，1b）。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視下標(biāo)記第1、第2掌骨頭及基底部位置。拇示指用適當(dāng)力量將穿針部位皮膚軟肌腱及組織推開(kāi)、手分別于第1、第2掌骨頭及基底部斜45°各穿入1枚2.5 mm帶螺紋克氏針，保證每枚針均穿透雙側(cè)皮質(zhì)骨以防松動(dòng)或滑脫，且鉆孔時(shí)候注意避開(kāi)伸肌腱。攣縮特重且伴有拇指攣縮患者，可于第1、第2指骨，第2掌骨加1枚半針固定，增加強(qiáng)度（圖1c，1d）。將預(yù)先組裝好的的可調(diào)式簡(jiǎn)易撐開(kāi)裝置安放于手掌背側(cè)，用釘夾將螺紋針固定于裝置上，外固定支架距皮膚10～15mm。

圖1 Ilizarov牽張成形技術(shù)矯正中重度虎口攣縮 1a:可調(diào)式簡(jiǎn)易外固定撐開(kāi)裝置及相關(guān)組件與器械 1b:完全組裝好的可調(diào)式簡(jiǎn)易外固定撐開(kāi)裝置 1c:模擬手術(shù)操作，分別在第1、2掌骨頭和基底部避開(kāi)肌腱打入1枚螺紋克氏針，若虎口僵硬較明顯，要求撐開(kāi)力量較大時(shí)可在其他掌骨及第一指骨上加螺紋克氏針固定 1d:將預(yù)先組裝好的虎口撐開(kāi)裝置與螺紋克氏針連接，完成組裝，術(shù)后通過(guò)緩慢調(diào)節(jié)撐開(kāi)虎口?；颊?，男，32歲，左拇指毀損傷后，虎口重度攣縮 1e:虎口撐開(kāi)前外觀 1f:虎口撐開(kāi)前X線片所見(jiàn) 1g:虎口撐開(kāi)過(guò)程中外觀 1h:虎口撐開(kāi)過(guò)程中X線片所見(jiàn)

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、消腫、止痛等治療。固定期間注意固定針道周圍清潔衛(wèi)生，滲出血漬及時(shí)用生理鹽水擦拭干凈，針道處酒精紗布稍加壓包扎以防針道感染。術(shù)后第2 d開(kāi)始緩慢調(diào)節(jié)螺紋桿，以延長(zhǎng)兩連接片之間距離，逐漸增加拇指外展、外旋角度，通常每天分3～4次撐開(kāi)，每次1 mm。因不同部位皮膚松緊程度不同，牽拉速度也不同，嚴(yán)密觀察患者肢體血運(yùn)情況，若患者疼痛劇烈，可減慢牽拉速度及頻率，甚至停止1～2 d再繼續(xù)撐開(kāi)。待撐開(kāi)基本接近90°，患者滿意后停止，維持撐開(kāi)狀態(tài)3周。隨后取出外固定，夜間應(yīng)用虎口開(kāi)大支具維持至6周防止虎口攣縮。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組7例，其中男4例，女3例；年齡22～50歲，平均（34.43±9.54）歲。致傷原因：切割傷縫合術(shù)后攣縮3例、交通事故傷2例，燒燙傷后遺癥2例。外傷及交通傷傷后行清創(chuàng)縫合、燙傷自行愈合，傷后至本次入院時(shí)間為6～24個(gè)月，平均（12.43±5.70）個(gè)月。入院檢查：患者示指于掌指關(guān)節(jié)處外展、拇指內(nèi)收畸形?；⒖趶堥_(kāi)角度10°～25°，平均 （19.14±4.58）°；虎口寬度 15～24 mm，平均（19.86±2.95）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者術(shù)后每周復(fù)查，觀察針道護(hù)理情況及虎口撐開(kāi)程度，力線改變者及時(shí)調(diào)整。本組7例患者經(jīng)過(guò)可調(diào)式簡(jiǎn)易外固定撐開(kāi)裝置結(jié)合Ilizarov牽張成形術(shù)牽拉治療14～24 d，平均（18.00±3.51）d，均得到良好的撐開(kāi)，其中1例患者在撐開(kāi)過(guò)程中出現(xiàn)傷口紅腫，給予全身應(yīng)用抗生素、局部酒精紗布包扎后好轉(zhuǎn)，其余患者均無(wú)皮膚牽拉并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均獲得8～20個(gè)月隨訪，平均（14.71±4.20）個(gè)月，7例患者虎口均無(wú)明顯攣縮，恢復(fù)部分對(duì)掌功能，外觀改善有效率為100%，且通過(guò)緩慢撐開(kāi)，患者疼痛不明顯，依從性好。

3 討論

虎口攣縮是臨床上比較常見(jiàn)的手部后遺癥，對(duì)局部皮膚條件良好的輕度虎口攣縮，行“Z”字成形術(shù)解決，但對(duì)于中重度虎口攣縮處理相對(duì)困難，目前國(guó)內(nèi)外治療方法［2-5］，歸納起來(lái)有以下幾種：拇收肌切斷松解術(shù)、植皮（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）、皮瓣移植（筋膜組織皮瓣、帶血管蒂皮瓣及游離皮瓣）、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、克氏針固定術(shù)、克氏針弓形撐開(kāi)術(shù)以及以上手術(shù)的復(fù)合手術(shù)，治療有了很大進(jìn)步，但也有其不足地方，如：植皮手術(shù)只能用于軟組織生長(zhǎng)良好且無(wú)肌腱、骨質(zhì)外露的部位，皮瓣移植手術(shù)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高，對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷大，容易形成新的瘢痕，皮瓣壞死率相對(duì)較高［6-7］，且術(shù)后皮膚的美觀受到嚴(yán)重的影響，缺乏神經(jīng)支配，術(shù)后局部感覺(jué)差。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)需要多次手術(shù)，治療周期長(zhǎng)；電擊傷、燒燙傷患者，局部瘢痕組織較重，無(wú)法行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。傳統(tǒng)的外固定基于其他手術(shù)后維持固定，不可調(diào)，關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)大。基于這些問(wèn)題，作者試圖尋找一種手術(shù)簡(jiǎn)單方便，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)良好的手術(shù)方式。

Topaz等［8］認(rèn)為運(yùn)用皮膚牽張法可以基本替代植皮術(shù)或皮瓣移植術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加速組織愈合。Ilizarov張力-應(yīng)力法則認(rèn)為骨、肌肉、皮膚、軟組織等在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽引過(guò)程中可沿受力方向快速生長(zhǎng)［9-10］。張子陽(yáng)等［11］也證明瘢痕組織在緩慢牽拉過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞分裂再生。本方法根據(jù)組織的生物學(xué)特征（固有彈性、機(jī)械伸展性、生物伸展性），通過(guò)簡(jiǎn)易可調(diào)式外固定撐開(kāi)裝置結(jié)合Ilizarov牽張成形術(shù)法則緩慢撐開(kāi)虎口。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)切口、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，療效可靠，并發(fā)癥少，且通過(guò)緩慢閉合創(chuàng)面，患者疼痛不明顯，依從性好，是治療虎口攣縮的有效方法，易于在各級(jí)醫(yī)院推廣使用。但該技術(shù)不像皮瓣手術(shù)立竿見(jiàn)影，需要術(shù)后緩慢調(diào)節(jié)，需要患者做好心理準(zhǔn)備，且佩戴外固定裝置可能出現(xiàn)針道感染，意外觸碰異物會(huì)導(dǎo)致疼痛；理論上有皮膚切割風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為由于本裝置術(shù)后緩慢牽張，皮膚軟組織有適應(yīng)現(xiàn)象，特別適用于用傳統(tǒng)簡(jiǎn)單方法無(wú)法處理的合并瘢痕性創(chuàng)面及復(fù)雜性創(chuàng)面的虎口攣縮修復(fù)。