萬彥林,王炳祺,孫玉福*,姜文學(xué),郭林欣
(1.天津市第一中心醫(yī)院骨科,天津 300192;2.深圳市第三人民醫(yī)院,廣東深圳 518112)
掌長肌腱斷裂在臨床中并不少見,多因各種外傷所致,斷裂的肌腱若不進(jìn)行修復(fù),則兩斷端因其肌張力及自身彈性會發(fā)生回縮,未修復(fù)的肌腱斷端由于成纖維細(xì)胞、膠原樣組織增殖形成硬結(jié)[1],會對周圍組織造成壓迫。本科收治1例掌長肌腱陳舊性斷裂斷端硬結(jié)形成對神經(jīng)造成壓迫的病例,現(xiàn)報道如下。
患者,女,52歲,主因“腕切割傷2個月左手中指麻木伴放射性疼痛1個月余”入院。既往:2個月前左腕部刀割傷史,未進(jìn)行系統(tǒng)治療,患者無任何不適,后左腕部漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)隆起,同時出現(xiàn)左手掌部麻木不適伴中指放射性痛,門診以“左側(cè)掌長肌腱陳舊性斷裂伴正中神經(jīng)卡壓”收入院。入院查體:左手大魚際掌根部皮膚干燥,左腕橫紋近端約6.0 cm處見一長約1.0 cm陳舊性橫形瘢痕,瘢痕以遠(yuǎn)可見卵圓形隆起、質(zhì)硬(圖1a),有壓痛伴魚際部與中指放射痛,局部Tinel's征陽性,左手拇指-小指淺感覺正常,魚際掌根部淺感覺減退,左手拇對掌功能良好。MRI示:左橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)掌長肌腱局部信號不均勻,連續(xù)性欠佳,局部可見結(jié)節(jié)狀等T1、等T2信號影,大小約8.2 cm×5.7 cm×1.3 cm,考慮左腕橈骨遠(yuǎn)端水平掌長肌腱斷裂合并局部結(jié)節(jié)樣纖維瘢痕形成(圖1a,1b)。肌電圖示:大魚際處腕掌順向感覺神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度減慢,遠(yuǎn)端潛伏期延長,余正中神經(jīng)分支的感覺神經(jīng)電位檢查均正常,左魚際復(fù)合肌肉和左手的正中神經(jīng)支配的肌肉運動神經(jīng)傳導(dǎo)均正常,肌電圖檢查除外腕管綜合征。行高頻超聲檢查見正中神經(jīng)主干形態(tài)未見異常,正中神經(jīng)掌皮支直徑變細(xì)。擇期行手術(shù)治療,術(shù)中見掌長肌腱陳舊斷裂,肌腱斷端膨大增生,探查見正中神經(jīng)及其分支延續(xù)性存在,其掌皮支受膨大掌長肌腱斷端壓迫(圖1c),掌皮支周圍未見明顯軟組織瘢痕形成,切除掌長肌腱斷端增生部分(圖1d,1e),并送病理,術(shù)后病理結(jié)果回報為:致密結(jié)締組織,膠原纖維增生伴透明變性(圖1f)。術(shù)后半年隨訪,患者左手感覺恢復(fù)正常,未見運動功能異常,未見明顯肌肉萎縮,根據(jù)Sakellaride周圍神經(jīng)功能評分[2],為S4,評分為優(yōu)。術(shù)后肌電圖結(jié)果顯示左手麻木區(qū)域正中神經(jīng)腕掌順向感覺神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度恢復(fù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,患者知情同意。
圖1 本例患者,女,52歲 1a:MRI矢狀位中可見等T1、等T2結(jié)節(jié)信號影(紅色箭頭)1b:MRI示PCBMN在結(jié)節(jié)尺側(cè)深部走形(短箭頭為PCBMN) 1c:術(shù)中切開皮膚、皮下組織后可見掌長肌腱斷端硬結(jié)形成(粗箭頭),將硬結(jié)向尺側(cè)牽開后,可見正中神經(jīng)掌皮支位于硬結(jié)下方(細(xì)箭頭) 1d:切除掌長肌腱硬結(jié)后,神經(jīng)壓迫解除 1e:切除后的肌腱硬結(jié) 1f:病理結(jié)果可見膠原纖維增生伴透明變性
掌長肌腱起于屈肌總起點,位置表淺,越過腕橫韌帶的淺面,移行于掌腱膜,其主要功能是協(xié)助其他屈腕肌屈腕、緊張掌腱膜。國內(nèi)報道,掌長肌腱約有15%存在單側(cè)或雙側(cè)缺失[1],由于掌長肌腱的缺損很少會引起患者主觀的運動障礙,所以掌長肌腱斷裂后,不進(jìn)行吻合修復(fù)對患肢功能無較大影響,并且肌腱吻合后容易引起粘連,這種粘連形成的瘢痕往往會對周圍組織產(chǎn)生影響,甚至影響手的功能,但是未吻合的肌腱斷端容易增生形成硬結(jié),造成壓迫[2]。尹維田[3]研究發(fā)現(xiàn),雖然肌腱的粘連是肌腱修復(fù)后愈合的自然過程,但是肌腱周圍存在腱周組織,可以有效避免肌腱粘連的發(fā)生。所以保留腱周組織的掌長肌腱可最大限度地減輕肌腱的粘連,恢復(fù)手部的功能。
正中神經(jīng)掌皮支(palmar cutaneous branch of me?dian nerve,PCBMN)由于與掌長肌腱關(guān)系密切,所以掌長肌腱損傷容易造成PCBMN的損傷。PCBMN大部分發(fā)自正中神經(jīng)橈側(cè),在前臂遠(yuǎn)端正中神經(jīng)進(jìn)入腕管前約5 cm處從正中神經(jīng)發(fā)出,于橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)伴隨正中神經(jīng)主干走行一段距離[4],然后分開,在腕部屈肌支持帶表面穿過,并發(fā)出分支支配腕部、大魚際的感覺[5]。PCBMN雖然僅是一細(xì)小分支,但存在較多變異,Cheung等[6]指出約有11.7%PCBMN從正中神經(jīng)的尺側(cè)發(fā)出。Roche[7]發(fā)現(xiàn)了1例正中神經(jīng)掌皮支缺失的病例。PCBMN位置淺表,主干較長,自正中神經(jīng)發(fā)出后貼近掌長肌腱走行,并在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下降[8],報道發(fā)現(xiàn)存在PCBMN通過掌長肌腱時未從正中神經(jīng)主干發(fā)出分支及PCBMN混入掌長肌腱纖維的情況[9,10],所以涉及到掌長肌腱的損傷時,極易使PCBMN受到損傷,PCBMN損傷不僅可以引起感覺遲鈍或喪失,甚至?xí)纬赏葱陨窠?jīng)瘤,導(dǎo)致感覺性運動失調(diào)或不能運動[11]。另外,由于其內(nèi)含有支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維,所以PCBMN損傷又可以影響手掌部,尤其是魚際區(qū)汗腺功能,此例患者即出現(xiàn)左手大魚際掌根部皮膚干燥癥狀。Kamath[12]總結(jié)PCBMN損傷的原因,除了外傷因素,神經(jīng)節(jié)受壓、屈肌腱淺筋膜受壓均會導(dǎo)致PCBMN受到影響。腕掌側(cè)的慢性損傷,導(dǎo)致結(jié)締組織增生纖維化是該神經(jīng)受壓產(chǎn)生臨床癥狀的解剖學(xué)基礎(chǔ)。PCBMN受到卡壓,會出現(xiàn)腕部麻木、疼痛等不適,但手掌麻痛的癥狀很少引起臨床醫(yī)師的注意。所以提高對PCBMN的關(guān)注及認(rèn)識,才能有效避免相關(guān)問題的出現(xiàn)。
由于掌長肌腱能在屈腕的同時緊張手掌部,對握拳、屈腕有輔助作用,并且,掌長肌腱可用于后期肌腱移植,對功能重建有重要作用,所以掌長肌腱斷裂時,在探查PCBMN是否斷裂的基礎(chǔ)上,建議連同腱周組織一起修復(fù),既能維持手部功能,同時還能避免肌腱斷端瘢痕形成,對周圍組織,尤其PCBMN產(chǎn)生壓迫而出現(xiàn)不良反應(yīng)。