兩種術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的比較

李 剛，宋曉飛，馮延冰，李 雷，高 毅，劉 瑜

（南陽市中心醫(yī)院骨科，河南南陽 473000）

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是老年人常見的脆性骨折，雖可采用保守治療，但因長時間臥床，容易產(chǎn)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。故此，越來越多的患者選擇手術(shù)療法［1］。手術(shù)治療不僅能快速緩解疼痛和功能障礙，還利于早期鍛煉，避免或減少并發(fā)癥發(fā)生［2，3］。膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（ex?panded pedicle screw fixation,EPSF）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療OVCF常見術(shù)式［4，5］，前者連接調(diào)節(jié)棒，使受傷椎體高度盡可能恢復(fù)，具有穩(wěn)定性，后者向受傷椎體內(nèi)置入充氣球囊，將高分子骨水泥注入受傷的椎體，恢復(fù)椎體原有的高度。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者該如何選擇兩種術(shù)式，尚無明確觀點(diǎn)，本文就該問題進(jìn)行比較和分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年12月—2018年12月，對本院骨傷科收治的OVCF患者，按術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，EPSF組51例，PKP組51例。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、受傷部位和骨折數(shù)目等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，且所有患者或家屬均了解手術(shù)風(fēng)險及受益，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

EPSF組：全麻，取俯臥位，行后正中切口。顯露傷椎和上、下鄰椎，于傷椎的上、下鄰椎分別置入2對膨脹式椎弓根螺釘，安裝雙側(cè)棒，適當(dāng)撐開矯正畸形，縫合切口。

PKP組：全麻，取俯臥位。透視引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入傷椎椎體，建立工作通道，置入高壓球囊，分期注入造影劑2 ml，動態(tài)觀察球囊壓力，受傷椎體復(fù)位。維持體位，回抽造影劑，回縮并取出球囊。將調(diào)和的骨水泥注入傷椎擴(kuò)張后的腔隙，待凝固，抽離導(dǎo)管包扎。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogus scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像檢查，測量椎體前緣和后緣高度比及局部后突Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無明顯神經(jīng)、血管損傷及其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。PKP組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度均顯著優(yōu)于EPSF組。

所有患者均獲隨訪12～32個月，平均（15.52±3.41）個月。隨訪期間，疼痛逐步減緩，功能逐步改善。兩組患者隨訪資料見表1。PKP組下地行走及完全負(fù)重活動時間顯著早于EPSF組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS和ODI評分顯著減少。術(shù)前兩組VAS和ODI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后不同時間點(diǎn)，PKP組的VAS和ODI評分均顯著優(yōu)于EPSF組（P<0.05）。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_92_1299_381_1607_447.pngimages/BZ_92_1299_513_1607_580.pngimages/BZ_92_1607_381_1886_447.pngimages/BZ_92_1607_513_1886_580.pngimages/BZ_92_1886_381_2145_447.pngimages/BZ_92_1886_513_2145_580.pngimages/BZ_92_2145_381_2273_447.pngimages/BZ_92_2145_513_2273_580.png下地行走時間（d）18.34±2.071.89±.025<0.001images/BZ_92_1299_646_1607_712.pngimages/BZ_92_1607_646_1886_712.pngimages/BZ_92_1886_646_2145_712.pngimages/BZ_92_2145_646_2273_712.pngimages/BZ_92_1299_778_1607_845.pngimages/BZ_92_1607_778_1886_845.png4.61±1.81 0.59±0.06images/BZ_92_2145_778_2273_845.png0.028 0.043images/BZ_92_1886_778_2145_845.pngimages/BZ_92_1299_911_1607_977.pngimages/BZ_92_1886_911_2145_977.pngimages/BZ_92_1607_911_1886_977.png3.80±1.80 0.55±0.09images/BZ_92_2145_911_2273_977.pngimages/BZ_92_1299_1044_1607_1110.pngimages/BZ_92_1607_1044_1886_1110.pngimages/BZ_92_1886_1044_2145_1110.pngimages/BZ_92_2145_1044_2273_1110.pngimages/BZ_92_1299_1176_1607_1243.pngimages/BZ_92_1607_1176_1886_1243.pngimages/BZ_92_1886_1176_2145_1243.pngimages/BZ_92_2145_1176_2273_1243.pngVAS（分）術(shù)后1周末次隨訪ODI（%）術(shù)后1周末次隨訪53.81±10.41 23.50±5.36 41.31±9.80 20.65±5.75<0.001 0.043images/BZ_92_1299_1309_1607_1375.pngimages/BZ_92_1607_1309_1886_1375.pngimages/BZ_92_1886_1309_2145_1375.pngimages/BZ_92_2145_1309_2273_1375.png

2.2 影像評估

兩組患者影像資測量結(jié)果見表2。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者的傷椎前、后緣高度比值及后凸Cobb角均顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間上述影像指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但末次隨訪時，PKP組的上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于EPSF組（P<0.05）。

表2 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_92_1299_1639_1639_1706.pngimages/BZ_92_1639_1639_1900_1706.pngimages/BZ_92_1900_1639_2150_1706.pngimages/BZ_92_2150_1639_2273_1706.png傷椎前緣高度比（%）images/BZ_92_1299_1507_1639_1573.pngimages/BZ_92_1639_1507_1900_1573.pngimages/BZ_92_1900_1507_2150_1573.pngimages/BZ_92_2150_1507_2273_1573.png<0.001images/BZ_92_1299_1772_1639_1838.png0.72±0.15images/BZ_92_1900_1772_2150_1838.pngimages/BZ_92_1639_1772_1900_1838.png0.87±0.17images/BZ_92_2150_1772_2273_1838.pngimages/BZ_92_1299_1905_1639_1971.pngimages/BZ_92_1900_1905_2150_1971.pngimages/BZ_92_1639_1905_1900_1971.pngimages/BZ_92_2150_1905_2273_1971.png<0.001images/BZ_92_1299_2037_1639_2104.pngimages/BZ_92_1639_2037_1900_2104.pngimages/BZ_92_1900_2037_2150_2104.png0.98±0.14 0.93±0.12images/BZ_92_2150_2037_2273_2104.pngimages/BZ_92_1299_2170_1639_2236.pngimages/BZ_92_1900_2170_2150_2236.pngimages/BZ_92_1639_2170_1900_2236.pngimages/BZ_92_2150_2170_2273_2236.png<0.001images/BZ_92_1299_2303_1639_2369.png末次隨訪傷椎后緣高度比（%）末次隨訪后凸Cobb角（°）末次隨訪images/BZ_92_1639_2303_1900_2369.png6.48±1.39images/BZ_92_1900_2303_2150_2369.png4.84±1.15images/BZ_92_2150_2303_2273_2369.png

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的病理在于骨代謝失常，大量骨鈣丟失降低了骨密度與骨強(qiáng)度，支撐人體大部分重量的椎體骨組織極容易受傷，表現(xiàn)為脊柱后凸畸形及腰背疼痛。前屈、坐位站起、用力咳嗽等都可引起骨質(zhì)疏松患者發(fā)生椎體壓縮骨折。椎體壓縮骨折可造成消化及呼吸系統(tǒng)障礙，降低自理能力，嚴(yán)重者可致殘或死亡［6］。目前除保守治療外，椎弓根釘固定與PKP等椎體增強(qiáng)術(shù)已有較多報告。EPSF治療與選擇椎弓根螺釘有關(guān)，螺釘?shù)闹睆脚c強(qiáng)度較大，把持力較好［7-9］；而PKP治療時，嚴(yán)格地控制骨水泥的使用，可降低了骨水泥滲漏有關(guān)的風(fēng)險［10，11］。

本研究表明，與EPSF相比，PKP手術(shù)尤其適用于骨質(zhì)疏松性的受傷椎體治療，恢復(fù)效果顯著，可能原因有以下兩點(diǎn)：（1）PKP為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，Meta分析也顯示［12］，PKP借助導(dǎo)管向事先置于椎體內(nèi)的球囊充氣，擴(kuò)張的球囊通過機(jī)械力復(fù)位塌陷壓縮的椎體，還可通過導(dǎo)管將骨水泥灌注入低壓的傷椎椎體內(nèi)，人為地制作一個相對獨(dú)立的密閉的傷椎椎體空間，受傷的椎體周圍的松質(zhì)骨被球囊擠壓，進(jìn)一步增強(qiáng)和穩(wěn)定恢復(fù)的椎體高度，加大傷椎的承重，穩(wěn)定脊柱，間接達(dá)到止痛目的；（2）PKP術(shù)中的高壓球囊還有助于降低椎體再次骨折的風(fēng)險。但同時也必須明確，與EPSF相比，PKP的手術(shù)費(fèi)用較高，為確保球囊的定位準(zhǔn)確可控，術(shù)中需重復(fù)透視，增加了手術(shù)操作難度，延長了手術(shù)時間。因此術(shù)式選擇除了考察患者的病情，術(shù)前需向患者說明EPSF與PKP的異同，必要時，還需納入患者的自身意愿進(jìn)行評估。

綜上，EPSF和PKP均可用于治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，恢復(fù)受傷椎體高度及強(qiáng)度。但與EPSF比，PKP在改善療效和神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢，建議優(yōu)先選擇PKP術(shù)治療。