開(kāi)放與關(guān)節(jié)鏡治療凸輪型股骨髖臼撞擊癥比較

王 婕，苗 茜，劉 俊

（青島市市立醫(yī)院，山東青島 266000）

股骨髖臼撞擊癥（femoroacetabular impingement,FAI）是臨床骨科常見(jiàn)疾病，又稱為髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，該病由Ganz等［1］于2003年首次提出。FAI主要指股骨或髖臼存在先天性發(fā)育異常或畸形，導(dǎo)致患者在某些體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生股骨頭頸結(jié)合部位與髖臼之間發(fā)生異常撞擊，使髖關(guān)節(jié)盂唇以及關(guān)節(jié)軟骨組織嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)髖關(guān)節(jié)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，甚至造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活。FAI根據(jù)病變結(jié)構(gòu)主要分為三型：凸輪型、鉗夾型、凸輪鉗夾混合型［2］。據(jù)報(bào)道，該病被視作原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的早期病變階段［3］。對(duì)于該病的治療方法較多，包括保守治療及手術(shù)治療，但首選的仍是手術(shù)治療，而手術(shù)治療的方式也較多，包括傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)外科脫位術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)雖能在一定程度上治療該病，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)速度較慢［4］。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代。本院骨科于2018年起對(duì)于FAI進(jìn)行開(kāi)放與鏡下手術(shù)治療，現(xiàn)將兩種術(shù)式臨床效果比較如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2019年12月，共57例經(jīng)影像學(xué)資料確診為股骨頭凸輪型畸形，且股骨頭頸結(jié)合處α角異常（≥50°）的FAI患者納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)放組：全麻，取健側(cè)臥位。于股骨大轉(zhuǎn)子前1/3行15 cm縱切口，保留1.5 cm厚大轉(zhuǎn)子截骨。將大轉(zhuǎn)子骨塊連同肌肉一同向前側(cè)牽開(kāi)，完全暴露關(guān)節(jié)囊?？v行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將患肢極度屈曲旋轉(zhuǎn)，切斷圓韌帶，股骨頭隨之脫出髖臼，置入骨撬。根據(jù)術(shù)前影像，完全切除股骨頭頸交界部位異常突出部分，復(fù)位關(guān)節(jié)，活動(dòng)關(guān)節(jié)，觀察確定撞擊已完全解除。將撕裂的盂唇復(fù)位，用鉚釘縫合固定?？p合關(guān)節(jié)囊，并用螺釘固定大轉(zhuǎn)子截骨處。逐層縫合切口。

鏡下組：全麻，施加縱向牽引，透視下見(jiàn)患髖出現(xiàn)真空征。外前側(cè)入口行穿刺，透視確認(rèn)穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖1a），分別建立外前側(cè)和前側(cè)手術(shù)通道，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。將已撕裂損傷髖臼盂唇進(jìn)行切除清理，髖臼軟骨損傷給予微骨折處理。放松牽引，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，將鏡頭置于周?chē)?，可?jiàn)股骨頭頸結(jié)合部位存在局部隆起骨贅（圖1b），髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收或外旋時(shí)可見(jiàn)骨贅與髖臼發(fā)生撞擊，而后確定切除部分。使用骨性刨削器將凸起部分進(jìn)行打磨，直至恢復(fù)其原有正常狀態(tài)，再次確定髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陰性后局部止血，撤出手術(shù)器械，手術(shù)結(jié)束。

兩組患者均于手術(shù)后第1 d進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周?chē)∪庥?xùn)練；第2 d開(kāi)始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以免髖關(guān)節(jié)發(fā)生粘連。術(shù)后4周開(kāi)始部分負(fù)重行走；術(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visu?al analogue scale,VAS）、髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（range of motion,ROM）、屈曲90°內(nèi)旋ROM和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量α角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。鏡下組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及下地行走時(shí)間均顯著優(yōu)于開(kāi)放組（P<0.05）。早期并發(fā)癥方面，開(kāi)放組切口感染3例，關(guān)節(jié)腔積血1例，股骨頭脫位1例，總并發(fā)癥率為18.51%；而鏡下組僅1例關(guān)節(jié)腔積血，總并發(fā)癥率為3.33%；兩組早期并發(fā)癥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理均無(wú)不良后果。

57例患者均獲隨訪12～18個(gè)月，平均（15.43±2.14）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、屈髖ROM和屈曲 90°內(nèi)旋 ROM均較術(shù)前顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、屈髖ROM和屈曲90°內(nèi)旋ROM的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但末次隨訪時(shí)，鏡下組的VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、屈髖ROM和屈曲90°內(nèi)旋ROM均顯著優(yōu)于開(kāi)放組（P<0.05）。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_84_1296_2384_1608_2499.pngimages/BZ_84_1296_2565_1608_2631.pngimages/BZ_84_1608_2384_1783_2499.pngimages/BZ_84_1608_2565_1783_2631.pngimages/BZ_84_1783_2384_1964_2499.pngimages/BZ_84_1783_2565_1964_2631.pngimages/BZ_84_1964_2384_2162_2499.pngimages/BZ_84_1964_2565_2162_2631.pngVAS評(píng)分（分） 術(shù)前8.42±0.878.85±1.430.641images/BZ_84_2162_2384_2276_2499.pngimages/BZ_84_2162_2565_2276_2631.pngimages/BZ_84_1296_2697_1608_2764.pngimages/BZ_84_1608_2697_1783_2764.pngimages/BZ_84_1783_2697_1964_2764.pngimages/BZ_84_1964_2697_2162_2764.pngimages/BZ_84_2162_2697_2276_2764.png0.018images/BZ_84_1296_2830_1608_2896.pngimages/BZ_84_1608_2830_1783_2896.pngimages/BZ_84_1783_2830_1964_2896.pngimages/BZ_84_1964_2830_2162_2896.pngimages/BZ_84_2162_2830_2276_2896.png屈髖ROM（°）images/BZ_84_1296_2963_1608_3029.pngimages/BZ_84_1608_2963_1783_3029.pngimages/BZ_84_1783_2963_1964_3029.pngimages/BZ_84_1964_2963_2162_3029.pngimages/BZ_84_2162_2963_2276_3029.pngimages/BZ_84_1608_3095_1783_3162.pngimages/BZ_84_1296_3095_1608_3162.pngimages/BZ_84_1783_3095_1964_3162.pngimages/BZ_84_1964_3095_2162_3162.pngimages/BZ_84_2162_3095_2276_3162.png0.013 P值末次隨訪術(shù)前P值末次隨訪images/BZ_84_1608_3228_1783_3294.pngimages/BZ_84_1296_3228_1608_3294.pngimages/BZ_84_1783_3228_1964_3294.png<0.001 73.73±2.74 89.74±9.68<0.001 24.58±9.79images/BZ_84_1964_3228_2162_3294.png<0.001 83.45±1.59 91.22±8.77<0.001 31.27±8.53 0.448images/BZ_84_2162_3228_2276_3294.png

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無(wú)癥狀再次加重，無(wú)翻修手術(shù)者。

2.2 影像評(píng)估

兩組患者α角測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2，末次隨訪時(shí)兩組患者的α角均較術(shù)前顯著減少（P<0.05）。術(shù)前兩組患者間α角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，開(kāi)放組的α角顯著小于鏡下組（P<0.05）。鏡下組典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者α角度比較

圖1 患者，女，38歲，反復(fù)右髖關(guān)節(jié)疼痛1年余，診為凸輪型股骨髖臼撞擊癥，行髖關(guān)節(jié)鏡治療 1a:術(shù)前X線片示凸輪型畸形，α角=65° 1b:術(shù)前MRI顯示盂唇撕裂 1c:術(shù)中牽引下真空征，置入穿刺針 1d:鏡下見(jiàn)股骨頭頸結(jié)合部位局部隆起骨贅 1e:術(shù)中打磨切除凸起畸形 1f:術(shù)中縫合撕裂盂唇 1g:術(shù)后X線片示凸輪型畸形消失，α=45° 1h:術(shù)后1年右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲度可達(dá)115°

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［5～7］：（1）該手術(shù)方式將微創(chuàng)外科理念貫穿其中，減少人為因素對(duì)髖關(guān)節(jié)造成的進(jìn)一步損傷，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間快；（2）髖關(guān)節(jié)完整性及穩(wěn)定性方面給予最大程度保留；（3）術(shù)者在直視下完成手術(shù)操作，但對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下的操作要求則較傳統(tǒng)手術(shù)高；（4）能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)中造成周?chē)M織的嚴(yán)重?fù)p傷，且不易損傷到血管及神經(jīng)，使得手術(shù)安全性進(jìn)一步提高。

本研究主要比較傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)外科脫位術(shù)與髖關(guān)節(jié)鏡下治療兩種手術(shù)方式。兩組患者均順利完成手術(shù)，所有患者均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥；鏡下組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中失血量均明顯優(yōu)于開(kāi)放組；鏡下組早期并發(fā)癥率顯著低于開(kāi)放組，末次隨訪鏡下組的Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈曲角度、屈曲90°內(nèi)旋范圍均明顯優(yōu)于開(kāi)放組。

但是，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI手術(shù)仍存在巨大挑戰(zhàn)性，如術(shù)中是否需要修復(fù)關(guān)節(jié)囊等問(wèn)題［8，9］。此外，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分重要，并且越早進(jìn)行功能恢復(fù)性鍛煉越好，對(duì)于鍛煉的要求既要起到一定康復(fù)作用，同時(shí)還需注意不能引起過(guò)度的疼痛，需在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快、患者接受度及滿意度較好的優(yōu)點(diǎn)。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。