脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀

徐 強(qiáng)

（四川省骨科醫(yī)院下肢科，四川成都 610041）

切開復(fù)位內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折目前的主要治療方案。隨著器械、技術(shù)、理念、經(jīng)驗(yàn)的積累，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)出現(xiàn)了“微創(chuàng)化”趨勢(shì)［1～3］。通過文獻(xiàn)檢索，脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)技術(shù)可分為閉合式和切開式微創(chuàng)兩類，以此為線索，本文綜述脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀及展望如下。

1 閉合式微創(chuàng)

即狹義“微創(chuàng)”，指閉合復(fù)位骨折，經(jīng)皮內(nèi)固定的手術(shù)治療方式。

1.1 適應(yīng)證

（1）骨折移位不明顯、或能夠通過各種閉合方式復(fù)位的外側(cè)、內(nèi)側(cè)、乃至內(nèi)外雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，包括SchatzkerⅠ、Ⅳ、Ⅴ、VI型骨折部分病例；（2）SchatzkerⅢ型骨折部分病例；（3）SchatzkerⅡ型骨折部分病例。其中低能量損傷的SchatzkerⅠ～Ⅲ型病例更多見于報(bào)道［4～6］。

1.2 閉合復(fù)位

1.2.1 頂棒復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷骨折

一般在C形臂X線機(jī)監(jiān)控下即可完成。Els?e［7］報(bào)道在C形臂X線機(jī)監(jiān)控下頂棒復(fù)位塌陷骨折，解剖復(fù)位率可達(dá)到82%，并發(fā)癥率僅3.5%。Ravindra?nath［8］采用了一項(xiàng)集環(huán)鉆-頂棒于一體的新裝置，將鉆孔、開窗、復(fù)位、植骨等操作整合到一個(gè)器械完成以減少對(duì)軟組織的損傷。切開手術(shù)的骨窗一般在剝離脛骨前肌起點(diǎn)后，壓縮區(qū)遠(yuǎn)端3 cm附近的前外側(cè)骨皮質(zhì)（骨窗A）（圖1）。為避免損傷脛前組織，閉合式復(fù)位不采用骨窗A。對(duì)外后側(cè)塌陷病例，采用“經(jīng)脛前隧道”（骨窗B）從前向后置入頂棒［9］；對(duì)外側(cè)前中份局限性塌陷病例，Vendeuvre［10］直接在骨折鄰近的外側(cè)皮質(zhì)開窗（骨窗C）；劉興國等［11］對(duì)外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，選擇關(guān)節(jié)平面下3～5 cm脛骨結(jié)節(jié)外下方經(jīng)皮鉆開骨窗（骨窗D）；外側(cè)負(fù)重區(qū)廣泛塌陷時(shí)，通常采用“經(jīng)內(nèi)側(cè)干骺區(qū)隧道”（骨窗E）從內(nèi)下向外上方置入頂棒（圖1）。

圖1 脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折常用的骨窗位置示意圖 1a:側(cè)位觀 1b:正位觀

1.2.2 經(jīng)皮球囊復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷

該法適用于新鮮塌陷骨折，球囊置入的入口垂直放置在脛骨平臺(tái)外側(cè)骨皮質(zhì)，以利于對(duì)膨大時(shí)的球囊產(chǎn)生一定支撐作用，距離平臺(tái)最大塌陷骨質(zhì)直線距離約0.5 cm。因球囊膨大產(chǎn)生的支撐力無方向上的特定性，為預(yù)防球囊的橫向膨大造成骨質(zhì)的劈裂或原有劈裂骨折移位，需經(jīng)皮使用復(fù)位鉗對(duì)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行預(yù)防性鉗夾，并在關(guān)節(jié)面復(fù)位后輕度收窄平臺(tái)寬度［10，12］。

1.2.3 平臺(tái)劈裂骨折復(fù)位

復(fù)位措施包括：（1）持骨鉗，多用于糾正骨塊橫向分離，也可預(yù)防SchatzkerⅢ型等塌陷骨折復(fù)位時(shí)外側(cè)骨皮質(zhì)的破裂或分離，如同時(shí)施加扭轉(zhuǎn)力，還能糾正少量的縱向移位。Hartigan等［13］主張用骨盆復(fù)位鉗代替普通持骨鉗，以增強(qiáng)鉗夾力度，減少對(duì)骨皮質(zhì)的破壞；（2）操縱桿，撬撥經(jīng)皮置入骨塊的斯氏針、克氏針等，可糾正多個(gè)維度的骨折移位，尤其便于控制關(guān)節(jié)面的后傾角，但其復(fù)位后的骨位穩(wěn)定性差，需持骨鉗或克氏針等臨時(shí)固定以增加穩(wěn)定性；（3）骨鉤：經(jīng)皮小切口在骨皮質(zhì)上鉆孔，骨鉤勾住骨塊向近端，用以糾正骨塊的縱向移位及傾角；（4）牽引，通過外固定支架、牽引架、撐開器、助手徒手牽引等方法，初步糾正下肢力線，調(diào)整局部骨塊的大致解剖結(jié)構(gòu)。胡栢均等［14］報(bào)道運(yùn)用張氏雙反牽引架，牽張膝關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織，結(jié)合經(jīng)皮頂棒復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，點(diǎn)狀復(fù)位鉗糾正平臺(tái)橫徑后，小切口置入鋼板。該法穩(wěn)定性好，可將微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到SchatzkerⅣ～VI型部分病例；但不如徒手牽引靈活，且需股骨髁上及脛骨下段各打一枚?3.0 mm克氏針，對(duì)正常部位有一定損傷。

1.3 閉合復(fù)位監(jiān)控

1.3.1 C形臂X線機(jī)監(jiān)控

可分為靜態(tài)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控兩種形式。通過不同角度的C形臂X線機(jī)透視，可在膝關(guān)節(jié)正位上區(qū)分脛骨平臺(tái)的前緣、后緣；可在膝關(guān)節(jié)側(cè)位上區(qū)分內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控

優(yōu)點(diǎn)：（1）視野較寬：利于對(duì)切開手術(shù)來說是“盲區(qū)”的關(guān)節(jié)面復(fù)位固定。姜永辰等［15］報(bào)道鏡下順利完成脛骨平臺(tái)盲區(qū)骨折的經(jīng)皮復(fù)位、植骨等操作；（2）輻射少：Thaunat等［16］報(bào)道結(jié)合前叉韌帶定位器，實(shí)現(xiàn)塌陷骨折復(fù)位、螺釘內(nèi)固定的操作，全程無C形臂X線機(jī)透視（fluoroscopy-free）；（3）運(yùn)動(dòng)損傷處理：便于同期修復(fù)膝關(guān)節(jié)半月板韌帶損傷［1］，李力等［17］報(bào)道前交叉韌帶止點(diǎn)骨折在傳統(tǒng)膝內(nèi)外側(cè)切口下難以解剖復(fù)位，在鏡下可有效復(fù)位固定；（4）術(shù)后炎癥反應(yīng)輕：劉興國等［11］報(bào)道術(shù)后7 d關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組的應(yīng)激指標(biāo)和血清炎性因子水平均低于ORIF組；徐文銘等［18］報(bào)道術(shù)后3 d、6個(gè)月關(guān)節(jié)鏡治療組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于切開組。

缺點(diǎn)：（1）適應(yīng)證有限：大多數(shù)作者認(rèn)為單純關(guān)節(jié)鏡技術(shù)僅適用于SchatzkerⅡ、Ⅲ型的部分病例［4-6,11］；僅少數(shù)主張擴(kuò)大指征，有報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療 SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折［19,20］；翟生等［21］報(bào)道鏡下治療SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折；（2）術(shù)野有限：鏡下不能準(zhǔn)確評(píng)估膝關(guān)節(jié)的力線及平臺(tái)的寬度，需C形臂X線機(jī)透視協(xié)助；難以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔外的損傷；（3）鏡下變形：由于關(guān)節(jié)鏡一個(gè)視野下顯示的實(shí)際面積較小，“折紙效應(yīng)”會(huì)將存在成角的關(guān)節(jié)面誤顯示為關(guān)節(jié)折面平整；（4）腫脹：膝關(guān)節(jié)腫脹有引起小腿骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中若后方關(guān)節(jié)囊破裂，需切開前方關(guān)節(jié)囊；高能量損傷的SchatzkerⅣ、Ⅴ型骨折，因關(guān)節(jié)囊常破裂，灌注液外滲至小腿筋膜間隙，更易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征［19］。（5） 技術(shù)要求高：需術(shù)者熟練掌握切開、鏡下兩種骨折治療技能。

1.4 經(jīng)皮骨折內(nèi)固定技術(shù)

方式包括：（1）螺釘，空心或?qū)嵭穆葆斁?，盡可能雙皮質(zhì)固定。單獨(dú)使用治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折時(shí)，至少需 2 枚同平面平行螺釘［4，16，22］；（2）鋼板螺釘，對(duì)多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折，尤其SchatzkerⅣ～VI型骨折，鋼板螺釘?shù)慕M合使用是更可靠的選擇。近端切口以鋼板的寬度為參考，遠(yuǎn)端則為數(shù)個(gè)經(jīng)皮小切口，滿足鎖定套筒或?qū)с@通過即可［11，20，21］；（3） 外固定架，Uzun［23］報(bào)道空心螺釘配合未超膝的六足外固定架治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折。Gupta［24］認(rèn)為拉力螺釘配合外固定架同時(shí)擁有外固定及經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，也有利于對(duì)軟組織損傷的治療。Debnath［25］采用局部切開復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷，經(jīng)皮超膝外固定支架治療Schatzker VI型骨折；（4）骨水泥：可視作特殊內(nèi)固定材料，一般和螺釘、鋼板-螺釘?shù)葍?nèi)固定方式配合使用，特殊情況下也可單獨(dú)使用［26］。

2 切開式微創(chuàng)

即廣義“微創(chuàng)”，指在靈活使用閉合式微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)手術(shù)規(guī)劃、流程、細(xì)節(jié)的優(yōu)化，完成比經(jīng)典切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。

2.1 適應(yīng)證

絕大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折病例，尤其難以應(yīng)用閉合式微創(chuàng)技術(shù)的病例。

2.2 有限切開復(fù)位

關(guān)節(jié)部骨折小切口（3～5 cm）顯露，干骺部骨折閉合復(fù)位。具體措施：（1）整體規(guī)劃，按“逆受傷機(jī)制”確定術(shù)中傷膝姿勢(shì)、手術(shù)操作順序；（2）復(fù)位模板，逆受傷機(jī)制的牽引，使股骨髁關(guān)節(jié)面及其半月板成為關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位模板；（3）“有效”顯露關(guān)節(jié)面，如借助小Homman拉鉤，靈活使用前述閉合復(fù)位技術(shù)，調(diào)整患膝牽引姿勢(shì)等，完成對(duì)骨折“有效”顯露；（4）經(jīng)皮置入輔助工具：減少術(shù)中臨時(shí)性的輔助工具，如拉鉤、克氏針、頂棒、復(fù)位鉗等，對(duì)切口組織的占用；（5）組合式小切口，多個(gè)與對(duì)應(yīng)骨折塊鄰近的小切口，可減少軟組織被剝離的總面積；（6）閉合復(fù)位干骺部骨折，如運(yùn)用骨鉤牽引平臺(tái)骨塊，或骨鉤牽引骨塊-鋼板復(fù)合體，或徒手牽引等方式復(fù)位；（7）漸進(jìn)復(fù)位，內(nèi)固定操作有一定復(fù)位作用，如支撐鋼板可糾正脛骨平臺(tái)骨折增寬，拉力螺釘可調(diào)整骨塊位置，防滑鋼板可對(duì)抗重疊移位等［27］。

2.3 微創(chuàng)固定

（1）精確計(jì)劃，受傷機(jī)制指導(dǎo)下進(jìn)行膝部姿勢(shì)，骨折復(fù)位方式及切口，固定物種類、數(shù)量、放置位置、放置順序等設(shè)計(jì)；（2）近端置釘，借助小Hom?man拉鉤、定位器，靈活皮膚牽引，完成螺釘置入；（3）遠(yuǎn)端螺釘，在瞄準(zhǔn)臂套筒或備用鋼板釘孔位置指引下，經(jīng)皮小切口置入遠(yuǎn)端螺釘，以自攻螺釘為佳，省去攻絲步驟，熟練的情況下無需測深；（4）“有效”固定，主張“有效-足量”而非“堅(jiān)強(qiáng)-超量”的固定，以滿足術(shù)后早期安全訓(xùn)練為標(biāo)準(zhǔn)；（5）慎用后路技術(shù)，后路技術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)后份骨折的固定更為直接、堅(jiān)強(qiáng)，但其切口大、其深部顯露廣，不利內(nèi)固定取出等后期治療；（6）固定效果評(píng)估：遵循ABC原則（即alignment,bone,cartilage，分別為力線、骨性穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)面平整度）劃分治療目的重要性的高低，評(píng)估復(fù)位內(nèi)固定效果，尤適用于骨折粉碎嚴(yán)重，無法達(dá)到解剖復(fù)位固定的病例［27］。

2.4 輔助技術(shù)

3D打印有利于術(shù)者對(duì)患者術(shù)前講解治療方案，但對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的指導(dǎo)作用有限。機(jī)器人技術(shù)方面，付雪飛等［22］報(bào)道與傳統(tǒng)組相比，在手術(shù)時(shí)間相當(dāng)?shù)那闆r下，機(jī)器人組在切口長度、透視次數(shù)、固定螺釘一次置入成功率、療效等方面均具有優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥更少。缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴；操作繁瑣；主要用來治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型等較簡單骨折。

3 微創(chuàng)術(shù)后康復(fù)

對(duì)低能量損傷的SchatzkerⅢ型骨折而言，球囊成形骨水泥填充后允許術(shù)后肢體的早期負(fù)重［10］；螺釘單獨(dú)使用的穩(wěn)定性有限，Moran等［28］對(duì)SchatzkerⅠ型的模型骨折進(jìn)行平行、三角形、垂直交叉（jail技術(shù)，監(jiān)禁技術(shù)）等三種螺釘固定，發(fā)現(xiàn)三角形支撐固定相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)，但也難抵御長時(shí)間的負(fù)荷。Uzun［23］建議外固定盡量不超膝，以允許膝關(guān)節(jié)功能早期訓(xùn)練；而Debnath［25］主張超膝的堅(jiān)強(qiáng)外固定允許患肢早期部分負(fù)重，術(shù)后6周拆除超膝組件開始膝功能訓(xùn)練，后期功能并不受影響。經(jīng)皮鋼板及鏡下復(fù)位固定技術(shù)則有效降低了對(duì)關(guān)節(jié)功能的干擾，術(shù)后康復(fù)較快。

4 微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥

雖然前述大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)技術(shù)的切口并發(fā)癥幾率相對(duì)較低，但有報(bào)道出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定失效、皮膚刺激征、切口感染、骨關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥。同時(shí)也要注意微創(chuàng)技術(shù)對(duì)重要結(jié)構(gòu)損傷的可能性，Yoshihi?ro［29］報(bào)道了1例脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中經(jīng)皮螺釘損傷變異脛前動(dòng)脈的并發(fā)癥。

5 微創(chuàng)取出內(nèi)固定物

內(nèi)固定手術(shù)要有利于后期的微創(chuàng)取出。建議選擇寬度較小的鋼板，內(nèi)固定物位置遠(yuǎn)離腓總神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；減少螺釘置入時(shí)的滑絲、斷釘，已滑絲者及時(shí)更換，通常不銹鋼材質(zhì)螺釘較鈦合金材料螺釘抗滑絲力強(qiáng)；骨折愈合及時(shí)取出內(nèi)固定物。內(nèi)固定微創(chuàng)取出切口的“終極目標(biāo)”就是內(nèi)固定物的最大寬度。建議術(shù)中使用下肢止血帶，在安全部位直接銳性切開內(nèi)固定處的皮膚瘢痕及其深部瘢痕，經(jīng)皮使用剝離子、血管鉗清理鋼板及螺釘釘尾的瘢痕，使用無明顯磨損的改刀精確對(duì)合后方用力擰出螺釘，經(jīng)皮抽出鋼板［27］。

6 展望

由于脛骨平臺(tái)骨折治療要求較高，目前其手術(shù)治療的主流仍然是切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)。究其原因，與脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)本身技術(shù)復(fù)雜，閉合式微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)技術(shù)條件、能力的要求更高，需要依賴特定的輔助復(fù)位或內(nèi)固定工具，許多病例其閉合微創(chuàng)治療的難度大于切開復(fù)位內(nèi)固定等因素有關(guān)。今后的突破點(diǎn)不僅在于研發(fā)出多類型的微創(chuàng)器械，更需要針對(duì)不同受傷機(jī)制、不同移位方式的脛骨平臺(tái)骨折分類逐一開展特定的微創(chuàng)技術(shù)探索，這樣才能制定出一系列能被創(chuàng)傷骨科醫(yī)師接受并推廣的微創(chuàng)技術(shù)，否則微創(chuàng)技術(shù)難以擺脫個(gè)體化應(yīng)用的限制。