男性低位直腸癌經(jīng)自然腔道取標本手術的療效觀察

吳曉華，歐文權，王 健，楊偉峰,黃 興

(福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院普外科，福建 南平 353000)

直腸癌是中國發(fā)病率較高的腸道來源惡性腫瘤，癌灶與肛緣的距離小于5 cm定義為低位直腸癌[1]，自從全直腸系膜切除術廣泛開展實施，直腸癌手術之后的局部復發(fā)率明顯下降[2]，切除腫瘤標本的質(zhì)量是直腸癌局部復發(fā)的重要影響因素。一些男性直腸癌患者由于自身的骨盆較狹窄，會明顯影響術區(qū)視野的顯露，這種困擾在低位直腸癌患者中更甚，有時不能保證腫瘤遠端足夠的陰性手術切緣，并且在患者腹部需要采取輔助切口，患者術后傷口疼痛以及感染率高。經(jīng)腹腔鏡下游離直腸及其系膜，然后行經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，不僅無需腹部多余切口，并且做到了完全直視下離斷直腸近端及遠端，但該術式應用于男性低位直腸癌的臨床效果及安全性目前尚未見報道，本文主要探討NOSES在男性低位直腸癌中的治療效果，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2017年12月福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院收治的男性低位直腸癌患者56例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組28例。觀察組行NOSES，對照組行腹腔鏡下直腸癌前切除術。2組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤與肛緣的距離、BMI、術前CEA水平、術前CA199水平等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①術前經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；②腫瘤與肛緣的距離小于5 cm，腫瘤直徑小于4 cm，侵犯深度T1～T3期，腫瘤小于1/2環(huán)腔；③肛門指檢時腫瘤基底部活動良好；④患者一般情況良好，術前相關檢查提示無腹腔鏡手術禁忌。排除標準:①腫瘤占據(jù)范圍超過直腸1/2環(huán)腔；②腫瘤引起消化道梗阻、消化道穿孔等需急診手術；③有開腹手術史；④T3期有新輔助治療意愿；⑤直腸癌合并遠處轉(zhuǎn)移(如肝、肺等)；⑥不能耐受腹腔鏡手術；⑦BMI>30 kg·m-2。手術均由同一治療組的醫(yī)師完成，且通過我院倫理委員會審查(2016060001)。

表1 患者臨床資料比較(n=28)

1.2 方法

2組患者術前1 d晚上均予以磷酸鈉鹽口服溶液或者甘露醇行腸道準備，麻醉方式為全身麻醉。

觀察組行NOSES。采取仰臥頭低足高截石位。于臍上1 cm處置入1個10 mm的Trocar作為觀察孔，建立CO2氣腹，將CO2壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡后探查腫瘤形態(tài)、大小以及有無遠處轉(zhuǎn)移。于右麥氏點置入1個12 mm的Trocar作為主刀操作孔，于左麥氏點和左右腹直肌外緣(平臍)分別置入5 mm Trocar，置入Trocar后分別引入分離鉗和超聲刀。按全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則將直腸及系膜以超聲刀分離至腫瘤下緣5 cm或盆底，以腹腔鏡切割吻合器在距腫瘤10～15 cm處的近端離斷結(jié)腸(圖1a)。1名助手用稀碘伏將肛門反復消毒后，充分擴肛，以卵圓鉗將乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸外翻拖出到肛門外(圖1b)，拖出后將乙狀結(jié)腸端切開，主刀將裁剪好的塑料保護套(需根據(jù)拖出腸段的長度裁剪保護套的長度，至少要長于拖出腸段5 cm，保護套的遠端打活結(jié))由12 mm的Trocar放入腹腔，站在肛門側(cè)的助手經(jīng)切開的腸段將保護套拖出并松開活結(jié)，由保護套將一次性使用管型吻合器(28.5 mm)的釘座放入腹腔，近端結(jié)腸斷端以4號線荷包縫合。助手直視下測量腫瘤病灶的遠端切緣距離，確保腫瘤遠端切緣與腫瘤病灶下緣的距離大于1 cm，用一次性直線型切割吻合器在腫瘤遠端切斷拖出的腸段(圖1c)。腹腔鏡下完成直腸殘端與結(jié)腸吻合(圖1d)；盆腔置入引流管1根，由右下腹12 mm的Trocar引出，縫合各Trocar孔。

a：距腫瘤10～15 cm處的近端離斷結(jié)腸；b：將乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸外翻拖出到肛門外；c：直視下自腫瘤遠端切斷拖出的腸段；d：直腸殘端與結(jié)腸吻合

對照組行腹腔鏡下直腸癌前切除術，采取仰臥頭低足高截石位。腹腔鏡下分離直腸至肛提肌平面，將直腸遠端預斷離部“裸化”，于腹腔鏡下使用直線型切割吻合器于腫瘤病灶下緣2 cm處切斷“裸化”處。取下腹部長4～6 cm的正中切口，切口保護套保護切口后取出帶腫瘤的近端腸管，切除腫瘤病灶近端的腸管10～15 cm，荷包縫合近斷端后置入管型吻合器(28.5 mm)的釘座，還納腹腔，重新建立氣腹。助手擴肛并消毒肛門后在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門緩慢放入管型吻合器，完成吻合，吻合口必須無張力及扭曲。

1.3 觀察指標

觀察指標：①手術情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個數(shù)、遠端切緣距離、預防性造口情況；②術后住院期間及隨訪情況，包括住院費用、腸功能恢復時間、住院時間、術后引流量、腸梗阻發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、術后7 d疼痛評分、3年內(nèi)局部復發(fā)。通過EORTC-QLQ-CR29量表[3]評估術后3、6個月患者的生活質(zhì)量情況(身體形象、焦慮、體質(zhì)量、大便失禁、排尿困難、尿失禁、腹痛、陽痿、膿血便、肛門疼痛)，身體形象、焦慮、體質(zhì)量評估后的得分越高則表示功能狀態(tài)越好；其余各項評估后的得分越高，則表示癥狀越明顯。采取Parks肛門功能分級[4]對肛門功能進行評價：完全正常為1級；不能完全控制氣體和腹瀉為2級；完全不能控制腹瀉為3級；不能控制固體排便為4級。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術情況比較

觀察組遠端切緣距離(3.1±0.4)cm，對照組遠端切緣距離(2.7±0.6)cm，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組無預防性造口病例，對照組預防性造口5例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術情況比較

2.2 患者術后住院及隨訪情況比較

與對照組比較，觀察組術后腸功能恢復時間更短、住院時間更短、術后7 d疼痛評分更低，差異均有

統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者住院費用、術后引流量、腸梗阻發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、3年內(nèi)局部復發(fā)情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術后住院期間及隨訪情況(n=28)

2.3 術后生活質(zhì)量及肛門功能情況比較

2組患者術后3、6個月身體形象、大便失禁比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后3個月腹痛、肛門疼痛比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。隨訪并統(tǒng)計了2組患者(包括對照組預防性造口回納之后5例患者)術后1年內(nèi)的排便功能情況，觀察組患者在術后經(jīng)過1年的康復后，排便功能趨近于正常，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 患者術后3、6個月生活質(zhì)量評價情況分)

表5 患者術后1年肛門功能評價情況[n=28，例(%)]

3 討論

1982年Heald等[5]首次提出TME在直腸癌手術中應用的概念，自此開啟了直腸癌外科手術治療的新里程碑，目前TME已成為治療直腸癌的“金標準”[6]。近年來腹腔鏡技術在微創(chuàng)外科領域迅速發(fā)展，由于其具有體表切口小、術中出血量少、術后恢復時間短等優(yōu)勢[7]，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(laparoscopic total mesorectal excision，laTME)已被胃腸外科醫(yī)師廣泛接受和普遍應用。研究證實腹腔鏡下進行直腸癌的根治效果與傳統(tǒng)開放手術無明顯差別[8]，但是對于低位直腸癌，特別是骨盆較狹窄的男性低位直腸癌患者，即使是手術經(jīng)驗豐富、操作熟練的結(jié)直腸外科醫(yī)師仍無法確保足夠的腫瘤遠側(cè)切緣[9]，術中還可能損傷盆腔植物神經(jīng)，難以徹底切除直腸吻合口周圍組織，術后并發(fā)癥(泌尿及性功能障礙、腸管損傷)及局部復發(fā)率增加[10]。且低位直腸癌病灶切除后吻合口的位置低，術中游離近端乙狀結(jié)腸并保留乙狀結(jié)腸血供困難，這也會在一定程度上增加TME后發(fā)生吻合口瘺的風險[11]。游離腫瘤遠側(cè)時為了保證足夠的切緣通常采取助手經(jīng)肛門指引的方式評估離斷直腸位置，這增加了與腫瘤接觸的機會，違背了腫瘤操作的無瘤原則。因此，男性低位直腸癌患者的手術治療對于結(jié)直腸外科醫(yī)師來說仍然具有很大的挑戰(zhàn)及改進空間。

NOSES可以在直視下精準地判斷腫瘤病灶遠端切緣，確保腫瘤遠端切緣的安全性[12]，因此手術過程中直腸遠端離斷的難度降低，同時可提高直腸癌患者預后及術后生活質(zhì)量[13]。本研究中，觀察組較對照組能夠保證更遠的手術安全切緣，可以更容易地進行直腸切除閉合和超低位吻合等手術操作，可以克服男性盆腔狹窄所帶來的手術操作困難問題，在直視下進行腫瘤遠端安全切緣的測量及離斷，并且在離斷腫瘤遠端時只需1個直線型切割吻合器，而對照組通常需要2個腹腔鏡切割吻合器方可確保安全離斷腫瘤遠端直腸。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術創(chuàng)傷小，腹部除了穿刺鞘戳孔傷口以外無腹部大切口，可以經(jīng)肛取出標本后進行吻合，符合NOSES的理念，具有微創(chuàng)和更好的美容效果，術后腹部疼痛亦較輕，為患者術后快速康復提供了有利的條件，避免患者術后因疼痛不敢活動而長期臥床引起下肢深靜脈血栓的發(fā)生，同時也促進了腸功能更早恢復，縮短了患者住院時間。將直腸腸管拖出肛門外離斷，可以直視下切除足夠長度的腸管而確保吻合口無張力，并且腫瘤遠端切緣平整，更加有利于吻合口的愈合[14]，可降低吻合口瘺發(fā)生率以及避免預防性造口帶來的生活不便。患者術后生活質(zhì)量及肛門排便功能是外科醫(yī)師與患者關注的一個重點，觀察組身體形象、大便失禁評分與對照組比較有優(yōu)勢，這與觀察組腹部無長切口、術中更能避免損傷相關肌群有關。

在手術的過程中，我們總結(jié)了如下注意事項：①病例的慎重選擇和術前腫瘤病灶的精確評估，確保腫瘤分期為T1～T3，腫瘤占據(jù)腸腔<1/2環(huán)腔，BMI<30 kg·m-2，腫瘤直徑小于5 cm(環(huán)周直徑<3 cm為宜)，肛門指檢捫及腫瘤基底活動性良好[15-16]。②腹腔鏡下游離直腸時游離的平面盡量低，前側(cè)盡量達到齒狀線平面，后側(cè)盡可能打開內(nèi)外括約肌間溝，以防止肛門括約肌限制腸管外翻，避免腫瘤被擠壓。如患者的腸系膜肥厚，游離腸系膜下動靜脈和裁剪近端腸系膜時，也應該向遠端多游離，以利于腸管的順利拖出。③從肛門拖出乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸時，應該在腹腔鏡觀察下操作，切忌暴力拖出，否則容易導致腸壁破裂及腫瘤細胞因擠壓或摩擦而脫落。④術前需行腸道準備，避免腹腔鏡下乙狀結(jié)腸斷端進行荷包縫合時糞便污染腹腔，若術中有糞便黏附乙狀結(jié)腸斷端，碘伏紗條擦拭后必須用小標本袋取出，切忌直接經(jīng)穿刺鞘取出；整個手術過程必須嚴格遵循無菌無瘤操作的原則，放置管型吻合器的釘座時以保護套隔離經(jīng)肛門放入，避免釘座與腸管接觸；經(jīng)肛拖出乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸時，腫瘤有可能因與直腸摩擦接觸而導致腫瘤細胞脫落，因此在閉合遠端直腸前需用42 ℃的蒸餾水充分沖洗閉合處的直腸。⑤腹腔鏡下游離結(jié)腸一定要充分確保吻合口處有良好的血供，避免因張力及血供不足引起吻合口瘺，必要時可以采取末端回腸雙腔預防性造瘺。

總之，NOSES治療男性低位直腸癌具有一定的優(yōu)勢，可以縮短患者術后腸功能恢復時間、住院時間，降低術后疼痛評分，減少術后并發(fā)癥，促進患者術后快速康復，但并非每個患者均可采取該術式，且目前針對該術式的相關研究不多，仍然需要進一步的多中心、大樣本量及長期隨訪研究證實其優(yōu)勢。