骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響因素

張 嫚，王 潔，陳 茹，吳燕燕，蔡 叢

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210014)

老年患者由于機(jī)體的免疫力及抗感染能力下降，加上麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，術(shù)后的炎癥反應(yīng)顯著增強(qiáng)，發(fā)生醫(yī)院感染的概率明顯增加[1-2]。有研究指出，氣管插管全身麻醉下行骨科手術(shù)的患者肺部感染的發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉及其他麻醉方式下的患者[3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)機(jī)械通氣老年患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率較高，但目前僅有關(guān)于機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生情況的報(bào)道[2-3]，而關(guān)于骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者VAP的發(fā)生情況及影響因素的研究較少。本研究選取我院2017年2月至2021年2月于全身麻醉下行骨科手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣治療的178例老年患者為研究對(duì)象，旨在探討其VAP的發(fā)生情況及明確相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年2月至2021年2月于全身麻醉下行骨科手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣治療的178例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科手術(shù)；②氣管插管下全身麻醉；③手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)行機(jī)械通氣；④年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣<48 h；②發(fā)病前處于肺部感染潛伏期或發(fā)病前確定肺部感染；③臨床資料不全而不能完成相關(guān)分析；④合并免疫疾病或惡性腫瘤；⑤病情未愈而自動(dòng)出院或死亡。參考《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VAP進(jìn)行診斷。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過后實(shí)施。

1.2 方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的同一組醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別、反流誤吸情況、抽煙史、氣管插管前是否口腔清潔、每日是否更換冷凝水、是否罹患糖尿病、既往是否合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、機(jī)械通氣時(shí)間、是否合并低蛋白血癥、每日是否口咽部護(hù)理、是否留置胃管及是否使用抑酸劑等。統(tǒng)計(jì)患者VAP的發(fā)生情況，并根據(jù)是否發(fā)生VAP將其分為發(fā)生VAP組與未發(fā)生VAP組；采用單因素及多因素Logistic回歸分析影響患者發(fā)生VAP的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用條件后退法構(gòu)建的多因素Logistic回歸分析模型(入選標(biāo)準(zhǔn)：0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)：0.10)篩查影響骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的因素，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者VAP的發(fā)生情況

178例骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU機(jī)械通氣的老年患者中，男102例，女76例，年齡60～98歲，平均(72.81±15.59)歲，有56例發(fā)生VAP，發(fā)生率為31.46%。

2.2 骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的單因素分析

2組患者在年齡、反流誤吸、抽煙史、氣管插管前口腔清潔、每日更換冷凝水、罹患糖尿病、既往合并COPD、機(jī)械通氣時(shí)間、合并低蛋白血癥、每日口咽部護(hù)理、留置胃管及使用抑酸劑等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的單因素分析

2.3 骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以發(fā)生VAP作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥75歲、反流誤吸、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、留置胃管以及使用抑酸劑是骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，而氣管插管前口腔清潔、每日更換冷凝水以及每日口咽部護(hù)理是骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的保護(hù)性因素(OR<1，P<0.05)，見表2。

表2 骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是一種臨床上常見的有創(chuàng)操作，其通過氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)代替患者呼吸，改善肺部氧合。VAP作為其較為常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加就醫(yī)費(fèi)用，還會(huì)使患者脫機(jī)困難，甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[5-7]。

有研究表明，在我國(guó)的綜合性ICU患者中，VAP的發(fā)生率為9%～70%，病死率為24%～76%[8]。王衛(wèi)青等[9]對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率為23.71%；陳亞男等[10]對(duì)ICU機(jī)械通氣的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其VAP的發(fā)生率為7.37%。本研究中，骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者VAP的發(fā)生率為31.46%，顯著高于王衛(wèi)青等[9]及陳亞男等[10]的研究結(jié)果，這可能與本研究選取的研究對(duì)象均為骨科全身麻醉手術(shù)的老年患者有關(guān)。骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者VAP的發(fā)生通常是多種因素共同作用的結(jié)果[11-13]，本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲、反流誤吸、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、留置胃管以及使用抑酸劑為骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，而氣管插管前口腔清潔、每日更換冷凝水以及每日口咽部護(hù)理為骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者發(fā)生VAP的保護(hù)性因素。

伴隨著年齡的增加，老年人機(jī)體器官會(huì)發(fā)生退行性改變，免疫力及抵抗外界病原菌的能力亦會(huì)顯著下降，基礎(chǔ)疾病及慢性病的發(fā)病率顯著增加，且病情亦會(huì)不斷加重，對(duì)于≥75歲的老年患者，其VAP的發(fā)生率會(huì)顯著增加[14-15]。胃液是一種酸性液體，伴隨著胃內(nèi)容物從消化道反流而被誤吸入呼吸道，會(huì)對(duì)肺組織造成一定的損傷，且使呼吸道以外的病原菌進(jìn)入呼吸道，增加了VAP的發(fā)生率。伴隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸機(jī)正壓通氣對(duì)肺組織的損傷更大，且外界病原菌定植的概率加大；胃管的留置也增加了消化道病原菌進(jìn)入呼吸道的概率，以上因素均會(huì)增加VAP的發(fā)生率。使用抑酸劑在一定程度上可以降低骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，但會(huì)破壞胃內(nèi)的酸性環(huán)境，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。氣管插管前口腔清潔以及每日口咽部護(hù)理可以減少口咽部病原菌進(jìn)入下呼吸道，冷凝液的形成來源于呼吸機(jī)機(jī)械通氣管路與患者呼出氣體的溫度差，冷凝水極容易受到細(xì)菌污染，每日更換冷凝水可以降低細(xì)菌定植的概率。因此，氣管插管前口腔清潔、每日更換冷凝水以及每日口咽部護(hù)理均可降低VAP的發(fā)生率。

綜上所述，骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者VAP的發(fā)生率較高，這與患者年齡、反流誤吸、機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管、使用抑酸劑、氣管插管前口腔清潔、每日更換冷凝水及每日口咽部護(hù)理等情況密切相關(guān)。對(duì)于骨科全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的老年患者，應(yīng)密切觀察并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，爭(zhēng)取早日撤除呼吸機(jī)；同時(shí)，應(yīng)努力防止反流誤吸情況的發(fā)生，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，盡量不留置胃管，嚴(yán)格抑酸劑的使用指征，降低抑酸劑的使用率，每日進(jìn)行口咽部護(hù)理和每日更換呼吸機(jī)的冷凝水，以降低VAP的發(fā)生率[16-17]。