顳葉底部的靜脈分布及手術(shù)意義

裴家生，王守森

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

顳葉底部靜脈分布復(fù)雜，經(jīng)此部位手術(shù)時，外科醫(yī)師較為熟悉并嚴格保護的是大腦中淺靜脈(superficial middle cerebral vein,SMCV)、Labbé靜脈，但對于其他的靜脈結(jié)構(gòu)認識較少，術(shù)前的靜脈評估不充分可能會給手術(shù)帶來一定的難度及風(fēng)險。大多數(shù)情況下，犧牲影響手術(shù)進程的術(shù)區(qū)小靜脈或硬腦膜靜脈竇，可以明顯降低手術(shù)難度，且不一定會帶來明顯并發(fā)癥[1]。然而，通過前期臨床工作中對該區(qū)域靜脈的觀察與研究，我們逐漸認識到需要對顳葉底部靜脈損傷予以關(guān)注。對于部分患者來說，如手術(shù)側(cè)半球表面Trolard靜脈和Labbé靜脈同時缺如，而同側(cè)SMCV由顳底硬腦膜間引流入后方橫竇時，若未在術(shù)前靜脈成像檢查中充分認識到顳底硬腦膜內(nèi)的靜脈竇承擔(dān)著重要引流作用，損傷了這個在以往手術(shù)中看似不重要的靜脈結(jié)構(gòu)，會引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，外科醫(yī)生應(yīng)掌握顳葉底部靜脈的解剖及影像學(xué)特征，對患者靜脈進行分析，提高靜脈保護技術(shù)，以減少靜脈性并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文現(xiàn)就相關(guān)研究進展進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 顳葉底部相關(guān)靜脈的解剖研究

顳葉底部的靜脈主要屬于大腦淺靜脈的蝶骨嵴組及小腦幕組，包括顳葉外側(cè)面繞到顳葉底面的靜脈以及起始于顳葉底面的顳下靜脈。小腦幕組在每側(cè)大腦半球的靜脈干數(shù)量為2～9條，以5條(27%)和4條(22%)居多；由于靜脈干在進入橫竇、巖上竇(superior petrosal sinus,SPS)等靜脈竇之前往往會出現(xiàn)合并，因此，靜脈竇的橋靜脈開口數(shù)量通常較靜脈干的數(shù)量少，一般為1～3個[3]。

顳葉底面的橋靜脈匯入橫竇之前，經(jīng)常粘連在顱中窩底的硬腦膜或小腦幕上。其中，大腦外側(cè)面皮層靜脈的橋靜脈在進入橫竇之前，通常向內(nèi)側(cè)沿顳葉底面進入小腦幕竇(tentorial sinus,TS)，在匯入橫竇末端之前，此靜脈在小腦幕內(nèi)走行約1 cm。顳葉底面的前部主要由顳外側(cè)裂靜脈引流，匯入大腦中淺靜脈。顳下靜脈的外側(cè)組由前、中、后顳底靜脈組成，正常情況下，左側(cè)前、中顳底靜脈引流的區(qū)域主要由1條沿著顳葉底面長軸向后走行的粗大長干引流，匯入TS，右側(cè)顳底靜脈匯入靠近橫竇內(nèi)側(cè)的TS，最終均注入橫竇；顳下靜脈的內(nèi)側(cè)組沿顳葉內(nèi)側(cè)緣走行，包括溝回靜脈、海馬前靜脈、顳葉內(nèi)靜脈等，引流入基底靜脈[4]。這些分布于顳葉底面的靜脈通常都會以極其細小的分支互相吻合，支間吻合很普遍。

一般來說，經(jīng)顳葉底面的側(cè)方手術(shù)入路中，偏外側(cè)的顳底橋靜脈是手術(shù)暴露和手術(shù)風(fēng)險的主要影響因素，除了關(guān)注顳底橋靜脈注入點位置和形態(tài)外，其他需要重點關(guān)注的靜脈結(jié)構(gòu)主要有SMCV、Labbé靜脈、TS、SPS、蝶巖竇(sphenopetrosal sinus,SphPS)。

1.1 SMCV

SMCV起自大腦外側(cè)裂表面，為1條或1組靜脈，主要向前下方注入蝶頂竇或直接注入海綿竇，收集外側(cè)裂周圍以及腦島蓋區(qū)域的小屬支靜脈。Shibao等[5]對48例經(jīng)Kawase入路手術(shù)患者的SMCV引流方式進行研究，結(jié)果顯示：12.5%(6/48)為蝶基底型SMCV(注入翼靜脈叢)，18.8%(9/49)為蝶巖型(注入橫竇等后方靜脈竇)，這兩種引流方式因引流靜脈(竇)位于顳底，會對顳葉底面的手術(shù)牽開形成阻礙，需要改良術(shù)式。

腦靜脈管壁薄，缺乏彈性，無瓣膜，在血流被阻斷時，血液可發(fā)生逆流，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)擴張、開通。腦靜脈回流的側(cè)支循環(huán)主要靠皮層靜脈端—端吻合，但是除了Trolard靜脈(上吻合靜脈)和Labbé靜脈外，這種端—端吻合在生理情況下是極其微弱的，術(shù)中損傷大的吻合靜脈常會導(dǎo)致靜脈回流障礙[6]。SMCV可以通過Trolard靜脈、Labbé靜脈分別與上矢狀竇、橫竇相交通，但單側(cè)半球上、下吻合靜脈缺如以及同時缺如的情況都可存在，在同時缺如的情況下，若同側(cè)SMCV受損，必將導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥[7]。

1.2 Labbé靜脈

Labbé靜脈又稱下吻合靜脈，通常起自外側(cè)裂中部，沿著顳葉外側(cè)面向下后方在顳底注入橫竇前部，是連接大腦中靜脈與橫竇之間最粗大的吻合靜脈，其大部分位于顳后、顳中區(qū)(50%、44.7%)，極少部分位于顳前區(qū)(5.3%)，缺如率約15%[7]。優(yōu)勢半球的Labbé靜脈損傷會導(dǎo)致嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，非優(yōu)勢半球的Labbé靜脈損傷也會遺留人格及記憶障礙[1]。

對于側(cè)方入路而言，Labbé靜脈進入硬腦膜的位置是影響顳葉牽開程度的主要因素，如果出現(xiàn)前位引流，顳葉牽開的程度將十分受限。Koperna等[8]發(fā)現(xiàn)73%的Labbé靜脈通過TS的1支連接橫竇，這條靜脈與小腦幕連接比較松，故顳葉較容易被牽開；另外27%的Labbé靜脈通過緊貼側(cè)顱底的兩層硬腦膜間的腔隙到達橫竇，只有將其從顱骨內(nèi)板上分離出來才能達到牽開腦組織的目的。

1.3 TS

TS是小腦幕兩層硬腦膜之間的靜脈(叢)，由顳枕葉底面以及顳葉外側(cè)面的多支橋靜脈在引流入橫竇或竇匯前匯聚而成，普遍存在于小腦幕中，主要分布在小腦幕的后部，負責(zé)幕上及幕下鄰近腦實質(zhì)區(qū)域的淺靜脈引流，幕上顳底靜脈主要匯向外側(cè)方[9]。Sakata等[10]發(fā)現(xiàn)，20側(cè)大腦半球中，50%存在小腦幕組橋靜脈，這些橋靜脈組成了TS，并最終引流入橫竇，這其中69%是由中、后顳底靜脈組成，另外31%則由顳葉外側(cè)面下行的靜脈組成。

1.4 SPS

SPS是沿著巖骨嵴上表面走行的靜脈通道，小而窄，前連海綿竇，約85%后接橫竇—乙狀竇交匯處(靜脈竇角)，約15%匯入靜脈竇角之前的橫竇，主要收集巖上靜脈的靜脈引流，約30%也接受顳底靜脈、Labbé靜脈注入[10-11]。這些橋靜脈直接注入SPS時，會限制顳底空間的手術(shù)暴露。在經(jīng)顳底入路(如Kawase入路)中，經(jīng)常要斷開SPS以獲取足夠的手術(shù)暴露，若SPS承擔(dān)幕上或幕下重要的靜脈引流，直接結(jié)扎則可能導(dǎo)致靜脈回流受阻，因此，術(shù)前的靜脈評估具有重要意義，必要時應(yīng)重新設(shè)計手術(shù)方案[12]。

1.5 SphPS

SphPS起自眶上裂下緣后方，走行于顱中窩底部的兩層硬腦膜內(nèi)，接納SMCV的靜脈血，沿顱中窩底、圓孔及卵圓孔的外側(cè)向后走行，注入SPS、橫竇、海綿竇后部，或注入卵圓孔、圓孔、棘孔等蝶骨導(dǎo)靜脈、翼靜脈叢(即“蝶基底竇”)，出現(xiàn)率約25%。Rhoton[4]認為SphPS是蝶頂竇的一種變異型，既往一些文獻中的描述與SphPS基本一致，但對其稱謂不同，如顱中窩異常竇、外側(cè)海綿竇、顱底竇等。多數(shù)SphPS(76%)部分或全部向顱內(nèi)突起，表面覆蓋著粗大的結(jié)締組織纖維。匯入SphPS的橋靜脈將顳葉固定于顱中窩硬腦膜上，使顳葉牽開程度受限。若SphPS為SMCV的優(yōu)勢引流靜脈，則經(jīng)顳下入路切開小腦幕時有可能出現(xiàn)靜脈回流障礙[5]。

2 常用影像學(xué)檢查方法和價值

2.1 大腦靜脈系統(tǒng)成像方法

大腦靜脈系統(tǒng)成像方法主要包括有創(chuàng)性的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、無創(chuàng)性的電子計算機斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography,CTV)以及磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)。DSA靜脈成像方法是采用全腦血管造影術(shù)，攝取到經(jīng)頸內(nèi)動脈的造影系列片的靜脈相。CTV需要注射非離子型對比劑，掃描時間短(小于1 min)，包括常規(guī)的骨減影CTV、雙能量骨減影CTV以及CT數(shù)字減影靜脈成像，目前多采用多排螺旋CT機行CTV，掃描技術(shù)常使用自動去骨的骨減影CTV技術(shù)，以避免顱底骨質(zhì)影響顱底血管成像[4,13-14]。MRV常用方法有三維時間飛躍MR靜脈成像法(three dimensional time of flight MRV，3D-TOF MRV)和需要造影劑的三維增強MR血管成像(three dimensional contrast enhanced MRV，3D CE-MRV)。3D CE-MRV掃描時間較3D-TOF MRV長，但影像質(zhì)量明顯優(yōu)于3D-TOF MRV。常規(guī)MRV或CTV斷層影像通?？梢猿浞诛@示大腦內(nèi)側(cè)面及外側(cè)面的靜脈，但對顱底靜脈、TS等結(jié)構(gòu)顯示不佳。因此，分析顳葉底面的靜脈結(jié)構(gòu)一般需要特定的掃描序列，對于顱底靜脈結(jié)構(gòu)成像，建議采用增強的三維梯度回波序列T1加權(quán)成像[2]。

影響血管圖像觀察的最重要因素是血管管徑大小，此前的靜脈研究主要關(guān)注大腦表面較為粗大的靜脈或靜脈竇，而顱底的靜脈一般較細小。鄧雪飛等[13]對顱中窩腦靜脈進行尸頭解剖，并與臨床影像學(xué)對比分析發(fā)現(xiàn)，以顯微解剖觀測到的腦靜脈為標(biāo)準，DSA、CTV和MRV的靈敏度分別為68%、50%和43%，均能觀測到顳底較粗大的靜脈，但3種影像學(xué)檢測方法測得的最小直徑是顯微解剖測得最小直徑的3～5倍，該研究也證實了這3種方法能用于分析較為粗大的顳底靜脈，但對直徑較小的靜脈顯示效果較差。對于這些細小靜脈的精確顯影，仍需要繼續(xù)改進檢查技術(shù)。

2.2 靜脈血流動力學(xué)分析方法

MRV、CTV主要用于觀察靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，對靜脈的血流動力學(xué)觀測，可行超聲檢查或相位對比MRI(phase contrast MRI,PC-MRI)檢查。超聲檢查的優(yōu)點在于方便，能夠連續(xù)動態(tài)觀測血流動力學(xué)變化，但總體而言，腦靜脈超聲檢查的靈敏性及準確性不高。PC-MRI技術(shù)是通過流體相位對比成像技術(shù)測量流體信息，最新的4維MRI也已逐步應(yīng)用于臨床[15]。PC-MRI對單根淺靜脈或深靜脈的血流分析較困難，但可對靜脈竇內(nèi)的血流變化進行可靠的可視化和定量化分析，比超聲檢查更能體現(xiàn)血流速度，有助于分析顳底靜脈的引流功能，便于制定治療方案[16]。

3 顳底常見病變中靜脈的變化

大腦靜脈間存在廣泛吻合，病變可導(dǎo)致靜脈引流路徑發(fā)生變化。顳底動靜脈畸形的DSA典型表現(xiàn)為動靜脈異常分流，引流靜脈扭曲擴張，提前顯影于動脈期攝片上，病變遠側(cè)的腦動脈充盈不良或不充盈。腦膜瘤雖然是良性腫瘤，但可壓迫或侵入靜脈竇及靜脈，引起受累靜脈變窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)增強，優(yōu)勢引流途徑發(fā)生改變[14,17-18]。Nagata等[17]對前床突腦膜瘤患者的SMCV引流進行分析發(fā)現(xiàn)，因為腫瘤的生長，SMCV引流發(fā)生顯著改變，22側(cè)SMCV靜脈引流途徑中，皮層靜脈型占63.6%(14例)，蝶底靜脈型占27.3%(6例)，而海綿竇型僅占9.1%(2例)。Adachi等[18]對巖斜區(qū)腦膜瘤的靜脈引流進行分析，也發(fā)現(xiàn)了類似情況，影響到海綿竇或SPS內(nèi)側(cè)引流的腦膜瘤會使靜脈血流改道，SMCV更多向顱中窩底的翼靜脈叢引流，而更少向海綿竇引流。這些都提示，一些平?？此撇恢匾撵o脈反而可能擔(dān)負著重要的引流作用，術(shù)前應(yīng)詳細分析，避免其在術(shù)中受到損傷。

4 顳底相關(guān)手術(shù)入路和靜脈保護策略

4.1 常用的手術(shù)入路

經(jīng)翼點入路和經(jīng)顳下入路是對顳底靜脈影響最大的兩種手術(shù)入路，尤其以經(jīng)顳下入路對顳底靜脈的影響為甚。經(jīng)顳下入路主要用于處理腦干側(cè)方、環(huán)池周圍、巖骨尖前后、小腦幕切跡等上中部巖斜區(qū)附近的病變。該手術(shù)入路可以良好地暴露顱后窩區(qū)域(如小腦橋腦角區(qū)、內(nèi)聽道以及腦干腹側(cè)面等)，由顳骨到小腦橋腦角區(qū)的距離只有經(jīng)顱后窩入路(如枕下乙狀竇后入路)的一半，一般手術(shù)操作深度較淺時，手術(shù)的難度和風(fēng)險也較小，故該入路與經(jīng)顱后窩入路相比具有較高的安全性。手術(shù)中顯露術(shù)野的重要步驟是抬起顳葉底面及切開小腦幕，通過切除部分巖骨來進一步增加顳底暴露范圍，這些操作過程中直接面臨的挑戰(zhàn)就是分布在顳底的靜脈。

4.2 顱底橋靜脈保護技術(shù)

經(jīng)顳下入路手術(shù)中，打開硬腦膜抬起顳葉底部時，應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像，仔細分辨顳葉底部的橋靜脈分布，盡量減輕牽拉強度，避免橋靜脈因張力過大而受損。在因橋靜脈過短限制顳葉牽開時，可以小心地游離橋靜脈，在不影響靜脈回流的情況下，有效增加顳葉活動度，使深部病變得以良好暴露。一種游離方法是自橋靜脈起始段開始游離，松解“蛛網(wǎng)膜袖套”的外口及內(nèi)口，必要時切斷顳葉表面與橋靜脈干相連的細小靜脈屬支[19]；另一種游離方法是自橋靜脈匯入靜脈竇處開始游離，將橋靜脈遠側(cè)部的一部分從硬腦膜表面游離。如果有較大的橋靜脈進入顱底硬腦膜，為避免解剖分離或者分離后牽拉腦組織損傷橋靜脈，還可以在橋靜脈進入硬腦膜的前方垂直切開硬腦膜，一直切至橋靜脈終點內(nèi)側(cè)，再將硬腦膜從顱底剝開，將帶有橋靜脈的硬腦膜片連同顳葉一起抬起，該處硬腦膜均可以從顱骨內(nèi)板上剝離開來[5]。

4.3 安全犧牲橋靜脈的策略

犧牲管徑較細小的橋靜脈一般來說是安全的，但究竟安全與否，需要術(shù)中進行嚴格判斷，不可僅憑術(shù)前影像下定論。對于如何在術(shù)中判斷該靜脈是否存在安全的側(cè)支循環(huán)，可采用吲哚菁綠熒光血管造影法，手術(shù)中通過動脈瘤夾或雙極電凝鑷臨時阻斷橋靜脈血流，顯微鏡下觀察實時的血流動力學(xué)改變，血流停滯則沒有側(cè)支循環(huán)，若存在血流逆轉(zhuǎn)則提示存在側(cè)支循環(huán)[20]。如果術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢引流的橋靜脈，而且會嚴重影響手術(shù)安全，建議采用分期手術(shù)[21]。一期手術(shù)中盡可能在靠近硬腦膜匯入點處結(jié)扎影響手術(shù)的橋靜脈，待血流再分布并且側(cè)支循環(huán)建立穩(wěn)定后，再進行二期病變切除。靜脈性并發(fā)癥一般發(fā)生在術(shù)后7～10 d，所以兩期手術(shù)間隔一般為2周。通過分期手術(shù)的方式，側(cè)支循環(huán)的開放可保證腦的血運，不會因為靜脈回流障礙而加重腦組織牽拉損傷。

4.4 顳底重要靜脈結(jié)構(gòu)的保護策略

Labbé靜脈是術(shù)中必須保護的靜脈，主要難點在于前置型Labbé靜脈，術(shù)中可以在其前方或后方切除小塊顳下回進行游離松解，或者直接換用改良翼點入路，以避免牽拉損傷[22]。

Elhammady等[1]認為SMCV一旦離開了外側(cè)裂，在進入蝶頂竇、蝶底竇或者海綿竇之前均可安全離斷。但筆者認為，應(yīng)警惕同側(cè)半球上、下吻合靜脈同時缺如的情況，在這種情況下進行離斷，勢必導(dǎo)致同側(cè)靜脈引流障礙，引起嚴重后果。Shibao等[5]通過術(shù)前的CTV影像及術(shù)中所見，將SMCV分為3型：1型為SMCV向海綿竇引流或者不存在SMCV，2型為向卵圓孔內(nèi)側(cè)、外側(cè)引流(2a、2b型)，3型為蝶巖型，其中3型又分為靜脈型(3a型)、靜脈及靜脈竇混合型(3b型)和靜脈竇型(3c型)。除了1型、2a型、3a型采用標(biāo)準Kawase入路，Shibao等[5]另外改良出3種術(shù)式分別用于保護2b、3b、3c型SMCV：對于2b型SMCV，在前顳葉硬膜下看清靜脈走行后，可于硬腦膜外、靜脈的后方切開顳底的硬腦膜，切開時應(yīng)避開腦膜中動脈；對于3b型SMCV，于硬腦膜下確認靜脈進入硬腦膜形成SphPS的部位后，可在此部位前方和SphPS的內(nèi)側(cè)切開硬腦膜；對于3c型SMCV，通過周圍結(jié)構(gòu)以及導(dǎo)航或巖大神經(jīng)監(jiān)測確認巖尖的位置后，可在巖大神經(jīng)的內(nèi)側(cè)、沿著巖尖邊緣切開硬腦膜。通過這些方法，避免了犧牲SMCV，48例手術(shù)患者均無靜脈并發(fā)癥發(fā)生[5]。

小腦幕上及幕下的橋靜脈分別于外側(cè)及內(nèi)側(cè)進入小腦幕，損傷TS即相當(dāng)于損傷了匯入其中的橋靜脈，因此，術(shù)中切開小腦幕時需仔細辨認，盡可能避免損傷。如果術(shù)前影像顯示或術(shù)中觀察到粗大的橋靜脈進入SPS，而術(shù)中需要切斷SPS，應(yīng)在橋靜脈進入SPS處的前方切開，避免靜脈回流受阻。

5 常見的顳葉靜脈性并發(fā)癥及處理策略

由于對術(shù)后顳葉靜脈損傷所致并發(fā)癥認識不足，而且大多數(shù)情況下其臨床表現(xiàn)不典型，因此關(guān)于顳葉靜脈性并發(fā)癥的報道差異很大[23]。依據(jù)顳葉靜脈性并發(fā)癥發(fā)生時間以及嚴重性，可以分為3類：①急性失代償性，即急性嚴重靜脈性梗死，表現(xiàn)為術(shù)后早期受損引流靜脈周圍即出現(xiàn)出血性梗死，伴嚴重的腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，其主要處理方法有腦減壓性手術(shù)、鎮(zhèn)靜降顱壓等。②急性代償性，即輕中度腦水腫，系非優(yōu)勢靜脈引流通道受阻，或者有優(yōu)勢靜脈引流通道受阻，但無術(shù)前腦水腫及術(shù)中過度腦牽拉，因而側(cè)支循環(huán)代償了靜脈損傷。其治療方法為給予腦保護以及緩解腦水腫等處理，無需手術(shù)。③慢性靜脈功能不全，即靜脈和靜脈竇血栓形成，孤立性靜脈血栓較罕見，一般是靜脈及靜脈竇血栓聯(lián)合出現(xiàn)，早期僅表現(xiàn)為輕度腦水腫，易被忽視，但后期可能導(dǎo)致交通性腦積水。對于靜脈竇血栓形成患者，早期開始抗凝治療以避免血栓繼續(xù)進展是治療的關(guān)鍵，如果晚于術(shù)后第2天才開始低分子肝素抗凝治療，則不良預(yù)后率增加[22]。即使伴有顱內(nèi)出血也不是抗凝治療的禁忌證[24]。其他的治療方法包括血管內(nèi)介入溶栓、機械碎栓或聯(lián)合治療等。若伴中線結(jié)構(gòu)偏移，必要時可行去骨瓣減壓術(shù)。

術(shù)后靜脈性并發(fā)癥的發(fā)生，原因在于靜脈回流不暢，如手術(shù)中優(yōu)勢引流通道、靜脈竇損傷或阻斷，長時間過度的腦牽拉導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)障礙等，值得注意并應(yīng)盡可能避免。

6 展望

顳底靜脈分布復(fù)雜多樣，但隨著解剖學(xué)研究的深入，結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)、高分辨率腦靜脈成像技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的快速發(fā)展，未來可更好地進行個性化術(shù)前靜脈評估，合理制定手術(shù)計劃，術(shù)中實時、精準應(yīng)用顱底靜脈保護技術(shù)，從而保障手術(shù)療效，并降低術(shù)后靜脈性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。