高位脛骨截骨聯(lián)合鏡下半月板后根縫合治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的初步臨床報(bào)告*

逸 弘 朱新輝 范建波 劉 巍

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科，南通 226000)

內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎多合并內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂(medial meniscus posterior root tear，MMPRT)[1～3]。MMPRT是半月板Ⅳ區(qū)損傷的特殊類型[4]，指半月板后根(meniscus posterior root，MPR)附著點(diǎn)1 cm以內(nèi)的骨性/軟組織撕脫傷或放射狀撕裂[5]。MMPRT與關(guān)節(jié)退變有關(guān)，常見(jiàn)于老年女性、膝內(nèi)翻和膝關(guān)節(jié)炎患者[6]。

高位脛骨截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)是治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎最常用的保膝術(shù)式，可有效矯正膝內(nèi)翻，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，抑制負(fù)重區(qū)軟骨損傷的進(jìn)程。MMPRT是膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的危險(xiǎn)因素[7]，因此，需對(duì)合并MMPRT的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎行HTO聯(lián)合MPR修補(bǔ)術(shù)[8]。然而，內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者主要是中老年人，術(shù)后恢復(fù)慢，半月板縫合后的愈合能力有限[4]，行MPR縫合術(shù)可能出現(xiàn)MPR愈合困難?，F(xiàn)階段，關(guān)于HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)的臨床研究多為術(shù)后短期療效評(píng)估，缺乏對(duì)老年群體的中長(zhǎng)期隨訪，以及客觀評(píng)價(jià)軟骨損傷的方法。2018年2月～2019年3月，我們對(duì)17例中老年內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎行HTO+鏡下MPR全內(nèi)縫合術(shù)，均隨訪至2年，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018KS023)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～69歲，BMI≤31；②內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎，且內(nèi)翻來(lái)自于脛骨，雙下肢站立位全長(zhǎng)X線測(cè)量的機(jī)械脛骨近端內(nèi)側(cè)角[mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA，為關(guān)節(jié)線與下肢機(jī)械軸(即股骨頭和膝關(guān)節(jié)中心連線)形成的內(nèi)側(cè)夾角]<85°，且脛骨內(nèi)翻角(tibia bone varus angle，TBVA)≥5°；③X線示膝關(guān)節(jié)炎為Kellen-Lawrence(K-L)分級(jí)的3～4級(jí)[9]；④關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)明確的MMPRT。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?？撇轶w發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，或MRI提示膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂；②伸膝受限>10°，即被動(dòng)檢查時(shí)患側(cè)伸膝角度與健側(cè)的差值>10°；③脊柱或髖關(guān)節(jié)畸形、腫瘤和骨折史；④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等全身性疾病。

共納入17例，男3例，女14例。年齡50～69歲，(60.6±5.9)歲。體重指數(shù)(BMI)22.10～29.30，(24.86±1.62)。膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛癥狀2～20年，(8.7±5.6)年。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]36～54分，(45.1±5.2)分。查體：?jiǎn)蝹?cè)膝關(guān)節(jié)力線不良，膝內(nèi)翻，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+)，擠壓痛(+)，浮髕試驗(yàn)(±～+)，McMurray征(-)，Lachman試驗(yàn)(-)，抽屜試驗(yàn)(-)，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)(-)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～140°，輕度伸膝受限(0°～10°)。

術(shù)前均行雙下肢站立位全長(zhǎng)X線攝影及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，X線提示中重度膝關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，K-L分級(jí)3～4級(jí)，膝內(nèi)翻角度(即90°-mMPTA)7°～20°(14.5°±3.3°)，TBVA 5°～18°(12.1°±2.8°)。MRI提示11例半月板外突。術(shù)前軟骨形態(tài)全膝MRI評(píng)分(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score，WORMS)[11,12]-骨髓水腫分級(jí)：0級(jí)2例，1級(jí)7例，2級(jí)5例，3級(jí)3例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成。硬膜外麻醉，術(shù)中常規(guī)使用止血帶。①關(guān)節(jié)鏡下MPR全內(nèi)縫合：建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，清理滑膜組織。將膝關(guān)節(jié)伸直后配合內(nèi)翻，鏡頭從髁間窩內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入到達(dá)內(nèi)側(cè)半月板區(qū)域，探查MPR(圖1A)，如遇骨贅，用磨鉆打磨。助手配合做前抽屜姿勢(shì)以獲得更佳的視野。使用刨刀對(duì)半月板撕裂邊緣進(jìn)行新鮮化處理(圖1B)，使用Fast-fix縫合器進(jìn)行垂直縫合(圖1C)。鏡下探查見(jiàn)MPR縫合穩(wěn)定(圖1D)，患肢加壓包扎。②HTO：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約5 cm橫切口，逐層切開(kāi)，鈍性分離鵝足止點(diǎn)，骨膜下剝離，由脛骨結(jié)節(jié)上方至腓骨小頭沿30°方向穿入2枚2 mm克氏針，沿此方向截骨，深約45 mm。助手配合做外翻外旋，使截骨間隙撐開(kāi)至透視下力線矯正滿意。用HTO內(nèi)側(cè)鎖定接骨板和鎖定螺釘固定截骨區(qū)域，于撐開(kāi)處植入同種異體人工骨。透視滿意，沖洗創(chuàng)口后進(jìn)行逐層縫合。術(shù)者按以下標(biāo)準(zhǔn)記錄MMPRT的分型[13]：1型，后根附著點(diǎn)9 mm范圍內(nèi)穩(wěn)定的部分損傷；2型，后根附著點(diǎn)9 mm以內(nèi)放射性完全損傷；3型，后根附著點(diǎn)9 mm范圍內(nèi)的桶柄樣損傷，后根完全分離；4型，混合型的長(zhǎng)縱裂或斜裂，后根完全分離；5型，后根附著點(diǎn)的撕脫性骨折。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重，6周內(nèi)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在0°～90°之間，6周后在屈曲角>90°時(shí)不負(fù)重。術(shù)后1、6個(gè)月門診常規(guī)復(fù)查，觀察有無(wú)切口感染(包括淺層和深層切口感染)[14]，關(guān)節(jié)感染(關(guān)節(jié)腔穿刺見(jiàn)膿性關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)[15]，血腫(排除關(guān)節(jié)感染的關(guān)節(jié)積血，關(guān)節(jié)腔穿刺見(jiàn)血性關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性)，關(guān)節(jié)僵硬(術(shù)后6周伸膝受限>10°或屈膝<95°)等并發(fā)癥，以及內(nèi)固定是否有移位、斷裂等情況，如有感染等并發(fā)癥及內(nèi)固定移位，進(jìn)行相應(yīng)治療及必要的手術(shù)干預(yù)。術(shù)后1年、2年門診復(fù)查進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查，觀察下肢力線、軟骨修復(fù)及MMPRT愈合情況，以及進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)

利用雙下肢站立位全長(zhǎng)X線測(cè)量術(shù)前、術(shù)后膝內(nèi)翻角度(90°-mMPTA)(圖2A)。

利用MRI評(píng)估軟骨損傷及MPR穩(wěn)定性：①利用WORMS[11,12]-骨髓水腫分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)髁軟骨損傷情況，0級(jí)為無(wú)骨髓水腫，1級(jí)為骨髓水腫面積占內(nèi)髁25%以內(nèi)，2級(jí)為骨髓水腫占內(nèi)髁的25%～50%，3級(jí)為骨髓水腫占內(nèi)髁的50%以上。②MPR不穩(wěn)定的MRI標(biāo)準(zhǔn)為冠狀位內(nèi)側(cè)半月板的最外緣超出脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨最外緣>3 mm(半月板外突)[16]。

膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分：①Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]常用于評(píng)估半月板來(lái)源的癥狀，包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等癥狀，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，則半月板和膝關(guān)節(jié)功能越好。②膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS)[17]用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎及其術(shù)后療效，包括5個(gè)子項(xiàng)，即疼痛(9題)、癥狀(7題)、日常生活能力(17題)、運(yùn)動(dòng)能力(4題)、生活質(zhì)量(4題)，每題得分0～4分，每項(xiàng)評(píng)分均單獨(dú)計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高，則膝關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，關(guān)節(jié)鏡下MMPRT縫合后均恢復(fù)內(nèi)側(cè)MPR穩(wěn)定性(圖1D)。術(shù)中MMPTR分型1型7例，2型7例，3型3例。1例失訪(1型)，其余16例均完成1年及2年隨訪。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下MMPRT及全內(nèi)縫合：A.MPR完全撕裂(2型)；B.用刨刀對(duì)撕裂邊緣進(jìn)行新鮮化；C.用Fast-fix縫合器進(jìn)行垂直縫合；D.鏡下見(jiàn)MPR縫合穩(wěn)定圖2 HTO+MPR縫合術(shù)后的下肢力線改變：A.術(shù)前膝內(nèi)翻(紅線與藍(lán)線的夾角為15°，藍(lán)色角為mMPTA)；B.術(shù)后1年復(fù)查，內(nèi)翻矯正，無(wú)膝內(nèi)翻；C.術(shù)后2年復(fù)查，力線矯正理想，無(wú)膝內(nèi)翻 圖3 HTO+MPR縫合術(shù)后MRI內(nèi)側(cè)半月板外突情況：A.術(shù)前示MMPRT(紅箭頭)，半月板(黃箭頭)向外突出于脛骨平臺(tái)(虛線為平臺(tái)分界線)；B.術(shù)后1年復(fù)查，可見(jiàn)MMPRT修復(fù)處(紅箭頭)，無(wú)半月板外突(黃箭頭)；C.術(shù)后2年復(fù)查，MRI可見(jiàn)MPR的修復(fù)信號(hào)(紅箭頭)，無(wú)半月板外突(黃箭頭) 圖4 HTO+MPR縫合術(shù)后MRI骨髓水腫的改變：A.術(shù)前示內(nèi)髁軟骨損傷，骨髓水腫明顯(WORMS 2級(jí))(黃箭頭)；B.術(shù)后1年復(fù)查，同一部位骨髓水腫明顯好轉(zhuǎn)；C.術(shù)后2年復(fù)查，骨髓水腫信號(hào)消失

膝內(nèi)翻角度(表1、圖2)：術(shù)后1年、2年比術(shù)前均顯著下降(P<0.05)，且術(shù)后1年和2年無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

MPR穩(wěn)定性(圖3)：術(shù)前半月板外突11例，術(shù)中均矯正。術(shù)后1年、2年各有1例發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板外突，無(wú)明顯癥狀(2例術(shù)前均有半月板外突)；其余14例未見(jiàn)半月板外突。

軟骨損傷情況(圖4)：術(shù)前WORMS-骨髓水腫分級(jí)0級(jí)2例，1級(jí)6例，2級(jí)5例，3級(jí)3例；術(shù)后1年0級(jí)9例，1級(jí)6例，2級(jí)1例；術(shù)后2年0級(jí)11例，1級(jí)5例。

Lysholm評(píng)分(表1)：術(shù)后1年和2年顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后2年高于術(shù)后1年(P<0.05)。

KOOS評(píng)分(表1)：術(shù)后1年及2年疼痛、癥狀、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量得分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，除癥狀之外，其余各項(xiàng)術(shù)后2年顯著低于術(shù)后1年(P<0.05)。

表1 HTO+MPR縫合術(shù)前及術(shù)后1年、2年觀察指標(biāo)比較

并發(fā)癥：僅1例術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬(伸膝20°，屈膝100°)，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療和手法松解，5周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍。16例均無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)感染、血腫等并發(fā)癥。

3 討論

MMPRT常見(jiàn)于老年女性內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎患者[6]，MMPRT和膝內(nèi)翻均可導(dǎo)致軟骨損傷。本研究顯示，合并MMPRT的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎多為50～70歲的中老年患者，且女性約為男性的5倍，MMPRT多為1和2型撕裂，這提示MMPRT的發(fā)生可能與退變因素有關(guān)，而非暴力或外傷。對(duì)于合并MMPRT的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎，HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)是現(xiàn)階段的代表性保膝技術(shù)之一。本研究顯示，HTO+MPR鏡下全內(nèi)縫合術(shù)的安全性好，并發(fā)癥極少，17例中僅1例術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，康復(fù)治療后恢復(fù)正常。

3.1 HTO+MPR鏡下全內(nèi)縫合術(shù)恢復(fù)MPR穩(wěn)定性

內(nèi)側(cè)半月板環(huán)形張力的維持依賴于MPR所產(chǎn)生的穩(wěn)定性[18]。MMPRT時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板向周圍脫位形成無(wú)效半月板，這種不穩(wěn)定的半月板可產(chǎn)生一系列癥狀，同時(shí)加重軟骨損傷和促使膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。本組17例中11例術(shù)前存在半月板外突，MPR修補(bǔ)術(shù)后其穩(wěn)定性明顯恢復(fù)，16例術(shù)后隨訪2年，只2例再次出現(xiàn)半月板外突，且均無(wú)癥狀。HTO+MPR鏡下全內(nèi)縫合術(shù)糾正下肢力線、維持臨床療效的作用較持久，在恢復(fù)MPR穩(wěn)定性的同時(shí)，可能更有利于MPR的愈合。HTO有利于內(nèi)側(cè)半月板的中心化及MPR-骨的附著連接[7]。對(duì)于合并內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎的MMPRT，HTO可使機(jī)械軸外移，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷[19～21]，可提供有利于MPR愈合的力學(xué)環(huán)境。黃競(jìng)敏等[22]的研究表明，膝內(nèi)翻和MMPRT均是內(nèi)側(cè)半月板外突的危險(xiǎn)因素，因此，HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)更有利于改善內(nèi)側(cè)半月板外突。Jing等[23]采用二次關(guān)節(jié)鏡探查評(píng)估HTO+MMPRT全內(nèi)縫合術(shù)后1年MPR愈合情況，完全愈合率為41%(11/27)。

MPR穩(wěn)定性的恢復(fù)可以改善半月板來(lái)源的一系列癥狀，如跛行、交鎖、疼痛、上樓困難、下蹲受限等。Lysholm評(píng)分常用于評(píng)估半月板來(lái)源的癥狀[1]。本研究顯示，術(shù)后1年、2年Lysholm評(píng)分較術(shù)前升高，術(shù)后2年進(jìn)一步提高，說(shuō)明HTO+MPR縫合術(shù)可恢復(fù)MPR的穩(wěn)定性及功能。

3.2 HTO+MPR縫合術(shù)改善軟骨損傷

由于HTO+MPR縫合術(shù)同時(shí)矯正膝外翻，恢復(fù)MPR穩(wěn)定性，因此可以最大程度地抑制軟骨損傷的進(jìn)展。膝內(nèi)翻和MMPRT均可促進(jìn)關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。一方面，膝內(nèi)翻顯著增加內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力，促進(jìn)軟骨損傷；另一方面，MMPRT時(shí)內(nèi)側(cè)半月板向周圍脫位，形成無(wú)效半月板，顯著增加內(nèi)側(cè)間室的接觸應(yīng)力。HTO糾正下肢力線不良是抑制膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的先決條件，在此基礎(chǔ)上行MPR修補(bǔ)術(shù)可取得良好的療效[8]。

對(duì)于膝內(nèi)翻，HTO可使機(jī)械軸外移，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，可有效抑制負(fù)重區(qū)軟骨損傷的進(jìn)程[19～21]。此外，MPR縫合后恢復(fù)其穩(wěn)定性，可抑制膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的進(jìn)展。生物力學(xué)研究[24]顯示，MMPRT會(huì)使內(nèi)側(cè)間室壓力峰值增加25%，而MMPRT修復(fù)后恢復(fù)至正常水平。膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷可導(dǎo)致軟骨下骨的骨小梁斷裂，骨髓纖維化，在MRI的T2加權(quán)相上出現(xiàn)高信號(hào)表現(xiàn)，稱為骨髓水腫。本研究顯示，HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)后內(nèi)髁負(fù)重區(qū)軟骨下骨的骨髓水腫明顯改善。另一方面，軟骨下骨的松質(zhì)骨血液循環(huán)異?？杉铀佘浌菗p傷的進(jìn)展。骨髓水腫是軟骨損傷重要的MRI征象之一，提示該區(qū)域軟骨下骨的壓力增高，而HTO+MPR修補(bǔ)術(shù)可使內(nèi)側(cè)間室恢復(fù)正常的接觸應(yīng)力[25]，顯著改善這種異常的生物力學(xué)模式。WORMS-骨髓水腫分級(jí)是一種半定量的評(píng)價(jià)體系，作為評(píng)價(jià)軟骨損傷的MRI指標(biāo)，WORMS評(píng)價(jià)體系具有敏感性、特異性高的優(yōu)點(diǎn)[26]。臨床研究常采用膝關(guān)節(jié)X線的K-L分級(jí)評(píng)價(jià)軟骨損傷，雖然簡(jiǎn)單實(shí)用，但敏感性和可重復(fù)性較差[27]，不能直觀顯示軟骨及骨髓水腫的變化，而MRI的WORMS-骨髓水腫分級(jí)可能會(huì)更真實(shí)地反映膝關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中的早期改變。本研究顯示，術(shù)后WORMS-骨髓水腫分級(jí)較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1年大部分患者(15/16)可降至0～1級(jí)，術(shù)后2年均降至0～1級(jí)(16/16)，說(shuō)明這種聯(lián)合手術(shù)具有穩(wěn)定的改善膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的療效。

KOOS是用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎病情及療效的主觀評(píng)分[17]。本研究KOOS各項(xiàng)在術(shù)后1年、2年均較術(shù)前有顯著改善，且除了癥狀之外，其余各項(xiàng)在術(shù)后2年較1年時(shí)有進(jìn)一步改善，提示這種微創(chuàng)保膝術(shù)式對(duì)疼痛、日常生活、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量方面的改善在術(shù)后逐年提高?？傊?，術(shù)后1～2年的隨訪顯示，HTO+MPR縫合術(shù)可顯著且持久地改善骨髓水腫，抑制膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的進(jìn)展，減輕疼痛及癥狀，提高日常生活能力及生活質(zhì)量。

綜上，HTO+鏡下MPR全內(nèi)縫合術(shù)治療合并MMPRT的中老年內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)炎，可矯正膝內(nèi)翻，恢復(fù)MPR穩(wěn)定性，改善骨髓水腫，隨訪2年，可持續(xù)改善疼痛等癥狀，提高日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。