單孔胸腔鏡技術(shù)治療嬰幼兒葉外型肺隔離癥

李 瀟 蔡 純 孫宇玲 杜夢薇 張 剛 閆憲剛 周曉彤 俞 鋼

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院小兒外科，廣州 510150)

肺隔離癥有發(fā)生感染、梗死甚至惡變的風險[1,2]，手術(shù)切除是首選治療方法，三孔胸腔鏡手術(shù)在小兒胸部疾病中的運用已非常廣泛與成熟。受嬰兒或兒童胸腔空間狹小、手術(shù)器械和病例數(shù)等因素的影響，目前單孔胸腔鏡技術(shù)在嬰幼兒葉外型隔離肺治療中的應(yīng)用，國外僅見個案報道[3]，國內(nèi)還未見相關(guān)報道(廣東省科學(xué)技術(shù)情報研究所查新報告，20210821001)。我科自2020年8月起對嬰幼兒葉外型肺隔離癥行單孔胸腔鏡下手術(shù)切除，至2020年12月完成9例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男4例，女5例。年齡2.2～12個月，(7.1±3.4)月，其中<6個月4例。體重5.3～10.5 kg，(8.1±1.8)kg。胎兒期7例行B超檢查，2例行B超+MRI檢查，7例診斷左側(cè)肺隔離癥，1例診斷左側(cè)肺隔離癥合并肺囊腺瘤樣畸形，1例診斷左側(cè)肺囊腺瘤樣畸形。均足月出生，8例無呼吸窘迫、咳嗽及發(fā)熱等不適，1例哭鬧時有氣促癥狀。均在門診行胸部增強CT檢查(圖1)，診斷左側(cè)葉外型肺隔離癥，8例位于左側(cè)膈肌與脊柱交角處，1例位于左肺上下葉之間脊柱旁，病灶最大徑25～41 mm，(29.8±5.4)mm；均由單支異常動脈供血，起源于胸主動脈4例，腹主動脈5例(表1)。

圖1 葉外型肺隔離癥術(shù)前CT表現(xiàn)：A.左側(cè)胸腔內(nèi)“淚滴樣”病灶；B.葉外型隔離肺似“火山口樣”征象，病灶邊緣界限清楚；C.隔離肺病灶起源于腹主動脈的異常供血動脈圖2 單孔胸腔鏡手術(shù)：A～C.置入多通道單孔腔鏡手術(shù)穿刺器；D.隔離肺病灶；E.Hem-o-lok夾閉隔離肺的異常供血血管；F.手術(shù)切除的隔離肺病灶

表1 9例單孔胸腔鏡下葉外型隔離肺切除術(shù)的臨床資料

病例選擇標準：胸部增強CT診斷為葉外型肺隔離癥，且病灶最大徑≥20 mm；年齡>3個月(本組一例2.2月患兒，因術(shù)前CT顯示病灶較大，約41 mm×34 mm×26 mm，詳細解釋病情后，家長選擇盡早手術(shù))；無心肺功能不全、凝血功能障礙等疾病，可耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合全麻，單腔氣管插管(3～4號)，將管端插入需通氣側(cè)主支氣管實現(xiàn)健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位。根據(jù)病灶位置及體型在腋前線與腋中線之間第7或第8肋間置入5 mm trocar，建立人工氣胸(壓力6 mm Hg，流量3 L/min)。置入30°胸腔鏡探查，確定病灶為葉外型隔離肺后，撤出胸腔鏡及trocar，將切口擴大至2～3 cm，電刀切開皮下組織、肌肉及壁層胸膜，置入多通道單孔腔鏡手術(shù)穿刺器(LAGIS TRL-0210R，中國臺灣常廣股份有限公司，國械注許20182660002)(圖2A～C)，再次建立人工氣胸(壓力6 mm Hg，流量3 L/min)。置入胸腔鏡、抓鉗、超聲刀，左手持抓鉗提起隔離肺病灶(圖2D)，右手持超聲刀仔細游離，骨骼化病灶的異常供血血管，用Hem-o-lok夾閉血管：在近端(靠近體循環(huán)動脈側(cè))放置2枚Hem-o-lok，在遠端(隔離肺病灶側(cè))放置1枚Hem-o-lok，近遠端Hem-o-lok之間留適當距離(至少0.5 cm)，在此用超聲刀切斷血管(圖2E)。用標本袋經(jīng)切口取出隔離肺病灶(圖2F)。胸腔鏡下確認創(chuàng)面無活動性出血后請麻醉醫(yī)師膨肺，見肺充氣良好，撤出胸腔鏡、操作器械及多通道單孔腔鏡手術(shù)穿刺器，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3天，布地奈德霧化祛痰，術(shù)后第2天開始進行拍背等協(xié)助排痰，第3天復(fù)查胸片了解有無胸腔積液、氣胸。

2 結(jié)果

9例均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時間32～110 min，(54.8±23.2)min，術(shù)中出血量<5 ml，均未放置胸腔引流管。術(shù)后第3天復(fù)查胸片，無明顯胸腔積液及氣胸等。無非計劃二次手術(shù)，無圍術(shù)期死亡及并發(fā)癥發(fā)生。住院6～7 d。病理結(jié)果均證實為葉外型肺隔離癥。出院1個月均于當?shù)蒯t(yī)院門診行胸片復(fù)查，無胸腔積液及氣胸。術(shù)后隨訪1～5個月，(3.1±1.8)月，均為電話隨訪，無失訪，均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。

3 討論

3.1 病例選擇及術(shù)前準備

葉內(nèi)型隔離肺切除術(shù)的操作比葉外型復(fù)雜，故我們暫只對葉外型行單孔胸腔鏡手術(shù)。術(shù)前均需行胸部增強CT檢查，做好術(shù)前評估。葉外型隔離肺CT表現(xiàn)為邊緣清晰的軟組織密度影，除少數(shù)病灶內(nèi)可見小囊狀低密度影外，大部分病灶密度均勻，典型的隔離肺病灶呈“淚滴樣”或“火山口樣”(圖1A、1B)，此外可見到起于體循環(huán)動脈止于病灶的條索狀血管影(圖1C)。術(shù)前CT閱片的關(guān)注點應(yīng)包括病灶的分型、大小、位置、異常供血動脈的起止及其直徑、病灶與胸腔有無粘連等，這些均與手術(shù)方式的選擇及術(shù)中操作關(guān)系密切。術(shù)前明確肺隔離癥異常供血動脈的走行及起止情況非常重要，可降低術(shù)中誤傷該血管而引起大出血的風險。

操作時均需單肺通氣，目前常規(guī)使用的雙腔氣管插管管徑較大，本組病例均不能使用。我們使用的是單腔氣管插管(3～4號)，將管端插入需通氣側(cè)主支氣管實現(xiàn)單肺通氣。用聽診判斷插入位置是否合適，一般通氣側(cè)肺呼吸音響亮，而對側(cè)肺呼吸音很弱。在手術(shù)結(jié)束時將氣管插管管端退到氣管實現(xiàn)術(shù)側(cè)肺的復(fù)張。

本組9例均先置5 mm trocar和胸腔鏡探查，確定為葉外型隔離肺，且無胸腔粘連，再擴大切口置入單孔裝置完成手術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)為葉內(nèi)型隔離肺，采用三孔胸腔鏡手術(shù)可能更安全。

3.2 手術(shù)器械

嬰幼兒胸腔空間狹小，單肺通氣技術(shù)不能完全保證病灶側(cè)肺萎陷徹底，利用多通道單孔腔鏡手術(shù)穿刺器制造“人工氣胸”，可以促進病灶側(cè)肺萎陷和膈肌下移，擴大操作空間，利于術(shù)中操作。這是使用切口保護套無法達到的效果?；純耗挲g及體重越小，肋間越窄，置入多通道穿刺器的難度也越大。本組年齡最小2.2月，體重5.3 kg，能順利置入多通道穿刺器，更小的患兒能否置入尚無經(jīng)驗。

術(shù)中使用的5 mm和3 mm腔鏡分離鉗、無損傷抓鉗及超聲刀等器械，與多孔胸腔鏡手術(shù)相同。

3.3 術(shù)中處理

準確妥當?shù)靥幚砀綦x肺的異常供血血管是該手術(shù)的關(guān)鍵。隔離肺的異常供血血管大多直接起源于腹主動脈或胸主動脈，其血管內(nèi)血流處于高壓狀態(tài)，如未阻斷其血流前出現(xiàn)血管破裂，極易引發(fā)致命性大出血。大部分異常供血血管隱藏于下肺韌帶內(nèi)，結(jié)扎和切斷前需先將其充分分離骨骼化，以便精準確切縫扎。少數(shù)異常供血血管單獨存在，直接縫扎或血管夾夾閉后即可切斷，但應(yīng)避免因血管撕裂而導(dǎo)致大出血。本組9例中5例隔離肺病灶的異常供血動脈起源于腹主動脈，4例起源于胸主動脈，均用3枚Hem-o-lok夾閉后超聲刀切斷(近體循環(huán)動脈側(cè)2枚，近隔離肺病灶側(cè)1枚，兩側(cè)之間距離至少0.5 cm)(圖2E)，術(shù)中未出現(xiàn)血管斷端滲血，術(shù)后無血胸。

3.4 胸管的留置與術(shù)后管理

不留置胸腔引流管的條件：①對隔離肺的異常供血血管夾閉穩(wěn)妥，創(chuàng)面徹底止血；②關(guān)閉切口前用吸引器或紗布盡量將胸腔內(nèi)積液處理干凈，予止血紗覆蓋手術(shù)創(chuàng)面；③術(shù)畢時胸腔鏡監(jiān)視下請麻醉醫(yī)師鼓肺，確定各肺葉良好充氣復(fù)張后再縫合切口。本組9例均未放置胸腔引流管，術(shù)后第3天復(fù)查胸片，均未發(fā)現(xiàn)有明顯胸腔積液及氣胸等。

綜上所述，對嬰幼兒葉外型肺隔離癥,單孔胸腔鏡技術(shù)可考慮作為一種較好的選擇。術(shù)前對CT影像學(xué)資料的分析、術(shù)中準確穩(wěn)妥地處理隔離肺的異常供血血管及術(shù)后呼吸道的管理等，均是順利實施該技術(shù)的關(guān)鍵點。關(guān)于單孔胸腔鏡技術(shù)與三孔相比是否具有優(yōu)勢，還需進一步研究。