三維重建引導(dǎo)下胸腔鏡擴(kuò)大肺亞段切除術(shù)治療肺段邊緣結(jié)節(jié)*

詹必成 劉 建 陳 劍 周新濤 郭昆亮 劉永志 王 歡

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 安慶市立醫(yī)院心胸外科，安慶 246003)

研究表明，對(duì)于直徑≤2 cm的Ⅰ期肺癌，肺段切除與肺葉切除的腫瘤學(xué)效果相似，但必須保證足夠切緣[1]。肺結(jié)節(jié)如位于肺段邊緣，單純肺段或肺亞段切除無(wú)法保證切緣，傳統(tǒng)方法為擴(kuò)大肺段切除術(shù)[2,3]，即跨越段間交界，切除靶段及部分相鄰肺段組織，可有效保障切緣，但切除肺組織較多。2018年8月～2021年1月，我們利用三維重建技術(shù)，對(duì)25例(26枚)肺段邊緣結(jié)節(jié)的切除范圍術(shù)前進(jìn)行規(guī)劃，以亞段為中心，將切緣向周?chē)鷣喍芜m當(dāng)延伸，即三維重建引導(dǎo)下擴(kuò)大肺亞段切除術(shù)，既能滿(mǎn)足切緣，又能最大化保留健康肺組織，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男9例，女16例。年齡32～73(54.5±9.8)歲。咳嗽2例，胸悶1例，其余均無(wú)特殊不適，體檢發(fā)現(xiàn)。胸部薄層CT顯示26枚肺段邊緣結(jié)節(jié)，直徑4～15(8.0±2.5)mm，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)17枚，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)9枚。1例右肺S3b上2枚結(jié)節(jié)，距離2 cm。2例合并同側(cè)其他肺段可楔形切除肺結(jié)節(jié)。

手術(shù)指征：結(jié)節(jié)直徑≤20 mm,磨玻璃成分≥50%。

擴(kuò)大肺亞段切除入組標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足手術(shù)指征，結(jié)節(jié)位于肺段邊緣，三維重建顯示楔形切除、肺段或亞段切除不能滿(mǎn)足切緣。

1.2 方法

1.2.1 三維重建方法 術(shù)前行胸部薄層CT掃描，三維CT支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)，明確靶段支氣管、靜脈、動(dòng)脈的解剖，確定切除范圍，切緣寬度≥2 cm(圖1)。

圖1 靠近斜裂的左上肺磨玻璃結(jié)節(jié)(A，箭頭1)，直徑9 mm，因背段肺組織阻擋，術(shù)前定位困難。三維重建(B)顯示結(jié)節(jié)位于S1+2c亞段邊緣，距離S4較近，單一尖后段切除或舌段切除難以滿(mǎn)足切緣(箭頭1示A1+2c，箭頭2示B1+2c，箭頭3示A4a)。通過(guò)三維重建進(jìn)行安全距離測(cè)量，顯示在切除S1+2c亞段后，再將A4a切斷，并不需要切斷后方的B4a，就能夠保證切緣超過(guò)2 cm，這種S1+2c聯(lián)合S4a部分切除，即為擴(kuò)大S1+2c亞段切除(C)。術(shù)中情況和術(shù)前分析完全一致(D，箭頭1示病灶位置；E，箭頭1示B1+2c殘端，箭頭2示A1+2c殘端，箭頭3示A4a殘端)。切除的標(biāo)本顯示切緣超過(guò)2 cm(F) 圖2 CT提示結(jié)節(jié)主要位于左上肺S1+2c，但接近S4(A，箭頭1示A1+2c，箭頭2示結(jié)節(jié))，術(shù)中見(jiàn)A1+2c與B1+2c之間有門(mén)釘樣淋巴結(jié)(B，箭頭1示A1+2c，箭頭2示門(mén)釘樣淋巴結(jié))，小切口輔助下完成手術(shù)(C，箭頭1示B1+2c殘端，箭頭2示A1+2c殘端)

1.2.2 手術(shù)方法 如直徑小、位置深，為保證切緣并快速找到病灶，術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire穿刺定位。健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，全身麻醉。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇單孔或兩孔操作。兩孔法觀察孔長(zhǎng)1.5 cm，位于腋中線(xiàn)第7肋間，主操作孔長(zhǎng)3～5 cm，位于腋前線(xiàn)第4或5肋間。單孔法切口長(zhǎng)3～5 cm，位于腋前線(xiàn)第4或5肋間。按照三維重建結(jié)果，先將靶段肺動(dòng)脈向遠(yuǎn)端裸化，辨識(shí)出需要處理的亞段肺動(dòng)脈，絲線(xiàn)結(jié)扎后切斷。沿動(dòng)脈分離出亞段支氣管，絲線(xiàn)結(jié)扎或切割縫合器切斷。如有需要處理的亞段內(nèi)或亞段間靜脈，分離后絲線(xiàn)結(jié)扎。采用膨脹-萎陷法顯示亞段間平面。提起亞段段門(mén)，向遠(yuǎn)端分離，在剩余1～2 cm肺實(shí)質(zhì)時(shí)，使用切割縫合器切開(kāi)。臺(tái)下切開(kāi)標(biāo)本，找到病灶后標(biāo)記，送快速冰凍病理，如為惡性，行淋巴結(jié)清掃或采樣。留置20號(hào)胸管一根。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染、化痰、止痛等治療，胸腔引流≤200 ml/d，無(wú)漏氣，拔除胸管。術(shù)后第2周、3個(gè)月隨訪(fǎng)，以后每隔6個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

1例左上肺S1+2c切除，因A1+2c及B1+2c根部有“門(mén)釘樣淋巴結(jié)”，胸腔鏡下分離困難，中轉(zhuǎn)10 cm小切口輔助下手術(shù)(圖2)，其余24例全胸腔鏡下完成手術(shù)，其中單孔10例，兩孔14例。切除的肺亞段見(jiàn)表1。2例合并同側(cè)肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，同期行肺楔形切除術(shù)。與術(shù)中情況相比，三維重建遺漏1例左上肺A4a分支，1例右上肺A1a分支，1例V1b分支，遺漏血管直徑均<1 mm，其余全部吻合。25例切緣寬度均>2 cm或不小于結(jié)節(jié)直徑。全組手術(shù)時(shí)間80～270(121.8±36.8)min，術(shù)中出血20～100(44.4±17.1)ml，胸腔引流2～7(3.5±1.3)d，術(shù)后住院4～15(6.0±2.2)d。參照吳衛(wèi)兵等[4]定義，術(shù)后并發(fā)癥16%(4/25)，包括肺部感染1例，痰中帶血3例，其中1例合并漏氣6天，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

表1 擴(kuò)大肺亞段切除部位

26枚肺段邊緣結(jié)節(jié)術(shù)后病理(采用第8版TNM肺癌分期)：浸潤(rùn)性腺癌(ⅠA期)5枚，微浸潤(rùn)腺癌4枚，原位腺癌10枚，不典型腺瘤樣增生7枚。19例快速冰凍病理為惡性者行淋巴結(jié)清掃或采樣，共2～5(4.2±1.0)組，2～11(5.9±2.4)枚，均為陰性。

術(shù)后隨訪(fǎng)0.5～28(13.4±9.6)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，胸部CT等檢查提示無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腔鏡解剖性亞肺葉切除術(shù)是近年胸外科研究的熱點(diǎn)。對(duì)于以磨玻璃成分為主的早期肺癌，與肺葉切除相比，肺段、肺亞段切除可保留更多肺組織，而且腫瘤學(xué)結(jié)果相似[1,5,6]。肺結(jié)節(jié)除位于肺段或亞段中心范圍外，部分位于肺段邊緣，其中約30%是跨一個(gè)肺段的“段間結(jié)節(jié)”[7]。對(duì)于肺段或亞段中心范圍的結(jié)節(jié)，適合解剖性肺段或亞段切除[8]，而對(duì)肺段邊緣結(jié)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)的肺段或肺亞段切除難以保證足夠的切緣。聯(lián)合肺段或肺亞段切除雖然能夠滿(mǎn)足切緣，但手術(shù)難度及切除范圍過(guò)大，增加手術(shù)并發(fā)癥，不符合亞肺葉切除的初衷[3,6]。傳統(tǒng)的處理肺段間結(jié)節(jié)的方法是擴(kuò)大肺段切除[2,3]，即一個(gè)肺段切除加一個(gè)相鄰肺段楔形切除，保證切緣的是擴(kuò)大切除的這部分肺組織，所以切除的肺組織仍然較多，特別是尖后段、舌段這樣的優(yōu)勢(shì)肺段。如何在保證切緣的同時(shí)，最大化保留健康肺組織，是臨床亟待解決的問(wèn)題。

2018年開(kāi)始，我們利用三維重建技術(shù)，以結(jié)節(jié)為中心，按照至少2 cm切緣要求對(duì)切除范圍進(jìn)行規(guī)劃，觀察到以亞段為中心，將切除范圍向周?chē)鷣喍芜m當(dāng)擴(kuò)大，即三維重建引導(dǎo)下擴(kuò)大肺亞段切除術(shù)，相當(dāng)于一個(gè)肺亞段切除加一個(gè)鄰近亞段部分切除。段門(mén)的解剖分離僅涉及一個(gè)肺亞段，所以手術(shù)難度和創(chuàng)傷較聯(lián)合肺亞段切除小，切除的肺組織較傳統(tǒng)擴(kuò)大肺段切除更少。

擴(kuò)大切除的范圍相當(dāng)關(guān)鍵，過(guò)小切緣不足，過(guò)大除肺功能損失外，還可能誤傷周?chē)M織引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故術(shù)前規(guī)劃至關(guān)重要。三維重建技術(shù)可將肺所有血管支氣管清晰展示，根據(jù)肺結(jié)節(jié)位置，設(shè)計(jì)切除范圍，規(guī)劃手術(shù)路徑，能有效提高肺段及肺亞段手術(shù)安全性[9]。但Hagiwara等[10]觀察到，對(duì)于直徑<2 mm的肺動(dòng)脈分支，三維重建遺漏率為2.2%。而亞段血管更細(xì)，更容易遺漏。本組25例主要亞段肺動(dòng)脈、亞段支氣管均無(wú)遺漏，僅有2例亞段肺動(dòng)脈分支遺漏，1例亞段靜脈分支遺漏，遺漏血管直徑均<1 mm，全部0號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎，均未發(fā)生大出血。在實(shí)際操作中，亞段肺動(dòng)脈多為較為粗大的一支，不易遺漏，有時(shí)為較為細(xì)小的多支，需警惕三維重建遺漏，切忌粗暴分離導(dǎo)致“連根拔起”，引起大出血。

擴(kuò)大肺亞段切除的目的是精確切除，術(shù)中對(duì)亞段血管支氣管的辨識(shí)非常關(guān)鍵，其中亞段肺動(dòng)脈準(zhǔn)確處理尤為重要。可將鄰近肺動(dòng)脈一起分離顯露后，再與術(shù)前三維重建匹配，有利于辨識(shí)靶段肺動(dòng)脈。例如在擴(kuò)大S1b切除時(shí)，可以將A1及A3從根部分離出來(lái)，很容易辨識(shí)出A1b。如亞段支氣管辨識(shí)困難，可將亞段肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端提起，通過(guò)肺動(dòng)脈走向追尋支氣管；或在靶段肺動(dòng)脈處理后，暫不處理支氣管，通過(guò)膨脹萎陷法顯示段平面后，通過(guò)靶段位置確定支氣管。

無(wú)論肺段還是肺葉切除，門(mén)釘樣淋巴結(jié)一直是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的主要原因之一[11]。本組1例左上肺S1+2c切除，A1+2c與B1+2c之間被質(zhì)硬門(mén)釘樣淋巴結(jié)包繞，胸腔鏡下分離困難，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，中轉(zhuǎn)10 cm小切口開(kāi)胸順利完成手術(shù)(圖2)。

術(shù)前定位如Hookwire、彈簧圈、亞甲藍(lán)等[12]可提高肺楔形切除和肺段切除的準(zhǔn)確性。對(duì)于深部肺結(jié)節(jié)，肺段切除前Hookwire定位有助于保證切緣足夠，并快速找到病灶[13]。本組8例位置較深、結(jié)節(jié)較小者術(shù)前Hookwire定位，其余17例依靠三維重建引導(dǎo)，均成功切除病灶。如果熟練掌握三維重建引導(dǎo)下擴(kuò)大肺亞段切除技術(shù)，術(shù)前定位不必常規(guī)采用。

綜上所述，三維重建引導(dǎo)下胸腔鏡擴(kuò)大肺亞段切除術(shù)安全可靠，在保證切緣的基礎(chǔ)上，有效保留正常肺組織，適用于無(wú)法楔形切除的肺段邊緣結(jié)節(jié)。