基于骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式的老年髖部脆性骨折患者綜合護(hù)理干預(yù)效果研究

甘玉云，劉靜，徐麗，林媛媛，代極靜，劉星，李貞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230022)

老年脆性骨折又稱(chēng)為骨質(zhì)疏松性骨折，是個(gè)體遭受輕微能量或日?；顒?dòng)時(shí)易發(fā)生的骨折[1]。老年髖部骨折是脆性骨折中最為嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，發(fā)病率和死亡率高[2]，且80%患者不能恢復(fù)到骨折前的活動(dòng)能力[3]，降低其日常自理能力和生活質(zhì)量。老年人由于骨質(zhì)量差、易跌倒、骨質(zhì)疏松認(rèn)知和診療率低，再骨折發(fā)生率高[4]。因此，開(kāi)展老年髖部脆性骨折后全程管理干預(yù)尤為重要。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service，F(xiàn)LS)是目前國(guó)際社會(huì)骨折管理最佳推薦模式[5]，可提高患者骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療率，有效減少再發(fā)骨折，提高生活質(zhì)量[6]。FLS在歐美國(guó)家已進(jìn)行推廣實(shí)施，甚至成立了骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)處[7]，但在我國(guó)應(yīng)用不多。我院在借鑒現(xiàn)有FLS模式基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床患者實(shí)際適度調(diào)整，對(duì)老年髖部脆性骨折患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，實(shí)施效果較好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取安徽省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者為研究對(duì)象，采用類(lèi)試驗(yàn)方法。依據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[8]，按雙側(cè)α=0.05，1-β=0.90，假定 δ/σ=0.70，估算樣本含量，查表得出每組樣本量44例，考慮樣本流失問(wèn)題，在樣本基礎(chǔ)上擴(kuò)大20%，最終確定兩組樣本量為52例，選擇2019年7月至2020年5月收治的54例患者為對(duì)照組，2020年7-12月收治的52例患者為干預(yù)組，為避免沾染影響治療方案可比性，中間一個(gè)月為洗脫期。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南確診為髖部脆性骨折[9]；年齡≥60歲；意識(shí)清楚，有表達(dá)溝通能力；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾??；開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折和假體周?chē)钦壅?；患有影響骨代謝的疾病，如糖尿病和甲亢等。所有患者均簽署知情同意書(shū)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組按照科室老年髖部骨折診治護(hù)理流程實(shí)施護(hù)理，包括入院評(píng)估、生活護(hù)理、疼痛護(hù)理和功能鍛煉，按照快速康復(fù)理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)，包括出院指導(dǎo)，延續(xù)性護(hù)理和電話(huà)隨訪(fǎng)等。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施FLS綜合護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.1 FLS模式構(gòu)建方法 前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)在老年髖部脆性骨折患者的護(hù)理過(guò)程中，存在以下問(wèn)題：術(shù)前病房及門(mén)診無(wú)聯(lián)絡(luò)員，患者功能體位不適應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥物錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；術(shù)前評(píng)估流程不健全，多數(shù)患者未行骨密度檢查；康復(fù)依從性差，術(shù)后患者獲取骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)途徑和健康教育內(nèi)容單一；出院居家后患者獨(dú)居和未按時(shí)復(fù)查等多種因素導(dǎo)致治療中斷[10]，遵醫(yī)囑按時(shí)服用預(yù)防骨質(zhì)疏松癥藥物占68%，老年患者電子設(shè)備使用能力差，對(duì)再次發(fā)生骨折防控不足，3個(gè)月內(nèi)扶助行器下地活動(dòng)執(zhí)行率為80%。針對(duì)上述存在的問(wèn)題，根據(jù)FLS模式患者識(shí)別、健康評(píng)估、骨折危險(xiǎn)因素干預(yù)和骨健康隨訪(fǎng)等核心要素[5]，經(jīng)文獻(xiàn)查閱、小組討論和2次專(zhuān)家咨詢(xún)形成基于FLS模式的老年髖部脆性骨折患者綜合護(hù)理干預(yù)方案，包括組建FLS團(tuán)隊(duì)，明確組員分工；優(yōu)化患者篩查流程，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案；豐富健康教育內(nèi)容和途徑；追蹤隨訪(fǎng)中高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理。

1.2.2.2 FLS團(tuán)隊(duì)組建及分工和職責(zé) (1)成員包括領(lǐng)袖醫(yī)生、領(lǐng)航護(hù)士和聯(lián)絡(luò)員，領(lǐng)袖醫(yī)生由骨科主任醫(yī)師擔(dān)任，領(lǐng)航護(hù)士由固定的2名骨科專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任，協(xié)助醫(yī)生完成患者識(shí)別、教育、溝通、給藥、咨詢(xún)和隨訪(fǎng)等工作，聯(lián)絡(luò)員由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，安排和協(xié)調(diào)FLS項(xiàng)目，熟知骨質(zhì)疏松癥和診療指南及流程，具備與多學(xué)科(內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、門(mén)急診、影像科等)或機(jī)構(gòu)(例如骨代謝中心和社區(qū)醫(yī)院等)聯(lián)絡(luò)的能力，多學(xué)科組員納入門(mén)急診醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、骨密度測(cè)定技師、信息工程師和康復(fù)師等，由研究者進(jìn)行干預(yù)方案的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.3 優(yōu)化患者篩查流程，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案 (1)改進(jìn)流程制度：科室更新老年脆性骨折評(píng)估篩查流程與診療路徑；醫(yī)護(hù)共同制定評(píng)估內(nèi)容和要求，優(yōu)化評(píng)估及篩查指標(biāo)并設(shè)置具體標(biāo)準(zhǔn)。(2)規(guī)范評(píng)估與實(shí)施流程：由醫(yī)護(hù)協(xié)同按照FLS四要素：①骨折患者的識(shí)別與確認(rèn)：主任醫(yī)師進(jìn)行入院診斷和治療；②骨健康咨詢(xún)：入院后24 h內(nèi)及時(shí)評(píng)估，制定治療計(jì)劃、指導(dǎo)功能鍛煉和藥物治療；③骨折危險(xiǎn)因素干預(yù)：從用藥指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)和居家安全教育等進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)；④骨健康隨訪(fǎng)：患者出院后護(hù)士于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月指導(dǎo)骨密度檢查和飲食起居。(3)依據(jù)康復(fù)進(jìn)程動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案：護(hù)士按照科室循證后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)和日常生活指導(dǎo)路徑表[11]，依據(jù)患者實(shí)際個(gè)性化調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，每日指導(dǎo)2次。

1.2.2.4 豐富健康教育途徑，細(xì)化宣教內(nèi)涵 (1)拓寬健康教育途徑：除口頭、書(shū)面和PPT宣教外，將骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療等宣教內(nèi)容添加至科室云隨訪(fǎng)系統(tǒng)；完善入院宣教流程，指導(dǎo)家屬關(guān)注科室公眾號(hào)，掃描健康教育二維碼，定期推送健康教育視頻、圖文和小處方等。(2)優(yōu)化健康教育內(nèi)容和形式：①教育內(nèi)容更細(xì)化：制作體位轉(zhuǎn)移、助行器使用、骨質(zhì)疏松預(yù)防小處方，如何“正確”摔倒等科普教育短視頻；②教育方法更便捷：自學(xué)-指導(dǎo)-評(píng)估，通過(guò)電視、移動(dòng)護(hù)理車(chē)和ipad循環(huán)播放科普教育短視頻；③教育形式更多樣：病房面對(duì)面指導(dǎo)，每周固定1次科普講座。由護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)估檢查教育效果。

1.2.2.5 追蹤中高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理 通過(guò)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具計(jì)算發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者：醫(yī)護(hù)按照抗骨質(zhì)疏松指南[12]規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療，改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度；每周召開(kāi)1次同伴支持會(huì)議，分享康復(fù)經(jīng)歷，降低患者負(fù)性情緒。選擇家庭督導(dǎo)員，出院后護(hù)士通過(guò)電話(huà)、微信及時(shí)跟進(jìn)干預(yù)，指導(dǎo)患者功能鍛煉等康復(fù)知識(shí)，發(fā)揮家屬積極作用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1) 一般資料調(diào)查表：在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位等。(2)骨質(zhì)疏松癥知識(shí)：采用陳玉平等[13]修訂的中文版骨質(zhì)疏松知識(shí)工具(the osteoporosis knowledge tool,OKT)進(jìn)行評(píng)估，共26個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、鈣攝入等3個(gè)維度，總分為0～26分，Cronbach’s α系數(shù)為0.83～0.87。(3)焦慮：使用漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)測(cè)量[14]，HAMA分界值為14分，>14分為焦慮； Cronbach’s α系數(shù)為0.93。(4)生活質(zhì)量:使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)測(cè)量[15]，共36個(gè)條目，包括情感職能、精神健康、生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力和社會(huì)功能8個(gè)維度，得分0～100分，得分高低與生活質(zhì)量呈正比，Cronbach’s α系數(shù)>0.7。(5)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)疼痛、深靜脈血栓和二次骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。資料收集分別在入院時(shí)和術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行，各由1名專(zhuān)科護(hù)士和護(hù)理碩士完成。術(shù)后1、3個(gè)月于門(mén)診復(fù)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、核對(duì)并收回，或按照統(tǒng)一提綱電話(huà)隨訪(fǎng)，其余同門(mén)診。問(wèn)卷評(píng)估及分析采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雙人現(xiàn)場(chǎng)核查。調(diào)查過(guò)程使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，問(wèn)卷有閱讀困難的患者，不加提示逐條解釋?zhuān)苫颊擢?dú)立選擇，調(diào)查者給予記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組54例患者，其中有2例失訪(fǎng)，2例去世；干預(yù)組52例患者，1例失訪(fǎng)，1例去世；最終兩組各納入50例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者骨質(zhì)疏松癥知識(shí)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨質(zhì)疏松癥知識(shí)比較分)

2.3 兩組患者焦慮比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者焦慮比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較 對(duì)照組疼痛7例，深靜脈血栓 3例，二次骨折3例；干預(yù)組疼痛5例，深靜脈血栓 1例，二次骨折1例；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.800，P=0.423)。

3 討論

3.1 基于FLS模式綜合護(hù)理可提高老年髖部脆性骨折患者骨質(zhì)疏松知識(shí)水平 識(shí)別骨折并根據(jù)指南進(jìn)行骨質(zhì)疏松初始治療、提高患者治療依從性并減少再發(fā)骨折，是脆性骨折診療的核心環(huán)節(jié)[6]。干預(yù)后OKT評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明基于FLS模式綜合護(hù)理在老年髖部脆性骨折患者骨質(zhì)疏松健康教育方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。干預(yù)組在現(xiàn)況調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知不足，通過(guò)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具發(fā)現(xiàn)中高風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥者輕微能量或日?；顒?dòng)則能導(dǎo)致骨折發(fā)生。根據(jù)FLS四要素，改進(jìn)骨質(zhì)疏松評(píng)估篩查流程，在原有基礎(chǔ)上，加強(qiáng)骨密度檢查，從患者識(shí)別、骨健康咨詢(xún)、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素干預(yù)以及出院后追蹤隨訪(fǎng)出發(fā)，全程關(guān)注并提供多途徑、多樣化的健康教育，指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。提高患者骨質(zhì)疏松知識(shí)水平是老年髖部脆性骨折治療依從性的關(guān)鍵。

3.2 基于FLS模式綜合護(hù)理可減少老年髖部脆性骨折患者焦慮和并發(fā)癥發(fā)生 手術(shù)是老年髖部脆性骨折主要治療方法，老年人由于骨質(zhì)疏松、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)不能恢復(fù)至骨折前行動(dòng)能力，易產(chǎn)生焦慮等不良情緒。干預(yù)組術(shù)后1、3個(gè)月焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，表明基于FLS模式綜合護(hù)理，通過(guò)同伴支持，分享康復(fù)案例來(lái)提高患者治療信心；多樣化的健康教育形式，促使醫(yī)護(hù)患有效溝通，一定程度上緩解患者焦慮情緒。負(fù)性情緒對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生消極影響,因此可通過(guò)護(hù)理干預(yù)降低焦慮情緒，促進(jìn)患者早期康復(fù)。本研究老年髖部脆性骨折并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與干預(yù)時(shí)間僅為3個(gè)月，周期較短有關(guān)。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員重點(diǎn)關(guān)注患者負(fù)性情緒和常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，持續(xù)追蹤骨質(zhì)疏松性骨折中高風(fēng)險(xiǎn)患者，落實(shí)預(yù)防性護(hù)理，幫助患者實(shí)現(xiàn)快優(yōu)康復(fù)，從而改善焦慮，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 基于FLS模式綜合護(hù)理可提高老年髖部脆性骨折患者生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是外科手術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量的直接影響因素之一。老年髖部脆性骨折患者由于疼痛和活動(dòng)受限影響其生活質(zhì)量。本研究中干預(yù)組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明基于FLS模式綜合護(hù)理，組建團(tuán)隊(duì)，聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)多學(xué)科介入，通過(guò)豐富健康教育內(nèi)容、渠道與形式，夯實(shí)全程、全方位協(xié)同護(hù)理效果改善明顯。髖部手術(shù)后3個(gè)月是患者康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[16]，越早運(yùn)動(dòng)鍛煉越益于功能康復(fù)。出院后護(hù)士通過(guò)電話(huà)、微信及時(shí)跟進(jìn)功能康復(fù)進(jìn)程，制定個(gè)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)家屬發(fā)揮角色功能，以促進(jìn)患者康復(fù)。考慮到髖部脆性骨折患者多為老年人，為便于信息溝通，選擇家庭督導(dǎo)員作為出院后聯(lián)絡(luò)對(duì)象，督導(dǎo)患者功能鍛煉。通過(guò)關(guān)注影響生活質(zhì)量的因素，制定系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃，提供多方支持，降低了患者焦慮情緒和并發(fā)癥發(fā)生，因此生活質(zhì)量得到有效改善。