基于骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式的老年髖部脆性骨折患者綜合護理干預(yù)效果研究

甘玉云，劉靜，徐麗，林媛媛，代極靜，劉星，李貞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230022)

老年脆性骨折又稱為骨質(zhì)疏松性骨折，是個體遭受輕微能量或日?；顒訒r易發(fā)生的骨折[1]。老年髖部骨折是脆性骨折中最為嚴(yán)重的骨折類型，發(fā)病率和死亡率高[2]，且80%患者不能恢復(fù)到骨折前的活動能力[3]，降低其日常自理能力和生活質(zhì)量。老年人由于骨質(zhì)量差、易跌倒、骨質(zhì)疏松認知和診療率低，再骨折發(fā)生率高[4]。因此，開展老年髖部脆性骨折后全程管理干預(yù)尤為重要。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service，F(xiàn)LS)是目前國際社會骨折管理最佳推薦模式[5]，可提高患者骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療率，有效減少再發(fā)骨折，提高生活質(zhì)量[6]。FLS在歐美國家已進行推廣實施，甚至成立了骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)處[7]，但在我國應(yīng)用不多。我院在借鑒現(xiàn)有FLS模式基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床患者實際適度調(diào)整，對老年髖部脆性骨折患者進行綜合護理干預(yù)，實施效果較好，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取安徽省某三級甲等綜合醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者為研究對象，采用類試驗方法。依據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[8]，按雙側(cè)α=0.05，1-β=0.90，假定 δ/σ=0.70，估算樣本含量，查表得出每組樣本量44例，考慮樣本流失問題，在樣本基礎(chǔ)上擴大20%，最終確定兩組樣本量為52例，選擇2019年7月至2020年5月收治的54例患者為對照組，2020年7-12月收治的52例患者為干預(yù)組，為避免沾染影響治療方案可比性，中間一個月為洗脫期。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診療指南確診為髖部脆性骨折[9]；年齡≥60歲；意識清楚，有表達溝通能力；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾??；開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折和假體周圍骨折者；患有影響骨代謝的疾病，如糖尿病和甲亢等。所有患者均簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組按照科室老年髖部骨折診治護理流程實施護理，包括入院評估、生活護理、疼痛護理和功能鍛煉，按照快速康復(fù)理念進行圍手術(shù)期護理指導(dǎo)，包括出院指導(dǎo)，延續(xù)性護理和電話隨訪等。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上，實施FLS綜合護理干預(yù)方案。

1.2.2.1 FLS模式構(gòu)建方法 前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)在老年髖部脆性骨折患者的護理過程中，存在以下問題：術(shù)前病房及門診無聯(lián)絡(luò)員，患者功能體位不適應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥物錯誤認識；術(shù)前評估流程不健全，多數(shù)患者未行骨密度檢查；康復(fù)依從性差，術(shù)后患者獲取骨質(zhì)疏松相關(guān)知識途徑和健康教育內(nèi)容單一；出院居家后患者獨居和未按時復(fù)查等多種因素導(dǎo)致治療中斷[10]，遵醫(yī)囑按時服用預(yù)防骨質(zhì)疏松癥藥物占68%，老年患者電子設(shè)備使用能力差，對再次發(fā)生骨折防控不足，3個月內(nèi)扶助行器下地活動執(zhí)行率為80%。針對上述存在的問題，根據(jù)FLS模式患者識別、健康評估、骨折危險因素干預(yù)和骨健康隨訪等核心要素[5]，經(jīng)文獻查閱、小組討論和2次專家咨詢形成基于FLS模式的老年髖部脆性骨折患者綜合護理干預(yù)方案，包括組建FLS團隊，明確組員分工；優(yōu)化患者篩查流程，動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案；豐富健康教育內(nèi)容和途徑；追蹤隨訪中高風(fēng)險患者，實施預(yù)防性護理。

1.2.2.2 FLS團隊組建及分工和職責(zé) (1)成員包括領(lǐng)袖醫(yī)生、領(lǐng)航護士和聯(lián)絡(luò)員，領(lǐng)袖醫(yī)生由骨科主任醫(yī)師擔(dān)任，領(lǐng)航護士由固定的2名骨科專科護士擔(dān)任，協(xié)助醫(yī)生完成患者識別、教育、溝通、給藥、咨詢和隨訪等工作，聯(lián)絡(luò)員由護士長擔(dān)任，安排和協(xié)調(diào)FLS項目，熟知骨質(zhì)疏松癥和診療指南及流程，具備與多學(xué)科(內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、門急診、影像科等)或機構(gòu)(例如骨代謝中心和社區(qū)醫(yī)院等)聯(lián)絡(luò)的能力，多學(xué)科組員納入門急診醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、營養(yǎng)師、骨密度測定技師、信息工程師和康復(fù)師等，由研究者進行干預(yù)方案的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.3 優(yōu)化患者篩查流程，動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案 (1)改進流程制度：科室更新老年脆性骨折評估篩查流程與診療路徑；醫(yī)護共同制定評估內(nèi)容和要求，優(yōu)化評估及篩查指標(biāo)并設(shè)置具體標(biāo)準(zhǔn)。(2)規(guī)范評估與實施流程：由醫(yī)護協(xié)同按照FLS四要素：①骨折患者的識別與確認：主任醫(yī)師進行入院診斷和治療；②骨健康咨詢：入院后24 h內(nèi)及時評估，制定治療計劃、指導(dǎo)功能鍛煉和藥物治療；③骨折危險因素干預(yù)：從用藥指導(dǎo)，運動康復(fù)和居家安全教育等進行個體化干預(yù)；④骨健康隨訪：患者出院后護士于術(shù)后1個月和3個月指導(dǎo)骨密度檢查和飲食起居。(3)依據(jù)康復(fù)進程動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案：護士按照科室循證后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)和日常生活指導(dǎo)路徑表[11]，依據(jù)患者實際個性化調(diào)整康復(fù)計劃，每日指導(dǎo)2次。

1.2.2.4 豐富健康教育途徑，細化宣教內(nèi)涵 (1)拓寬健康教育途徑：除口頭、書面和PPT宣教外，將骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療等宣教內(nèi)容添加至科室云隨訪系統(tǒng)；完善入院宣教流程，指導(dǎo)家屬關(guān)注科室公眾號，掃描健康教育二維碼，定期推送健康教育視頻、圖文和小處方等。(2)優(yōu)化健康教育內(nèi)容和形式：①教育內(nèi)容更細化：制作體位轉(zhuǎn)移、助行器使用、骨質(zhì)疏松預(yù)防小處方，如何“正確”摔倒等科普教育短視頻；②教育方法更便捷：自學(xué)-指導(dǎo)-評估，通過電視、移動護理車和ipad循環(huán)播放科普教育短視頻；③教育形式更多樣：病房面對面指導(dǎo)，每周固定1次科普講座。由護士長定期評估檢查教育效果。

1.2.2.5 追蹤中高風(fēng)險患者，實施預(yù)防性護理 通過骨折風(fēng)險評估工具計算發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率，對于中高風(fēng)險患者：醫(yī)護按照抗骨質(zhì)疏松指南[12]規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療，改善骨質(zhì)量，提高骨強度；每周召開1次同伴支持會議，分享康復(fù)經(jīng)歷，降低患者負性情緒。選擇家庭督導(dǎo)員，出院后護士通過電話、微信及時跟進干預(yù)，指導(dǎo)患者功能鍛煉等康復(fù)知識，發(fā)揮家屬積極作用。

1.3 評價指標(biāo) (1) 一般資料調(diào)查表：在文獻基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位等。(2)骨質(zhì)疏松癥知識：采用陳玉平等[13]修訂的中文版骨質(zhì)疏松知識工具(the osteoporosis knowledge tool,OKT)進行評估，共26個條目，包括骨質(zhì)疏松癥危險因素、運動知識、鈣攝入等3個維度，總分為0～26分，Cronbach’s α系數(shù)為0.83～0.87。(3)焦慮：使用漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)測量[14]，HAMA分界值為14分，>14分為焦慮； Cronbach’s α系數(shù)為0.93。(4)生活質(zhì)量:使用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)測量[15]，共36個條目，包括情感職能、精神健康、生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力和社會功能8個維度，得分0～100分，得分高低與生活質(zhì)量呈正比，Cronbach’s α系數(shù)>0.7。(5)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計疼痛、深靜脈血栓和二次骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。資料收集分別在入院時和術(shù)后1、3個月進行，各由1名?？谱o士和護理碩士完成。術(shù)后1、3個月于門診復(fù)查時現(xiàn)場發(fā)放、核對并收回，或按照統(tǒng)一提綱電話隨訪，其余同門診。問卷評估及分析采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雙人現(xiàn)場核查。調(diào)查過程使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷有閱讀困難的患者，不加提示逐條解釋，由患者獨立選擇，調(diào)查者給予記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組54例患者，其中有2例失訪，2例去世；干預(yù)組52例患者，1例失訪，1例去世；最終兩組各納入50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者骨質(zhì)疏松癥知識比較 見表2。

表2 兩組患者骨質(zhì)疏松癥知識比較分)

2.3 兩組患者焦慮比較 見表3。

表3 兩組患者焦慮比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較 對照組疼痛7例，深靜脈血栓 3例，二次骨折3例；干預(yù)組疼痛5例，深靜脈血栓 1例，二次骨折1例；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.800，P=0.423)。

3 討論

3.1 基于FLS模式綜合護理可提高老年髖部脆性骨折患者骨質(zhì)疏松知識水平 識別骨折并根據(jù)指南進行骨質(zhì)疏松初始治療、提高患者治療依從性并減少再發(fā)骨折，是脆性骨折診療的核心環(huán)節(jié)[6]。干預(yù)后OKT評分高于對照組，說明基于FLS模式綜合護理在老年髖部脆性骨折患者骨質(zhì)疏松健康教育方面具有明顯優(yōu)勢。干預(yù)組在現(xiàn)況調(diào)查時發(fā)現(xiàn)患者對骨質(zhì)疏松的認知不足，通過骨折風(fēng)險評估工具發(fā)現(xiàn)中高風(fēng)險患者，強調(diào)骨質(zhì)疏松癥者輕微能量或日?；顒觿t能導(dǎo)致骨折發(fā)生。根據(jù)FLS四要素，改進骨質(zhì)疏松評估篩查流程，在原有基礎(chǔ)上，加強骨密度檢查，從患者識別、骨健康咨詢、骨質(zhì)疏松危險因素干預(yù)以及出院后追蹤隨訪出發(fā)，全程關(guān)注并提供多途徑、多樣化的健康教育，指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。提高患者骨質(zhì)疏松知識水平是老年髖部脆性骨折治療依從性的關(guān)鍵。

3.2 基于FLS模式綜合護理可減少老年髖部脆性骨折患者焦慮和并發(fā)癥發(fā)生 手術(shù)是老年髖部脆性骨折主要治療方法，老年人由于骨質(zhì)疏松、術(shù)后康復(fù)時間長，多數(shù)不能恢復(fù)至骨折前行動能力，易產(chǎn)生焦慮等不良情緒。干預(yù)組術(shù)后1、3個月焦慮評分低于對照組，表明基于FLS模式綜合護理，通過同伴支持，分享康復(fù)案例來提高患者治療信心；多樣化的健康教育形式，促使醫(yī)護患有效溝通，一定程度上緩解患者焦慮情緒。負性情緒對康復(fù)效果產(chǎn)生消極影響,因此可通過護理干預(yù)降低焦慮情緒，促進患者早期康復(fù)。本研究老年髖部脆性骨折并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與干預(yù)時間僅為3個月，周期較短有關(guān)。項目團隊成員重點關(guān)注患者負性情緒和常見并發(fā)癥的發(fā)生，持續(xù)追蹤骨質(zhì)疏松性骨折中高風(fēng)險患者，落實預(yù)防性護理，幫助患者實現(xiàn)快優(yōu)康復(fù)，從而改善焦慮，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 基于FLS模式綜合護理可提高老年髖部脆性骨折患者生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是外科手術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量的直接影響因素之一。老年髖部脆性骨折患者由于疼痛和活動受限影響其生活質(zhì)量。本研究中干預(yù)組術(shù)后生活質(zhì)量評分均高于對照組，說明基于FLS模式綜合護理，組建團隊，聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)多學(xué)科介入，通過豐富健康教育內(nèi)容、渠道與形式，夯實全程、全方位協(xié)同護理效果改善明顯。髖部手術(shù)后3個月是患者康復(fù)的關(guān)鍵時期[16]，越早運動鍛煉越益于功能康復(fù)。出院后護士通過電話、微信及時跟進功能康復(fù)進程，制定個性康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)家屬發(fā)揮角色功能，以促進患者康復(fù)。考慮到髖部脆性骨折患者多為老年人，為便于信息溝通，選擇家庭督導(dǎo)員作為出院后聯(lián)絡(luò)對象，督導(dǎo)患者功能鍛煉。通過關(guān)注影響生活質(zhì)量的因素，制定系統(tǒng)的康復(fù)計劃，提供多方支持，降低了患者焦慮情緒和并發(fā)癥發(fā)生，因此生活質(zhì)量得到有效改善。