恐懼疾病進(jìn)展和抑郁在血液透析患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量中的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h1>
2021-10-27 14:24:34張杰蘭賴先婷余兆蘭徐鐵飛李茜易子涵鞠梅
軍事護(hù)理 2021年9期
張杰蘭,賴先婷,余兆蘭,徐鐵飛,李茜,易子涵,鞠梅
(1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科，四川 瀘州 646000)
維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作為終末期腎病患者主要的替代療法，對(duì)于延緩疾病進(jìn)程、延長(zhǎng)患者的生命十分重要。然而，MHD患者在長(zhǎng)期治療過程中遭受的多種癥狀負(fù)擔(dān)如疲乏、皮膚瘙癢等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]?；颊叩陌Y狀負(fù)擔(dān)隨病情的發(fā)展而加重，易致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒[2]?？謶旨膊∵M(jìn)展 (fear of progression,FoP)和抑郁是MHD患者常見的負(fù)面情緒，亦與生活質(zhì)量密切相關(guān)[3]。FoP是指?jìng)€(gè)體對(duì)于一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理,長(zhǎng)期的FoP易使患者產(chǎn)生抑郁情緒[4-5]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)理論模型[6]指出，患者對(duì)疾病的體驗(yàn)將使其產(chǎn)生FoP，而FoP又將使其產(chǎn)生其他的負(fù)面情緒。本研究擬探討FoP和抑郁在癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的中介作用，旨在為降低癥狀負(fù)擔(dān)的不良影響、改善MHD患者負(fù)面情緒、提高其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年11月至2021年4月期間在四川省3所三級(jí)甲等醫(yī)院腎病內(nèi)科治療的MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合終末期腎病診斷且行MHD治療的患者；年齡≥18歲；MHD≥3個(gè)月；認(rèn)知功能正常，意識(shí)清楚；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言及聽力障礙；合并其他嚴(yán)重疾病者，如其他系統(tǒng)惡性腫瘤、心肺功能衰竭、嚴(yán)重感染等；調(diào)查期間退出者。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷：包括年齡、性別、居住地、文化程度、透析齡等。(2)血液透析患者癥狀量表(dialysis symptom index,DSI)：由Weisbosrd等[7]于2004年編制，用于調(diào)查血液透析患者過去一周內(nèi)有無(wú)相關(guān)癥狀及癥狀困擾嚴(yán)重程度。量表共30個(gè)條目，其中評(píng)價(jià)有無(wú)相關(guān)癥狀(無(wú)=0，有=1)；嚴(yán)重程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“無(wú)此癥狀”到“非常嚴(yán)重”分別賦值0～4分，總分0～120分，得分越高說明患者癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。Cronbach’s α系數(shù)為0.84。(3)恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF) ：采用吳奇云[8]漢化的恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表進(jìn)行評(píng)估，該量表主要用于慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展心理的篩查。包括生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度,共12個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，按“從不”到“總是”分別賦值1～5分，總分 12～60分，得分越高表示恐懼程度越高，并以總分34分為臨床意義的分界值。Cronbach’s α系數(shù)為0.75。(4)患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9):該量表由Kroenke等[9]于2001年編制而成。量表共9個(gè)條目，每個(gè)條目值設(shè)置為0～3分,總分最高27分?！?～4”分為無(wú)抑郁，“5～9分”為有抑郁癥狀，“10～14分”為有明顯抑郁癥狀，“15分以上”為重度抑郁。Cronbach’s α系數(shù)為0.80。(5)SF-12生活質(zhì)量量表：該表是美國(guó)波士醫(yī)學(xué)局研究所研制的健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)的簡(jiǎn)化版本[10]，用于評(píng)價(jià)個(gè)人的軀體健康和心情健康，共12個(gè)條目，包含生理健康層面和心理健康層面2個(gè)維度。量表各維度得分需轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)得分，各維度得分范圍分0～100。總分為2個(gè)維度相加得分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。該表已在中國(guó)人群中得到廣泛的應(yīng)用，Cronbach’s α系數(shù)為0.72。
1.2.2 資料收集方法 研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)對(duì)研究對(duì)象說明調(diào)查目的和內(nèi)容，征得研究對(duì)象的同意后，進(jìn)行一對(duì)一詢問，真實(shí)客觀地記錄，調(diào)查完畢后及時(shí)檢查，保證填寫完整及正確。本研究自變量個(gè)數(shù)為11，根據(jù)多元回歸分析樣本量至少為自變量的5～10倍計(jì)算[11]，考慮無(wú)效樣本等樣本丟失情況，擴(kuò)大樣本量的20%，樣本量至少為132份。共發(fā)放調(diào)查問卷336份，回收有效問卷309份，有效回收率為91.96%。最終納入樣本309例。
2 結(jié)果
2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 本研究采用Harman單因素法對(duì)研究變量的全部條目進(jìn)行因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特征根大于 1 的公因子有15個(gè)，首個(gè)公因子解釋了總變異的 24.31%，小于40.0%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，共同偏差在可接受的范圍內(nèi)。
2.2 不同特征患者生活質(zhì)量得分情況 將本研究中MHD患者按性別、年齡等一般資料進(jìn)行分組，比較其生活質(zhì)量得分情況。結(jié)果顯示：不同性別、透析齡的患者生活質(zhì)量得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 不同特征的MHD患者生活質(zhì)量狀況的單因素分析分)
2.3 癥狀負(fù)擔(dān)、恐懼疾病進(jìn)展、抑郁、生活質(zhì)量的得分情況及相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)得分為(22.40±9.41)分、FoP(36.23±10.16)分、抑郁(7.47±3.18)分、生活質(zhì)量(78.60±8.27)分。癥狀負(fù)擔(dān)與FoP、抑郁呈正相關(guān)(P<0.01)，與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；生活質(zhì)量與FoP和抑郁均呈負(fù)相關(guān)，(P<0.01)；FoP和抑郁呈正相關(guān)(P<0.01)。見表2。
表2 癥狀負(fù)擔(dān)、FoP、抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=309,r)
2.4 癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?以癥狀負(fù)擔(dān)為自變量，F(xiàn)oP、抑郁為中介變量，生活質(zhì)量為因變量建立鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?，同時(shí)以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量即性別及透析齡為控制變量。結(jié)果表明，癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)生活質(zhì)量具有直接影響，抑郁在FoP與生活質(zhì)量間起部分中介作用，F(xiàn)oP和抑郁在癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。見?、4。
表3 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ椭凶兞筷P(guān)系的回歸分析(N=309)
表4 恐懼疾病進(jìn)展和抑郁的中介效應(yīng)分析
路徑1：癥狀負(fù)擔(dān)—恐懼疾病進(jìn)展-生活質(zhì)量；路徑2：癥狀負(fù)擔(dān)—
抑郁—生活質(zhì)量；路徑3：癥狀負(fù)擔(dān)—恐懼疾病進(jìn)展—抑郁—生活質(zhì)量
3 討論
3.1 MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)、恐懼疾病進(jìn)展、抑郁和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)得分為(22.40±9.41)分，低于周曉娟[12]的研究結(jié)果(26.6±14.8)分?？赡艿脑蚴请S著透析技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，血液透析患者患者的的癥狀負(fù)擔(dān)有所減輕。患者FoP得分為(36.23±10.16)分，低于李艷艷等[13]在慢性腎臟病患者中的調(diào)查結(jié)果，原因可能與本研究納入研究對(duì)象為終末期腎病患者，疾病的遷延使患者在心理上逐漸接受并適應(yīng)[14]。本研究中，患者的抑郁水平為(7.47±3.18)分，提示MHD患者普遍存在抑郁情緒。生活質(zhì)量總分為(78.60±8.27)分，低于普通居民生活質(zhì)量得分[15]，提示MHD患者的總體生活質(zhì)量水平較低，醫(yī)護(hù)人員需引起重視。
3.2 MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)、恐懼疾病進(jìn)展、抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)、FoP、抑郁及生活質(zhì)量呈顯著相關(guān)，癥狀負(fù)擔(dān)越高者，F(xiàn)oP、抑郁的發(fā)生率越高，而癥狀負(fù)擔(dān)越低者，其生活質(zhì)量越好，與相關(guān)研究[6，16]結(jié)論一致。有研究者[16]指出，評(píng)估患者的癥狀負(fù)擔(dān)比衡量臨床客觀指標(biāo)更能反映其生活質(zhì)量。臨床工作中有效的癥狀管理是必要的，通過搭建MHD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理，與MHD患者建立密切聯(lián)系，對(duì)癥狀發(fā)生的頻率、時(shí)間等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，有利于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以緩解癥狀負(fù)擔(dān)的加重。此外，患者的FoP、抑郁情緒越嚴(yán)重，生活質(zhì)量水平越低，F(xiàn)oP與抑郁密切相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[17]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視MHD患者的心理健康，通過開展心理講座、鼓勵(lì)患者傾訴、開展病友互助情感支持等活動(dòng)幫助其建立積極心態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。
3.3 抑郁在MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，抑郁在癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量中起部分中介作用，即MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)過重會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量。原因可能是長(zhǎng)期的癥狀負(fù)擔(dān)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，激素分泌紊亂，促使抑郁的發(fā)生。抑郁會(huì)增加疲乏、衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者對(duì)社交活動(dòng)以及生活幸福感，影響其生活質(zhì)量[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員在改善患者的癥狀負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還應(yīng)密切關(guān)注其抑郁情緒。通過降低患者的抑郁，可以提高患者的睡眠質(zhì)量，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，保持良好的精力及生活狀態(tài)，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可采取混合認(rèn)知行為療法[19]、正念減壓療法[20]從心理教育、認(rèn)知重構(gòu)和行為矯正等方面進(jìn)行干預(yù)，提高M(jìn)HD患者對(duì)疾病的認(rèn)知及心理適應(yīng)能力，以激發(fā)個(gè)體內(nèi)在潛能，緩解抑郁。
3.4 恐懼疾病進(jìn)展和抑郁在MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)oP和抑郁在MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間起著鏈?zhǔn)街薪樽饔?，中介效?yīng)顯著，但是占總效應(yīng)的比值相對(duì)較小。有學(xué)者[21]指出,調(diào)查研究通常只能預(yù)測(cè)某些影響因素，而很少能預(yù)測(cè)因素所起作用的絕對(duì)大小，且如果小效應(yīng)能夠支撐所檢驗(yàn)的理論或指導(dǎo)實(shí)踐，那么也具有重要的科學(xué)意義。本研究中的鏈?zhǔn)街薪閷?duì)FCR理論模型具有支撐的作用，且對(duì)促進(jìn)生活質(zhì)量的改善具有臨床指導(dǎo)意義。MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)加重會(huì)增加其FoP，與劉維等[22]的研究結(jié)果相同。原因可能是，癥狀的加重使患者對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感，加重FoP心理。長(zhǎng)期的FoP使患者心理失衡、自我效能感降低，不能調(diào)動(dòng)自身潛能應(yīng)對(duì)疾病的威脅，產(chǎn)生抑郁，而抑郁又與生活質(zhì)量密切相關(guān)[23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)較重MHD患者加強(qiáng)心理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)FoP，并進(jìn)行心理干預(yù)及健康管理，以預(yù)防抑郁的發(fā)生，減少對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響。采取自我表露干預(yù)[24]，讓患者表達(dá)內(nèi)心情緒，進(jìn)行針對(duì)性溝通。通過自我管理團(tuán)隊(duì)教育與社交網(wǎng)絡(luò)教育干預(yù)[25]，提高健康素養(yǎng)與自我調(diào)節(jié)能力，在出現(xiàn)不良癥狀時(shí)，采取正確的壓力管理策略，防止FoP的進(jìn)一步引發(fā)抑郁情緒，減少對(duì)生活質(zhì)量的影響。
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張杰蘭,賴先婷,余兆蘭,徐鐵飛,李茜,易子涵,鞠梅
(1.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科，四川 瀘州 646000)
維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作為終末期腎病患者主要的替代療法，對(duì)于延緩疾病進(jìn)程、延長(zhǎng)患者的生命十分重要。然而，MHD患者在長(zhǎng)期治療過程中遭受的多種癥狀負(fù)擔(dān)如疲乏、皮膚瘙癢等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]?；颊叩陌Y狀負(fù)擔(dān)隨病情的發(fā)展而加重，易致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒[2]?？謶旨膊∵M(jìn)展 (fear of progression,FoP)和抑郁是MHD患者常見的負(fù)面情緒，亦與生活質(zhì)量密切相關(guān)[3]。FoP是指?jìng)€(gè)體對(duì)于一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理,長(zhǎng)期的FoP易使患者產(chǎn)生抑郁情緒[4-5]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)理論模型[6]指出，患者對(duì)疾病的體驗(yàn)將使其產(chǎn)生FoP，而FoP又將使其產(chǎn)生其他的負(fù)面情緒。本研究擬探討FoP和抑郁在癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的中介作用，旨在為降低癥狀負(fù)擔(dān)的不良影響、改善MHD患者負(fù)面情緒、提高其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年11月至2021年4月期間在四川省3所三級(jí)甲等醫(yī)院腎病內(nèi)科治療的MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合終末期腎病診斷且行MHD治療的患者；年齡≥18歲；MHD≥3個(gè)月；認(rèn)知功能正常，意識(shí)清楚；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言及聽力障礙；合并其他嚴(yán)重疾病者，如其他系統(tǒng)惡性腫瘤、心肺功能衰竭、嚴(yán)重感染等；調(diào)查期間退出者。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷：包括年齡、性別、居住地、文化程度、透析齡等。(2)血液透析患者癥狀量表(dialysis symptom index,DSI)：由Weisbosrd等[7]于2004年編制，用于調(diào)查血液透析患者過去一周內(nèi)有無(wú)相關(guān)癥狀及癥狀困擾嚴(yán)重程度。量表共30個(gè)條目，其中評(píng)價(jià)有無(wú)相關(guān)癥狀(無(wú)=0，有=1)；嚴(yán)重程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“無(wú)此癥狀”到“非常嚴(yán)重”分別賦值0～4分，總分0～120分，得分越高說明患者癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。Cronbach’s α系數(shù)為0.84。(3)恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF) ：采用吳奇云[8]漢化的恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表進(jìn)行評(píng)估，該量表主要用于慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展心理的篩查。包括生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度,共12個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，按“從不”到“總是”分別賦值1～5分，總分 12～60分，得分越高表示恐懼程度越高，并以總分34分為臨床意義的分界值。Cronbach’s α系數(shù)為0.75。(4)患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9):該量表由Kroenke等[9]于2001年編制而成。量表共9個(gè)條目，每個(gè)條目值設(shè)置為0～3分,總分最高27分?！?～4”分為無(wú)抑郁，“5～9分”為有抑郁癥狀，“10～14分”為有明顯抑郁癥狀，“15分以上”為重度抑郁。Cronbach’s α系數(shù)為0.80。(5)SF-12生活質(zhì)量量表：該表是美國(guó)波士醫(yī)學(xué)局研究所研制的健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)的簡(jiǎn)化版本[10]，用于評(píng)價(jià)個(gè)人的軀體健康和心情健康，共12個(gè)條目，包含生理健康層面和心理健康層面2個(gè)維度。量表各維度得分需轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)得分，各維度得分范圍分0～100。總分為2個(gè)維度相加得分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。該表已在中國(guó)人群中得到廣泛的應(yīng)用，Cronbach’s α系數(shù)為0.72。
1.2.2 資料收集方法 研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)對(duì)研究對(duì)象說明調(diào)查目的和內(nèi)容，征得研究對(duì)象的同意后，進(jìn)行一對(duì)一詢問，真實(shí)客觀地記錄，調(diào)查完畢后及時(shí)檢查，保證填寫完整及正確。本研究自變量個(gè)數(shù)為11，根據(jù)多元回歸分析樣本量至少為自變量的5～10倍計(jì)算[11]，考慮無(wú)效樣本等樣本丟失情況，擴(kuò)大樣本量的20%，樣本量至少為132份。共發(fā)放調(diào)查問卷336份，回收有效問卷309份，有效回收率為91.96%。最終納入樣本309例。
2 結(jié)果
2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 本研究采用Harman單因素法對(duì)研究變量的全部條目進(jìn)行因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特征根大于 1 的公因子有15個(gè)，首個(gè)公因子解釋了總變異的 24.31%，小于40.0%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，共同偏差在可接受的范圍內(nèi)。
2.2 不同特征患者生活質(zhì)量得分情況 將本研究中MHD患者按性別、年齡等一般資料進(jìn)行分組，比較其生活質(zhì)量得分情況。結(jié)果顯示：不同性別、透析齡的患者生活質(zhì)量得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 不同特征的MHD患者生活質(zhì)量狀況的單因素分析分)
2.3 癥狀負(fù)擔(dān)、恐懼疾病進(jìn)展、抑郁、生活質(zhì)量的得分情況及相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)得分為(22.40±9.41)分、FoP(36.23±10.16)分、抑郁(7.47±3.18)分、生活質(zhì)量(78.60±8.27)分。癥狀負(fù)擔(dān)與FoP、抑郁呈正相關(guān)(P<0.01)，與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；生活質(zhì)量與FoP和抑郁均呈負(fù)相關(guān)，(P<0.01)；FoP和抑郁呈正相關(guān)(P<0.01)。見表2。
表2 癥狀負(fù)擔(dān)、FoP、抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=309,r)
2.4 癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?以癥狀負(fù)擔(dān)為自變量，F(xiàn)oP、抑郁為中介變量，生活質(zhì)量為因變量建立鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?，同時(shí)以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量即性別及透析齡為控制變量。結(jié)果表明，癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)生活質(zhì)量具有直接影響，抑郁在FoP與生活質(zhì)量間起部分中介作用，F(xiàn)oP和抑郁在癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。見?、4。
表3 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ椭凶兞筷P(guān)系的回歸分析(N=309)
表4 恐懼疾病進(jìn)展和抑郁的中介效應(yīng)分析
路徑1：癥狀負(fù)擔(dān)—恐懼疾病進(jìn)展-生活質(zhì)量；路徑2：癥狀負(fù)擔(dān)—
抑郁—生活質(zhì)量；路徑3：癥狀負(fù)擔(dān)—恐懼疾病進(jìn)展—抑郁—生活質(zhì)量
3 討論
3.1 MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)、恐懼疾病進(jìn)展、抑郁和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)得分為(22.40±9.41)分，低于周曉娟[12]的研究結(jié)果(26.6±14.8)分?？赡艿脑蚴请S著透析技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，血液透析患者患者的的癥狀負(fù)擔(dān)有所減輕。患者FoP得分為(36.23±10.16)分，低于李艷艷等[13]在慢性腎臟病患者中的調(diào)查結(jié)果，原因可能與本研究納入研究對(duì)象為終末期腎病患者，疾病的遷延使患者在心理上逐漸接受并適應(yīng)[14]。本研究中，患者的抑郁水平為(7.47±3.18)分，提示MHD患者普遍存在抑郁情緒。生活質(zhì)量總分為(78.60±8.27)分，低于普通居民生活質(zhì)量得分[15]，提示MHD患者的總體生活質(zhì)量水平較低，醫(yī)護(hù)人員需引起重視。
3.2 MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)、恐懼疾病進(jìn)展、抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，癥狀負(fù)擔(dān)、FoP、抑郁及生活質(zhì)量呈顯著相關(guān)，癥狀負(fù)擔(dān)越高者，F(xiàn)oP、抑郁的發(fā)生率越高，而癥狀負(fù)擔(dān)越低者，其生活質(zhì)量越好，與相關(guān)研究[6，16]結(jié)論一致。有研究者[16]指出，評(píng)估患者的癥狀負(fù)擔(dān)比衡量臨床客觀指標(biāo)更能反映其生活質(zhì)量。臨床工作中有效的癥狀管理是必要的，通過搭建MHD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理，與MHD患者建立密切聯(lián)系，對(duì)癥狀發(fā)生的頻率、時(shí)間等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，有利于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以緩解癥狀負(fù)擔(dān)的加重。此外，患者的FoP、抑郁情緒越嚴(yán)重，生活質(zhì)量水平越低，F(xiàn)oP與抑郁密切相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[17]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視MHD患者的心理健康，通過開展心理講座、鼓勵(lì)患者傾訴、開展病友互助情感支持等活動(dòng)幫助其建立積極心態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。
3.3 抑郁在MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，抑郁在癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量中起部分中介作用，即MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)過重會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量。原因可能是長(zhǎng)期的癥狀負(fù)擔(dān)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，激素分泌紊亂，促使抑郁的發(fā)生。抑郁會(huì)增加疲乏、衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者對(duì)社交活動(dòng)以及生活幸福感，影響其生活質(zhì)量[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員在改善患者的癥狀負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還應(yīng)密切關(guān)注其抑郁情緒。通過降低患者的抑郁，可以提高患者的睡眠質(zhì)量，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，保持良好的精力及生活狀態(tài)，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可采取混合認(rèn)知行為療法[19]、正念減壓療法[20]從心理教育、認(rèn)知重構(gòu)和行為矯正等方面進(jìn)行干預(yù)，提高M(jìn)HD患者對(duì)疾病的認(rèn)知及心理適應(yīng)能力，以激發(fā)個(gè)體內(nèi)在潛能，緩解抑郁。
3.4 恐懼疾病進(jìn)展和抑郁在MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)oP和抑郁在MHD患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量間起著鏈?zhǔn)街薪樽饔?，中介效?yīng)顯著，但是占總效應(yīng)的比值相對(duì)較小。有學(xué)者[21]指出,調(diào)查研究通常只能預(yù)測(cè)某些影響因素，而很少能預(yù)測(cè)因素所起作用的絕對(duì)大小，且如果小效應(yīng)能夠支撐所檢驗(yàn)的理論或指導(dǎo)實(shí)踐，那么也具有重要的科學(xué)意義。本研究中的鏈?zhǔn)街薪閷?duì)FCR理論模型具有支撐的作用，且對(duì)促進(jìn)生活質(zhì)量的改善具有臨床指導(dǎo)意義。MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)加重會(huì)增加其FoP，與劉維等[22]的研究結(jié)果相同。原因可能是，癥狀的加重使患者對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感，加重FoP心理。長(zhǎng)期的FoP使患者心理失衡、自我效能感降低，不能調(diào)動(dòng)自身潛能應(yīng)對(duì)疾病的威脅，產(chǎn)生抑郁，而抑郁又與生活質(zhì)量密切相關(guān)[23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)較重MHD患者加強(qiáng)心理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)FoP，并進(jìn)行心理干預(yù)及健康管理，以預(yù)防抑郁的發(fā)生，減少對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響。采取自我表露干預(yù)[24]，讓患者表達(dá)內(nèi)心情緒，進(jìn)行針對(duì)性溝通。通過自我管理團(tuán)隊(duì)教育與社交網(wǎng)絡(luò)教育干預(yù)[25]，提高健康素養(yǎng)與自我調(diào)節(jié)能力，在出現(xiàn)不良癥狀時(shí)，采取正確的壓力管理策略，防止FoP的進(jìn)一步引發(fā)抑郁情緒，減少對(duì)生活質(zhì)量的影響。
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