晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷現(xiàn)狀及其影響因素

陳海霞，裴菊紅，南銳伶，魯娟娟，豆欣蔓

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 腫瘤外科，甘肅 蘭州 730000)

數(shù)據(jù)[1]顯示，2018年全世界有1810 萬(wàn)胃癌新發(fā)病例和960萬(wàn)死亡病例，我國(guó)每年胃癌的新發(fā)病例和死亡病例均占全球病例的40%[2]，是導(dǎo)致惡性腫瘤相關(guān)死亡的第三大原因[3]。在腫瘤患者中，不良心理問(wèn)題的出現(xiàn)不僅嚴(yán)重影響患者生存期間的生活質(zhì)量，甚至?xí)绊懠膊〉霓D(zhuǎn)歸。既往研究[4]顯示，腫瘤患者常伴有焦慮、抑郁、悲傷、恐懼等心理問(wèn)題，隨著疾病的進(jìn)展，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)預(yù)感性悲傷(anticipatory grief，AG)的心理反應(yīng)，在消化系統(tǒng)腫瘤患者中表現(xiàn)得尤為突出。預(yù)感性悲傷一方面對(duì)癌癥患者軀體產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致癌癥患者體重下降、厭食癥和睡眠障礙等；另一方面預(yù)感性悲傷與其他負(fù)性心理反應(yīng)相互作用，還可導(dǎo)致患者心理問(wèn)題的加重[5]，影響疼痛的管理[6],進(jìn)而使患者出現(xiàn)負(fù)罪感、無(wú)價(jià)值感、自殺傾向、無(wú)望感和無(wú)助感[7-8]。因此，加強(qiáng)對(duì)晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷的研究，對(duì)促進(jìn)胃癌患者的軀體和心理康復(fù)具有重要的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年7-11月，采用便利取樣法選取蘭州市某4所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的晚期胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為晚期胃癌(病理分期Ⅲ期及以上)；年齡≥18歲；知曉疾病診斷；知情同意并自愿參加本研究；病情許可，能配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；理解能力障礙，無(wú)法配合完成研究。樣本量計(jì)算采用定性估算的方法，按照自變量個(gè)數(shù)15倍，考慮到15%的無(wú)效問(wèn)卷，最終確定樣本量為338例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料及臨床相關(guān)資料調(diào)查表:包括：性別、年齡、身高、體重、民族、文化程度、職業(yè)、家庭人均年收入、婚姻狀況、付費(fèi)方式、宗教信仰、接受調(diào)查時(shí)間、主要照顧者關(guān)系、性格自我評(píng)定、目前軀體存在的最不適癥狀。(2)晚期癌癥患者預(yù)感性悲傷(preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC)量表:PGAC量表含有31個(gè)條目，7個(gè)維度，即自我意識(shí)、疾病調(diào)整、悲傷、憤怒、宗教安慰、軀體癥狀、感知到的社會(huì)支持,用于深度評(píng)估和調(diào)整患者對(duì)于患癌的反應(yīng)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分0～93分，得分越高，患者經(jīng)歷的悲傷越多。通過(guò)研究證實(shí)該量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α為0.838，各維度Cronbach’s α在 0．823～0.864之間[4]。(3)醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)定量表(hospital anxiety and depression scale,HADS):HADS由zigmond等于上世紀(jì)80年代編制，主要用于評(píng)估伴有軀體疾病患者的焦慮、抑郁等情緒的程度，其在癌癥患者中具有較好的信、效度[9]。包含14個(gè)條目，分為焦慮和抑郁兩個(gè)分量表。因子總分0～7分代表無(wú)抑郁或焦慮；總分8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮；總分11～20 分代表可能有明顯抑郁或焦慮。焦慮和抑郁分量表的 Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.762 和 0.787。(4)阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)[10]：AIS共8個(gè)條目，采用0～3分評(píng)分制，總分0～24分。得分<4：無(wú)睡眠障礙；得分4～6分：可疑失眠；得分>6分：失眠。(5)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。

1.2.2 資料收集方法 本研究通過(guò)倫理審核。在研究對(duì)象充分了解研究目的和過(guò)程，并征得研究對(duì)象同意后，采用一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查形式，對(duì)書寫困難和視力不佳的患者，調(diào)查人員逐一提問(wèn)，協(xié)助完成問(wèn)卷。為了避免應(yīng)答偏倚，調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查人員始終在患者旁答疑。問(wèn)卷填好后，發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷有遺漏項(xiàng)目，則請(qǐng)患者將其補(bǔ)充完畢或?qū)ζ洳捎锰釂?wèn)方式代其補(bǔ)充完整，若患者不愿回答，則作為缺失。發(fā)放問(wèn)卷360份，回收338份，有效回收率為93.9%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次共調(diào)查研究對(duì)象338例，年齡24～90歲，平均為(57.13±10.13)歲。詳見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料[N=338,n(%)]

續(xù)表1

2.2 預(yù)感性悲傷現(xiàn)狀 在晚期胃癌患者中，PGAC各維度得分存在差異，見(jiàn)表2。

表2 晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷得分(n=338)

2.3 晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷影響因素單因素分析 晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷發(fā)生的影響因素有：民族、家庭人均年收入、獲知疾病時(shí)間長(zhǎng)度、軀體癥狀、睡眠、焦慮、抑郁等，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 PGAC總分單因素分析分)

2.4 晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷多因素分析 以研究對(duì)象的PGAC總分及其各維度得分的中位數(shù)為因變量，以單因素分析及組內(nèi)多重比較結(jié)果篩選出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.10)。結(jié)果顯示，回歸方程中的變量分別可以解釋得分總變異的43.0%。詳見(jiàn)表4。

表4 晚期胃惡性腫瘤患者PGAC總得分影響因素多元線性回歸分析(n=338)

續(xù)表4

3 討論

3.1 晚期胃癌患者預(yù)感性悲傷的影響因素

3.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 不同社會(huì)文化背景下患者AG表現(xiàn)存在差異[11]。20～50歲之間的中青年患者憤怒程度大于65歲以上的老年患者，但在性別方面并未表現(xiàn)出差異，這與辛大君等[12]的研究結(jié)果一致。在民族方面，與回族和藏族兩種少數(shù)民族相比，漢族患者在患病期間悲傷情緒更加明顯，這可能與宗教信仰對(duì)心理產(chǎn)生的影響有關(guān)，國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)的報(bào)道，國(guó)外研究[13]表明，宗教信仰是癌癥患者面對(duì)壓力事件的重要策略之一。文化程度方面，無(wú)教育經(jīng)歷的患者獲得的宗教安慰高于其他有教育經(jīng)歷的患者，本科及以上患者宗教安慰得分最低，而在國(guó)外研究中并無(wú)相關(guān)報(bào)道。在收入方面，家庭人均年收入低于5000元的患者得分最低，30 000元以上的患者次之，收入在5000～30 000元之間的患者得分最高，這與辛大君等[12]的研究結(jié)果一致。產(chǎn)生這一結(jié)論的原因可能在于，由于付費(fèi)方式以及醫(yī)保種類的不同，患者住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分的費(fèi)用之間有差異，造成不同收入的患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不同?；橐鰻顟B(tài)方面，未婚患者得分最高，離異次之，已婚和喪偶患者得分最低，這種差異可能與家庭支持系統(tǒng)的完善程度有關(guān)。

以自我意識(shí)為因變量的回歸模型：R2=0.437，△R2=0.441； 以疾病調(diào)整為因變量的回歸模型：R2=0.373，△R2=0.282；以悲傷為因變量的回歸模型，R2=0.130，△R2=0.086；以憤怒為因變量的回歸模型：R2=0.377，△R2=0.348；以宗教安慰為因變量的回歸模型：R2=0.388，△R2=0.357；以軀體癥狀為因變量的回歸模型：R2=0.447，△R2=0.419；以感知到的社會(huì)支持為因變量的回歸模型：R2=0.309，△R2=0.374；

3.1.2 疾病相關(guān)的因素 疾病診斷初期到接受手術(shù)治療這一時(shí)間區(qū)間內(nèi)，患者AG得分較高，之后逐漸呈下降趨勢(shì)。表明在得知患癌初期，患者中普遍存在創(chuàng)傷后應(yīng)激，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于癌癥患者被告知患癌后的創(chuàng)傷后應(yīng)激表現(xiàn)的前瞻性研究[14]表明，這種應(yīng)激水平在1個(gè)月后逐漸呈下降，這與本研究結(jié)果一致。軀體癥狀對(duì)AG的影響，可能與軀體癥狀影響患者對(duì)于當(dāng)前疾病狀態(tài)的認(rèn)知程度，產(chǎn)生偏向的認(rèn)知有關(guān)[15]。失眠會(huì)使患者自我意識(shí)產(chǎn)生紊亂，進(jìn)而不能客觀正確的進(jìn)行自我評(píng)價(jià)[16],失眠程度越嚴(yán)重，對(duì)AG的不良影響越大。

3.1.3 焦慮、抑郁等心理因素 焦慮和抑郁情緒也是影響AG的重要因素。這與焦慮患者的神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)水平較高，因此對(duì)軀體不適或者疾病相關(guān)的信息更加敏感有關(guān)[17]。而抑郁情緒使患者心理靈活性降低，更偏向于捕捉生活中遇到的負(fù)性刺激[18]。

3.2 晚期癌癥患者預(yù)感性悲傷心理護(hù)理策略

3.2.1 構(gòu)建癌癥患者預(yù)感性悲傷預(yù)防策略 針對(duì)社會(huì)人口學(xué)資料中存在的與晚期胃癌患者AG相關(guān)的客觀因素，相關(guān)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況提供針對(duì)性的心理護(hù)理。在青年患者的護(hù)理中，應(yīng)給予積極的引導(dǎo)，學(xué)會(huì)利用正念的方法來(lái)疏導(dǎo)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。對(duì)于未婚和離異的患者，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)是完善患者的家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)。而對(duì)于家庭收入不足以負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分的患者，一方面應(yīng)盡量在醫(yī)保范疇內(nèi)用藥，另外一方面，幫助其爭(zhēng)取其他社會(huì)福利資助項(xiàng)目，減輕患者由于擔(dān)心費(fèi)用而產(chǎn)生的心理壓力。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)該根據(jù)患者自身狀態(tài)及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2.2 建立癌癥患者心理狀況管理機(jī)制 本研究結(jié)果表明，焦慮、抑郁、失眠作為癌癥患者中最常見(jiàn)的三大問(wèn)題，是影響晚期胃癌患者AG的重要因素[19]?；陬A(yù)感性悲傷以及與其相關(guān)的心理問(wèn)題檢出率高，是患者面臨的僅次于身體機(jī)能障礙的重要健康問(wèn)題。因此，此類患者無(wú)論是在醫(yī)院管理還是社區(qū)管理，在治療軀體疾病的同時(shí)，應(yīng)該建立適當(dāng)?shù)男睦頎顩r管理機(jī)制，包括AG高危患者的評(píng)估及預(yù)檢、建立晚期癌癥患者PGAC篩查機(jī)制以及制定相應(yīng)的心理障礙干預(yù)策略。

3.3 不足及展望 本研究雖然完成了某市4所三甲醫(yī)院住院的晚期胃癌患者AG的橫斷面調(diào)查研究，但是挖掘到的關(guān)于影響因素的資料有限，并且存在地域上的局限性，不能代表國(guó)內(nèi)平均水平；對(duì)于影響因素的分析，在深度及廣度上均存在局限性。基于晚期胃癌患者中心理問(wèn)題的普遍性及嚴(yán)重程度，未來(lái)可以開(kāi)展更多針對(duì)此類心理問(wèn)題的干預(yù)性研究，為臨床上可以更好地開(kāi)展心理護(hù)理提供依據(jù)。