趙力慧,孫秋雪,郭玉成,崔玉霞,張佳媛,呂雨梅
(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150081)
卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指腦卒中患者表現(xiàn)出除卒中癥狀以外,以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征[1],約1/3幸存者可出現(xiàn)抑郁[2],不僅影響其肢體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量,還加重家庭及社會負(fù)擔(dān)[3]。研究[4]顯示,與社會支持較高者相比,低社會支持水平者患睡眠障礙的風(fēng)險顯著增加,且領(lǐng)悟社會支持和睡眠障礙均可預(yù)測抑郁[5-6],故提出研究假設(shè)1:睡眠障礙可能在領(lǐng)悟社會支持與抑郁間發(fā)揮中介作用。心理彈性指個體從破壞其穩(wěn)定、生存及發(fā)展的環(huán)境中恢復(fù)的能力[7]。既往研究[8-10]認(rèn)為,個體心理彈性水平與領(lǐng)悟社會支持水平、睡眠質(zhì)量呈正相關(guān),表明心理彈性可作為保護(hù)因素調(diào)節(jié)個體心理狀態(tài)及睡眠狀況。本研究擬構(gòu)建有調(diào)節(jié)的中介模型,旨在探索睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持和抑郁間的中介作用及心理彈性的調(diào)節(jié)作用,以明確領(lǐng)悟社會支持對抑郁的內(nèi)在影響機制,為降低或延緩腦卒中后抑郁的發(fā)生提供理論依據(jù)及實證支持。
1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取2020年9月至2021年1月大慶市某三級甲等醫(yī)院收治的243例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT/MRI確診為腦梗死或腦出血;(2)年齡≥18歲;(3)卒中前無睡眠障礙或僅有短暫性睡眠障礙;(4)病程≤2周;(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯智力、聽力、認(rèn)知障礙和語言障礙,無法有效溝通者;(2)既往有精神病史;(3)正在服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物(如抗抑郁藥)。
1.2 研究工具
1.2.1 領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social scale,PSSS) 由Zimet等[12]編制,是一種強調(diào)個體自我理解和自我感受的社會支持量表,包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度,共12個條目,采用1分(極不同意)~7分(極同意)7級評分,總分為12~84分,得分越高代表領(lǐng)悟社會支持水平越高。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.762。
1.2.2 Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS) 由Zung等[13]編制,共20個條目,采用1(沒有/很少時間)~4(絕大部分/全部時間)分4級評分,標(biāo)準(zhǔn)分為(各項得分之和×1.25)取整。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.862。
1.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 由Buysse等[14]編制,主要測評主觀的睡眠質(zhì)量,是調(diào)查睡眠質(zhì)量研究中最常使用的量表之一,量表包含7個維度,共計19個條目。各維度得分相加為量表總分(0~21分),得分越高睡眠質(zhì)量越差。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.706。
1.2.4 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC) 由Connor等[15]編制,于肖楠等[16]翻譯,包含3個維度共25個條目。采用Likert 5級評分,總分為0~100分。得分越高,心理彈性水平越高。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.915。
1.3 調(diào)查方法 參照Gorsuch方法估算樣本量[11],最大樣本量為自變量數(shù)目的10倍。本研究所用量表包含15個自變量,考慮20%的無效問卷率,計算最大樣本量n=(15×10)×(1+20%)=180。為減少誤差,實際納入243例研究對象。正式調(diào)查前,對研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)。采取面對面方式收集資料,由研究人員向患者說明研究目的,患者知情同意后開展正式調(diào)查。資料收集過程中,由研究人員統(tǒng)一設(shè)置并講解指導(dǎo)語,患者自行填寫問卷,無法自行填寫者,由研究人員向其逐條閱讀問卷條目,根據(jù)其真實意愿代為填寫。每份問卷測評時間約為20~25 min,測評結(jié)束后當(dāng)場查缺補漏,避免二次測評。共發(fā)放243份問卷,回收243份,有效回收率為100%。
2.1 本組患者的一般資料 共納入243例腦卒中患者,其中男性134例(55.1%),女性109例(44.9%);年齡30~89歲,平均年齡(65.19±10.23)歲;發(fā)生抑郁者87例(35.8%),未發(fā)生者156例(64.2%)。
2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗,將本研究中所有變量的條目納入探索性因子分析。結(jié)果顯示,未經(jīng)旋轉(zhuǎn)得到特征值>1的因子共20個,第一個因子解釋了總變異的17.8%,低于40%的臨界值,故本研究數(shù)據(jù)不存在共同方法偏差。
2.3 腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、PSQI得分、心理彈性及抑郁的相關(guān)性分析 結(jié)果表明,領(lǐng)悟社會支持與PSQI得分、抑郁呈負(fù)相關(guān),與心理彈性呈正相關(guān);PSQI得分與抑郁呈正相關(guān),與心理彈性呈負(fù)相關(guān);心理彈性與抑郁呈負(fù)相關(guān)。見表1。
表1 腦卒中患者各變量相關(guān)分析結(jié)果(n=243,r)
2.4 腦卒中患者睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持和PSD間的中介效應(yīng)分析 采用Hayes編制的PROCESS宏中的Model 4,在控制性別的情況下檢驗睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持和抑郁間的中介效應(yīng)(表2)。結(jié)果顯示,領(lǐng)悟社會支持對抑郁(β=-0.40,P<0.001)、PSQI得分(β=-0.22,P<0.001)的負(fù)向預(yù)測作用均顯著。放入中介變量后,PSQI得分(β=0.26,P<0.001)、領(lǐng)悟社會支持(β=-0.34,P<0.001)對抑郁的預(yù)測作用仍顯著,表明領(lǐng)悟社會支持可直接預(yù)測抑郁,且睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持與抑郁間發(fā)揮部分中介作用,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的14.48%。
表2 睡眠質(zhì)量作為中介變量的回歸分析結(jié)果(n=243)
2.5 腦卒中患者心理彈性的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析 結(jié)果表明(表3),領(lǐng)悟社會支持與心理彈性的交互項可顯著預(yù)測PSQI得分(β=-0.16,P<0.01),PSQI得分與心理彈性的交互項對抑郁的預(yù)測作用亦顯著(β=0.20,P<0.001),表明心理彈性不僅在領(lǐng)悟社會支持對睡眠質(zhì)量的預(yù)測中起調(diào)節(jié)作用,還可調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量對抑郁的預(yù)測作用。為清晰說明心理彈性的調(diào)節(jié)效應(yīng),將心理彈性水平按正負(fù)一個標(biāo)準(zhǔn)差分為高低兩組。進(jìn)一步簡單斜率分析顯示:心理彈性水平較低時,領(lǐng)悟社會支持與PSQI得分間并無顯著關(guān)系(β=0.01,P>0.05);心理彈性水平較低時,PSQI得分對抑郁預(yù)測作用不顯著(β=0.04,P>0.05)。心理彈性水平較高(M+1SD)時,PSQI得分對抑郁則具有正向預(yù)測作用(β=0.44,P<0.001),見表4。腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與抑郁關(guān)系的具體路徑見圖1。
表3 心理彈性作為調(diào)節(jié)變量的回歸分析結(jié)果(n=243)
表4 心理彈性的調(diào)節(jié)效應(yīng)(n=243)
圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型
3.1 領(lǐng)悟社會支持與抑郁的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,領(lǐng)悟社會支持負(fù)向預(yù)測抑郁。個體領(lǐng)悟社會支持水平越高,其抑郁發(fā)生率越低,抑郁程度越輕,與以往[17-18]研究結(jié)果一致。考慮原因為,腦卒中患者多伴肢體活動障礙,社會參與和交往隨之減少,而社會支持來源于人際關(guān)系[19],是心理健康的重要決定因素[20]。另有研究[21-22]顯示,提高社會支持水平可預(yù)防和降低抑郁癥的發(fā)生。高水平的社會支持可提高患者生活滿意度,通過社會互動調(diào)節(jié)負(fù)性情緒,使其保持良好的心理狀態(tài),從而對心理健康產(chǎn)生保護(hù)作用[23]。因此,家庭及社區(qū)應(yīng)為腦卒中患者提供良好的社會支持系統(tǒng),提高其社會支持水平,以減緩抑郁的發(fā)生。
3.2 睡眠質(zhì)量的中介作用 PSQI量表反映個體睡眠質(zhì)量,即得分越低表示睡眠質(zhì)量越好。本研究結(jié)果表明,睡眠質(zhì)量在腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持對抑郁的預(yù)測作用中起部分中介作用,即領(lǐng)悟社會支持可通過提高睡眠質(zhì)量,從而預(yù)防腦卒中患者抑郁的發(fā)生。一項薈萃分析[24]顯示,社會支持與睡眠間存在較大關(guān)聯(lián)。Grey等[25]對2020名研究對象的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),與低社會支持水平的個體相比,社會支持水平較高者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降的風(fēng)險低52%,故領(lǐng)悟社會支持是改善患者睡眠質(zhì)量的積極因素,可預(yù)測患者的睡眠狀況,與本研究結(jié)論一致。分析其原因,腦卒中作為嚴(yán)重的負(fù)性事件,家庭、朋友及他人的支持可使患者感受到被理解、被支持,重獲安全感及恢復(fù)健康的信心[26],患者因經(jīng)濟壓力、病恥感及對預(yù)后擔(dān)憂所致的壓力得以有效緩解[27],從而提高睡眠質(zhì)量。此外,中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示,睡眠質(zhì)量可預(yù)測抑郁,即個體睡眠質(zhì)量越差,其抑郁風(fēng)險越高,這與Alkhatatbeh等[28]研究結(jié)果一致。Zhao等[29]開展的多中心研究亦證實,腦卒中患者的睡眠質(zhì)量與抑郁高度相關(guān),睡眠質(zhì)量越差者患抑郁的風(fēng)險亦隨之增加。腦卒中患者肢體殘疾嚴(yán)重影響其獨立生活能力,使其價值感和自我認(rèn)同感降低,同時承受巨大心理壓力,易導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降,引發(fā)睡眠障礙,繼而出現(xiàn)抑郁。加之腦卒中患者腦組織發(fā)生病變后5-HT神經(jīng)通路可能被阻斷,致其分泌減少,神經(jīng)活動興奮度下降,故導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[30]。綜上,應(yīng)給予腦卒中患者更多關(guān)懷與照顧,使其獲取較高水平的社會支持,以預(yù)防睡眠障礙和PSD的發(fā)生。
3.3 心理彈性的調(diào)節(jié)作用 睡眠質(zhì)量的中介作用受到心理彈性的調(diào)節(jié)且存在個體差異。心理彈性可增強領(lǐng)悟社會支持對睡眠質(zhì)量的正向作用,同時增強睡眠質(zhì)量對抑郁的抑制作用。與低心理彈性個體相比,領(lǐng)悟社會支持對睡眠質(zhì)量的預(yù)測作用在高心理彈性個體中較為顯著。本研究結(jié)果表明,心理彈性是領(lǐng)悟社會支持導(dǎo)致個體出現(xiàn)睡眠問題的保護(hù)因素,這與既往研究[10]結(jié)果一致。首先,心理彈性與社會支持呈顯著正相關(guān)[31]。高心理彈性水平可使患者更易從疾病中恢復(fù),能更好地感受親友的支持,對提高睡眠質(zhì)量具有積極意義。其次,高心理彈性的個體更易保持良好心態(tài),主動參與社會交往與活動,避免因擔(dān)憂預(yù)后而出現(xiàn)睡眠問題。此外,與低心理彈性個體相比,睡眠質(zhì)量對抑郁的影響在高心理彈性個體中亦顯著。該結(jié)果表明心理彈性作為機體的自我調(diào)節(jié)能力,能夠在影響抑郁的因素中起調(diào)節(jié)、保護(hù)作用,減輕其對抑郁的影響[32]。心理彈性水平較高者可更好地調(diào)節(jié)并維持良好心理狀態(tài),減輕對疾病的過度關(guān)注,從而提高睡眠質(zhì)量,防止抑郁的發(fā)生。因此,照顧者應(yīng)增強腦卒中患者的內(nèi)在保護(hù)性因素及心理防御機制,提高其心理彈性水平;同時,鼓勵患者尋求外在保護(hù)因素,通過家庭、朋友及他人提供的社會支持主動調(diào)節(jié)睡眠,從而在一定程度上避免睡眠質(zhì)量對抑郁的消極影響。
3.4 本研究的局限性 本研究僅在單家醫(yī)院采用便利抽樣法選取研究對象,可能存在選擇偏倚;另外,橫斷面研究設(shè)計無法確定領(lǐng)悟社會支持與抑郁間的因果關(guān)系。未來可考慮縱向研究設(shè)計,以進(jìn)一步加以驗證。