不同誘導(dǎo)排卵方案對(duì)不明原因不孕夫婦人工授精助孕結(jié)局的影響
——單中心八年2 642個(gè)周期回顧性研究

倪麗莉，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，劉嘉茵，袁純

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

不明原因不孕癥是指夫婦有規(guī)律、未避孕性生活至少1年未孕，經(jīng)過(guò)不孕因素常規(guī)評(píng)估篩查(精液分析、輸卵管通暢度檢查、排卵功能評(píng)估)仍未能找到明顯原因[1-2]。我國(guó)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版將不明原因不孕癥歸為男女雙方均可能存在潛在不孕因素的范疇，約占不孕癥的10%～20%[3]。宮腔內(nèi)人工授精(IUI)操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用較低，是不明原因不孕癥夫婦首選的助孕方式[4]。研究證實(shí)誘導(dǎo)排卵(OI)可改善不明原因不孕癥夫婦IUI的助孕結(jié)局[5]。世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)均推薦IUI聯(lián)合OI為其一線治療方案[6-7]。但相對(duì)于自然周期(NC)，不同OI方案對(duì)IUI助孕結(jié)局有何不同影響，何種OI方案更適合不明原因不孕癥患者尚無(wú)定論。目前我中心不明原因不孕癥患者IUI助孕的OI方案主要有單用克羅米芬(CC)、來(lái)曲唑(LE)、或聯(lián)合小劑量促性腺激素(Gn)、或單用小劑量Gn，符合ASRM的相關(guān)循證指南建議[7]。

本研究擬針對(duì)接受IUI助孕的不明原因不孕癥夫婦，探討上述常用的OI方案與NC相比在各項(xiàng)臨床結(jié)局方面的功效，為不明原因不孕癥夫婦IUI助孕周期方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2012年1月至2019年12月不明原因不孕癥夫婦于本中心接受的第1～2個(gè)IUI助孕周期資料并進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡≤37周歲；(2)有規(guī)律的自發(fā)排卵，排卵前優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥16 mm；(3)子宮及雙側(cè)附件超聲表現(xiàn)基本正常；(4)經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢；(5)男方精液常規(guī)正常，IUI當(dāng)日精液洗滌后前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)總數(shù)≥10×106個(gè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排卵障礙或卵泡發(fā)育不良；(2)卵巢儲(chǔ)備功能減退；(3)卵巢或輸卵管手術(shù)史；(4)內(nèi)分泌疾病(如高泌乳素血癥、垂體腫瘤、甲狀腺功能異常、糖尿病)；(5)子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連史、子宮或?qū)m頸畸形患者；(6)胎兒畸形或自然流產(chǎn)史。

所有病例符合國(guó)家輔助生殖技術(shù)規(guī)范中的IUI指征，并按規(guī)范實(shí)施IUI。

二、研究方法

1.周期方案：(1)NC方案：卵泡期不用任何藥物；(2)單用CC方案：NC方案或其他OI方案中優(yōu)勢(shì)卵泡直徑未達(dá)18 mm自發(fā)排卵，或1～2個(gè)NC行IUI未孕者，于月經(jīng)第4天(D4)開(kāi)始口服CC(法地蘭，高特，塞浦路斯)50～100 mg/d，連服5 d；(3)CC聯(lián)合小劑量Gn方案：?jiǎn)斡肅C周期卵泡發(fā)育不良或IUI未孕者，D4開(kāi)始予CC 50～100 mg/d，連服5 d，同時(shí)添加注射用尿促性素(HMG，樂(lè)寶得，珠海麗珠)或注射用尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠)75 U，隔日1次，直至卵泡成熟；(4)單用LE：對(duì)CC抵抗、CC周期多卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜較薄或發(fā)生卵泡黃素化未破裂(LUF)，或1～2個(gè)NC行IUI未孕者，D4開(kāi)始予LE(芙瑞，江蘇恒瑞)2.5～5.0 mg/d，連服5 d；(5)LE聯(lián)合小劑量Gn：?jiǎn)斡肔E周期卵泡發(fā)育不良或IUI未孕者，D4開(kāi)始予LE 2.5～5.0 mg/d，連服5 d，同時(shí)添加HMG或uFSH 75 U隔日1次，直至卵泡成熟；(6)單用Gn：1～2個(gè)NC行IUI未孕，或其他OI方案中子宮內(nèi)膜較薄者，D4開(kāi)始使用HMG或uFSH 75 U，隔日肌注1次，直至卵泡成熟。

2.超聲監(jiān)測(cè)及授精時(shí)機(jī)：于月經(jīng)周期第11天開(kāi)始用陰道超聲診斷儀(探頭頻率5.0 MHz)監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況。最大優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm且內(nèi)膜厚度達(dá)6 mm當(dāng)日，肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，注射后約24 h行單次IUI，48 h超聲明確是否排卵。如排卵前直徑≥16 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目(以下簡(jiǎn)稱優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù))超過(guò)3枚，則取消授精。本研究排除自發(fā)排卵后行IUI或IUI后未排卵的周期。

3.精液來(lái)源：精液標(biāo)本于授精當(dāng)日按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)程序采集，手淫取精后采取梯度離心法處理精液。前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)總數(shù)≥10×106個(gè)。

4.黃體支持及隨訪：確認(rèn)排卵后開(kāi)始口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威，荷蘭)10 mg，2次/d，連續(xù)13 d。第14天測(cè)血β-HCG，陽(yáng)性者繼續(xù)黃體支持。20 d后超聲明確宮內(nèi)有孕囊者為宮內(nèi)妊娠；孕12周內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)或超聲明確孕囊內(nèi)無(wú)心芽搏動(dòng)者為早期妊娠丟失；活產(chǎn)定義為孕滿28周至少分娩一名活產(chǎn)兒。

5.觀察指標(biāo)：女方年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；卵泡期天數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵前最大優(yōu)勢(shì)卵泡直徑(以下簡(jiǎn)稱卵泡直徑)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)膜厚度)；處理后精子濃度、精子活動(dòng)率、PR總數(shù)；宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、早期妊娠丟失率、多胎妊娠率、異位妊娠率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同OI方案與NC方案的周期參數(shù)及IUI臨床結(jié)局比較

1.周期參數(shù)：本研究共納入1 710對(duì)不明原因不孕癥夫婦完成的第1～2個(gè)IUI周期，共2 642個(gè)周期，包括915個(gè)NC、334個(gè)單用CC周期、110個(gè)CC聯(lián)合Gn周期、375個(gè)單用LE周期、649個(gè)LE聯(lián)合Gn周期、259個(gè)單用Gn周期。

6組間女方年齡、不孕年限、精子濃度、PR總數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與NC組相比，CC聯(lián)合Gn組BMI較大；5種OI方案的周期序號(hào)均較大；單用CC、單用LE、LE聯(lián)合Gn三組卵泡期天數(shù)均較短；單用CC、CC聯(lián)合Gn、單用LE、LE聯(lián)合Gn四組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)均較多，卵泡直徑均較大，內(nèi)膜均較薄(P均<0.01)。精子活動(dòng)率在6組間存在整體差異，但5種OI方案與NC方案相比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(表1)。

表1 不同方案OI周期與NC的各參數(shù)比較(-±s)

2.IUI臨床結(jié)局：整體上，6組間宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、多胎妊娠率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，早期妊娠丟失率、異位妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。其中單用CC、CC聯(lián)合Gn、單用Gn三組宮內(nèi)妊娠率均顯著高于NC組(P均<0.01)；單用CC、CC聯(lián)合Gn兩組活產(chǎn)率均顯著高于NC組(P均<0.01)；單用CC組多胎妊娠率顯著高于NC組(F=0.007)(表2)。

表2 不同方案OI周期與自然周期IUI的臨床結(jié)局比較(%)

二、IUI周期各項(xiàng)臨床結(jié)局的單因素分析

1.宮內(nèi)妊娠：將所有IUI周期按是否獲得宮內(nèi)妊娠分為宮內(nèi)妊娠組和未獲宮內(nèi)妊娠組，行宮內(nèi)妊娠的單因素分析。不孕年限、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、精子活動(dòng)率在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.20(表3)。

表3 IUI周期是否宮內(nèi)妊娠的單因素分析(-±s)

2.活產(chǎn)：將所有IUI周期按是否獲得活產(chǎn)分為活產(chǎn)組及未獲活產(chǎn)組，行活產(chǎn)的單因素分析。不孕年限、周期序號(hào)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、精子活動(dòng)率在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.20(表4)。

表4 IUI周期是否活產(chǎn)的單因素分析(-±s)

3.早期妊娠丟失：將所有宮內(nèi)妊娠周期按照是否發(fā)生早期妊娠丟失分為早期妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組，行早期妊娠丟失的單因素分析。不孕年限、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、精子活動(dòng)率、PR總數(shù)在兩組間存在一些差異(P均<0.20)，其余參數(shù)在兩組間比較的P值均>0.20(表5)。

表5 IUI周期是否早期妊娠丟失的單因素分析(-±s)

三、IUI周期各項(xiàng)臨床結(jié)局與周期方案的相關(guān)性分析

以上述各項(xiàng)臨床結(jié)局單因素分析中P<0.20的參數(shù)、女方年齡及周期方案(分類變量，以NC組為參照)為自變量，分別以IUI周期是否獲宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠周期是否發(fā)生早期妊娠丟失為因變量行多因素Logistic回歸分析，在矯正混雜因素的情況下探討周期方案與相應(yīng)臨床結(jié)局的相關(guān)性。

與NC相比，單用CC、CC聯(lián)合Gn、單用Gn均顯著提高宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率，而單用LE、LE聯(lián)合Gn對(duì)宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率的正面影響均未達(dá)顯著水平(P均>0.05)；與NC相比，5種OI方案對(duì)早期妊娠丟失的影響均未達(dá)顯著水平(P均>0.05)(表6)。

表6 IUI周期各項(xiàng)臨床結(jié)局與周期方案的相關(guān)性分析

討 論

本研究以不明原因不孕癥夫婦為研究對(duì)象，將IUI助孕周期按周期方案分組，分別比較不同OI方案與NC之間的基礎(chǔ)參數(shù)、周期參數(shù)及助孕結(jié)局；通過(guò)單因素分析及多因素Logistic回歸分析，矯正年齡、不孕年限、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)等混雜因素，探討IUI周期宮內(nèi)妊娠率、活產(chǎn)率、早期妊娠丟失率等臨床結(jié)局與周期方案的相關(guān)性。

既往不明原因不孕癥的相關(guān)研究表明，OI能糾正基礎(chǔ)檢查所遺漏的隱蔽的排卵缺陷，對(duì)卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜有所改善，從而促進(jìn)妊娠[5]。本研究中與NC相比，單用CC、CC聯(lián)合Gn、單用LE、LE聯(lián)合Gn四種OI方案均可顯著增加優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、增大卵泡直徑并降低內(nèi)膜厚度，而單用Gn對(duì)三者均無(wú)顯著影響。既往多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)表明，不明原因不孕癥女性使用CC和重組FSH誘導(dǎo)排卵的累積活產(chǎn)率及周期活產(chǎn)率均無(wú)顯著差異。由于價(jià)格便宜，CC性價(jià)比更高，故被認(rèn)為是不明原因不孕癥女性首選的OI藥物[8]。隨著芳香化酶抑制劑(主要為L(zhǎng)E)在輔助生殖領(lǐng)域的運(yùn)用，多項(xiàng)研究表明，LE可能是不明原因不孕癥夫婦OI助孕中CC的有效替代藥物[9]。然而，LE能否取代CC成為一線藥物迄今尚未明確[10]。一項(xiàng)最新的回顧性薈萃分析也顯示，在不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕中LE周期妊娠率與CC周期相似[11]。然而，當(dāng)與NC相比時(shí)，大多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)單用口服OI藥物(CC或LE)并不能提高活產(chǎn)率[2，12-13]，故不推薦不明原因不孕癥患者單用口服藥物誘導(dǎo)排卵。本研究中與NC相比，單用LE在宮內(nèi)妊娠及活產(chǎn)方面均無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)；而單用CC可顯著提高宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率，原因可能為單用CC可顯著增加優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)，提高妊娠率的同時(shí)多胎率也相應(yīng)增加。

既往多項(xiàng)前瞻性研究顯示：在不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕中，與LE聯(lián)合HMG相比，CC聯(lián)合HMG的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)較多、HCG日血清雌二醇(E2)水平較高、臨床妊娠率較高[14]或二者妊娠率相當(dāng)[15]。本研究中CC聯(lián)合Gn組宮內(nèi)妊娠率(18.18% vs.9.86%)及活產(chǎn)率(15.45% vs.8.47%)均顯著高于LE聯(lián)合Gn組(P<0.05)。矯正混雜因素后，與NC組相比，單用CC、CC聯(lián)合Gn均可顯著提高宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率，而單用LE、LE聯(lián)合Gn對(duì)二者均無(wú)顯著影響。原因可能是：一方面CC的抗雌激素作用及其對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的不良影響存在劑量和時(shí)間依賴性。隨著優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，這種不良影響可能被晚卵泡期逐漸升高的E2水平抵消；而LE對(duì)子宮內(nèi)膜雖無(wú)直接不利影響，但其降低外周循環(huán)中E2水平，間接影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，故本文單用CC的內(nèi)膜厚度與單用LE相似，CC聯(lián)合Gn的內(nèi)膜厚度與LE聯(lián)合Gn相似；另一方面，CC半衰期較長(zhǎng)，卵泡期可較長(zhǎng)時(shí)間維持FSH在較高水平，尤其聯(lián)合外源性Gn時(shí)，可能更有助于克服常規(guī)檢查手段難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微的排卵障礙。這些可能是CC方案(單用或聯(lián)用Gn)在提高宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率方面超越LE方案(單用或聯(lián)用Gn)的原因，但有待基礎(chǔ)研究證實(shí)。

在不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕中，單用Gn方案一向以高妊娠率、高多胎率聞名[10]。最近多項(xiàng)相關(guān)薈萃分析顯示：在單用CC、LE、Gn誘導(dǎo)排卵及NC四種方案中，Gn方案具有最高的臨床妊娠率、活產(chǎn)率及多胎率[16-17]。在不嚴(yán)格實(shí)行取消標(biāo)準(zhǔn)且Gn劑量較大的周期中，優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)顯著增加，而妊娠率的提高以增加多胎率為代價(jià)[18]。本研究中Gn均為小劑量使用(75 U 隔日1次)，且嚴(yán)格遵循周期取消標(biāo)準(zhǔn)(取消優(yōu)勢(shì)卵泡多于3枚的所有周期)。與NC相比，單用Gn并未增加優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和卵泡直徑，也未影響內(nèi)膜厚度，因此多胎妊娠率并未增加。至于小劑量Gn可以顯著提高宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率的原因，推測(cè)可能是小劑量Gn的使用優(yōu)化了卵母細(xì)胞質(zhì)量或從微觀上改善了子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而改善助孕結(jié)局。

既往研究顯示，對(duì)于不明原因不孕癥女性，CC及LE誘導(dǎo)排卵后早期妊娠丟失率均與自然受孕者無(wú)顯著差異[19]。本研究中與NC相比，五種OI方案對(duì)早期妊娠丟失均無(wú)顯著影響。早期妊娠丟失主要是胚胎因素或子宮內(nèi)膜容受性差所致。與NC相比，CC、CC聯(lián)合Gn、LE、LE聯(lián)合Gn四種OI方案雖顯著降低了內(nèi)膜厚度，但并未增加早期妊娠丟失，推測(cè)可能是這些OI方案改善了不明原因不孕癥女性的卵母細(xì)胞質(zhì)量以及后續(xù)胚胎質(zhì)量所致。

本研究為不明原因不孕癥夫婦的IUI助孕提供了新信息。與NC相比，單用CC、CC聯(lián)合小劑量Gn、單用小劑量Gn均可顯著提高宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率，而單用LE、LE聯(lián)合Gn并未顯著改善IUI助孕結(jié)局；五種OI方案都不增加早期妊娠丟失率。因此不明原因不孕癥夫婦IUI助孕中的誘導(dǎo)排卵方案可根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)先考慮單用CC、CC聯(lián)合小劑量Gn或者單用小劑量Gn。但本研究受限于回顧性研究，且不同方案的周期數(shù)不均勻，故相關(guān)結(jié)論尚需高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步證實(shí)。