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    左側(cè)輸卵管梗阻右側(cè)輸卵管截?cái)嘈g(shù)后殘端妊娠1例報(bào)道

    2021-10-27 03:13:32郝鎂娟尚琴琴馮明月趙靜淳馬建新李小玉
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:殘端開(kāi)窗包塊

    郝鎂娟,尚琴琴,馮明月,趙靜淳,馬建新,李小玉

    (河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061000)

    異位妊娠是指發(fā)生在宮腔以外的妊娠。國(guó)外學(xué)者研究表明異位妊娠占總?cè)焉锏?%~2%[1],異位妊娠常見(jiàn)部位為輸卵管。輸卵管通過(guò)平滑肌的規(guī)律性收縮及纖毛的規(guī)律性擺動(dòng),將胚胎運(yùn)送至宮腔內(nèi)。若輸卵管因任何原因造成功能及形態(tài)的改變都會(huì)造成胚胎在輸卵管內(nèi)滯留,從而導(dǎo)致輸卵管妊娠。目前輸卵管妊娠常用的治療措施有:腹腔鏡手術(shù)治療(輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、輸卵管截?cái)嘈g(shù)及輸卵管切斷術(shù))及保守治療。本文中該例患者于2017年右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù),2019年將該輸卵管截?cái)啵?021年右側(cè)輸卵管再次妊娠行腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù),現(xiàn)將病歷資料整理如下。

    一、病例資料

    患者,女,36歲,G5P1。2017年4月因右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù),因有生育要求,術(shù)后1年查輸卵管造影提示:子宮形態(tài)正常,雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端稍增粗,均有造影劑流出。2019年4月因婦科超聲檢查考慮輸卵管積水要求行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中診斷:盆腔粘連、右側(cè)輸卵管積水、右側(cè)輸卵管系膜囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎,術(shù)中輸卵管通液檢查示:左側(cè)輸卵管通暢,右側(cè)輸卵管通而極不暢,遂行腹腔鏡下盆腔粘連松解+右側(cè)輸卵管峽部灼斷術(shù)+右側(cè)輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)+子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。2019年11月患者于本院行IVF-ET助孕1個(gè)周期未孕,2020年1月行凍融胚胎移植(FET)助孕1個(gè)周期,孕早期胚胎停育行清宮術(shù)。

    患者此次自然妊娠,末次月經(jīng)2020年12月9日。停經(jīng)38 d患者門(mén)診常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn),早孕三項(xiàng):E2904.02 pmol/L、P 45.96 nmol/L、HCG 3 619 U/L;彩超示:右附件區(qū)遠(yuǎn)端可見(jiàn)大小約3.0 cm×2.3 cm×2.1 cm中低回聲包塊,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)可見(jiàn)大小約0.7 cm×0.6 cm的囊樣結(jié)構(gòu),邊界清。要求患者住院治療,患者因無(wú)腹痛、無(wú)陰道出血、無(wú)其它不適,拒絕入院治療。停經(jīng)41 d復(fù)查,血HCG 5 411 U/L,彩超示:右附件區(qū)遠(yuǎn)端可見(jiàn)大小約2.2 cm×2.0 cm中低回聲包塊,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)可見(jiàn)大小約1.0 cm×0.6 cm的囊樣結(jié)構(gòu),邊界清;盆腔可探及深約2.1 cm積液,透聲可。行后穹窿穿刺術(shù),穿刺出不凝血3 ml。遂入院治療。

    入院時(shí)患者一般情況可,體溫36.2℃,脈搏98次/min,呼吸20次/min,血壓134/89 mmHg,腹部可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕,外形無(wú)隆起,無(wú)胃型、腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)腹壁靜脈曲張,腹軟,右下腹可觸及大小約3 cm包塊,無(wú)壓痛、反跳痛,無(wú)肌緊張,肝脾肋下未觸及。婦科檢查:已婚未產(chǎn)型外陰,陰道通暢,宮頸舉痛;子宮前位,常大,質(zhì)中,活動(dòng),無(wú)壓痛;左附件未及明顯異常,右附件可觸及大小約3 cm包塊。余查體無(wú)異常。術(shù)前化驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證,遂行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn):盆腔可見(jiàn)少量不凝血,邊吸血邊探查,吸血量約100 ml,子宮飽滿,質(zhì)軟,表面炎性滲出,左附件及右側(cè)卵巢未見(jiàn)異常,右側(cè)輸卵管近子宮端離斷,右側(cè)輸卵管壺腹部至傘端增粗約3 cm×2 cm大小,表面黑褐色,未見(jiàn)破裂口,傘端可見(jiàn)活動(dòng)性出血,可見(jiàn)血塊組織,如圖1示。遂切除右側(cè)輸卵管,術(shù)中同時(shí)行輸卵管通液術(shù),左側(cè)輸卵管傘端未見(jiàn)美蘭液流出。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,配合中藥預(yù)防盆腔粘連,患者術(shù)后恢復(fù)可。病理回報(bào):右側(cè)輸卵管妊娠。

    A:腹腔鏡下右側(cè)輸卵管殘端妊娠;B:手術(shù)切除右側(cè)輸卵管殘端妊娠包塊;箭頭示妊娠包塊圖1 腹腔鏡探查所見(jiàn)右側(cè)輸卵管殘端妊娠

    二、討論

    輸卵管妊娠是異位妊娠較為常見(jiàn)的一種,目前的證據(jù)表明,輸卵管異位妊娠是由于輸卵管功能障礙或輸卵管環(huán)境改變導(dǎo)致胚胎停滯所致[2]。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),輸卵管及盆腔手術(shù)史[3-4]、盆腔炎[5]、生殖道衣原體感染[6]、抽煙[7]、輔助生殖技術(shù)[8-9]均可增加輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道,在輸卵管異位妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)后,由于輸卵管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,功能無(wú)法徹底恢復(fù)是導(dǎo)致再次異位妊娠的主要原因[10]。輸卵管阻塞術(shù)后由于阻塞不完全或術(shù)后輸卵管的自我修復(fù)亦可成為導(dǎo)致輸卵管妊娠的因素[11]。另有學(xué)者認(rèn)為存在盆腔炎、輸卵管積水等情況時(shí),在炎癥因子的趨化作用下也可導(dǎo)致異位妊娠[12]。目前輸卵管妊娠的手術(shù)處理方式主要有:(1)保守性手術(shù)治療:如開(kāi)窗取胚術(shù),但術(shù)后患者該側(cè)輸卵管梗阻可能性增大、功能恢復(fù)有限,后期該側(cè)輸卵管再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較高[13];為降低再次輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn),一般不建議患者選擇該術(shù)式,除非患者有強(qiáng)烈的保留輸卵管意愿,并經(jīng)患者知情同意后選擇。(2)患側(cè)輸卵管切除術(shù):該術(shù)式可降低同側(cè)輸卵管再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于無(wú)生育要求或?qū)?lái)擬通過(guò)IVF-ET助孕的患者,輸卵管切除術(shù)可作為首選治療方式。但該術(shù)式也不能完全避免再次異位妊娠,輸卵管殘端或間質(zhì)部妊娠的幾率仍然存在,臨床工作中仍要注意利用輔助檢查手段加以排查。

    本文報(bào)道的該患者有盆腔炎、輸卵管手術(shù)史及宮腔操作史,存在輸卵管異位妊娠的高危因素。該患者右側(cè)輸卵管截?cái)嘈g(shù)后再次妊娠,考慮:(1)精子通過(guò)輸卵管術(shù)后形成的微瘺道游走至右側(cè)輸卵管,與右側(cè)卵巢排出的卵子相遇并受精,由于該患者輸卵管存在結(jié)構(gòu)與功能的異常,因此造成右側(cè)輸卵管妊娠。(2)因患者內(nèi)膜較厚,術(shù)中可能造成左側(cè)輸卵管通液不通的假象;患者可能為左側(cè)排卵并受精,受精卵經(jīng)盆腔或經(jīng)宮腔及微瘺道游走至右側(cè)輸卵管傘端時(shí)被拾獲,從而導(dǎo)致右側(cè)輸卵管妊娠。但具體機(jī)制尚不明確,有待進(jìn)一步分析研究。

    本例患者在停經(jīng)38 d后前來(lái)就診,臨床醫(yī)生通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)及輔助檢查發(fā)現(xiàn)異位妊娠,并及時(shí)行輸卵管殘端妊娠切除術(shù)。該病例就醫(yī)及時(shí),醫(yī)生診治及時(shí),有效避免了婦科急癥的發(fā)生。在臨床工作中,絕育術(shù)后尤其是輸卵管截?cái)嘈g(shù)后,再次妊娠仍存在異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn),因此有學(xué)者建議在切除輸卵管時(shí),輸卵管殘端要盡量短以預(yù)防輸卵管殘端妊娠[13];而輸卵管切除術(shù)或截?cái)嘈g(shù)又是間質(zhì)部妊娠的危險(xiǎn)因素,且間質(zhì)部妊娠孕婦死亡率更高[14-15]。因此,在切除輸卵管或行輸卵管截?cái)嘈g(shù)后,務(wù)必要對(duì)患者進(jìn)行充分的知情告知,囑咐患者一旦停經(jīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī),臨床醫(yī)生則要警惕異位妊娠的可能,避免漏診誤診,早期診斷并治療可有效避免婦科急癥等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

    綜上所述,輸卵管截?cái)嗷蜉斅压芮谐g(shù)后患者再次妊娠時(shí)仍有同側(cè)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn),臨床醫(yī)生在術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的知情告知,囑患者一旦停經(jīng)應(yīng)及早就醫(yī),并借助輔助檢查手段仔細(xì)排查,早發(fā)現(xiàn)、早治療可以有效避免輸卵管異位妊娠破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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