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    卵巢成熟性畸胎瘤伴高水平CA199的臨床意義

    2021-10-27 03:13:32楊宇萍鄧姍
    生殖醫(yī)學雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:成熟性畸胎瘤查體

    楊宇萍,鄧姍

    (1.黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院婦科,黔東南州 556000;2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,國家婦科疾病臨床研究中心,北京 100730)

    病例資料

    患者J,26歲,未婚,有性生活史。因“查體發(fā)現(xiàn)CA199升高1月,進而檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫物18天”就診。

    平素月經(jīng)規(guī)律,4~5 d/28 d,量中,痛經(jīng)VAS 7分,均需口服止痛藥對癥治療。多年來均未行婦科體檢。1個月前當?shù)伢w檢發(fā)現(xiàn)CA199 667.9 U/ml,CA125、CEA、AFP均正常。當?shù)匦蠵ET/CT檢查,提示右附件區(qū)含脂肪混雜密度占位9.4 cm×5.3 cm×6.1 cm,伴輕度代謝,考慮畸胎瘤可能大;左附件區(qū)囊實性包塊2.7 cm×2.9 cm,生理性囊腫可能性大。無腹痛、腹脹,無尿頻、尿急,無腹瀉、血便等癥狀,大便3~4 d一次,無排便困難。既往史無特殊。

    查體:右附件區(qū)可及約7 cm×9 cm囊實性包塊,活動可,無明顯壓痛。入院后復(fù)查腫瘤標志物:CA199 471.8 U/ml、CA125 19.3 U/ml、AFP 3.3 ng/ml、CEA 1.5 ng/ml。AMH 0.95 ng/ml。擇期在全麻下行腹腔鏡探查,術(shù)中見:右側(cè)卵巢內(nèi)可見直徑約10 cm囊實性多房腫物(圖1A、B),內(nèi)含大量毛發(fā)和油脂;左側(cè)卵巢可見一直徑2.5 cm卵泡樣結(jié)構(gòu)(圖1C),其余卵巢部分固縮。子宮及雙側(cè)輸卵管外觀未見異常。子宮直腸窩、雙側(cè)闊韌帶后頁和宮骶韌帶表面均有散在子宮內(nèi)膜異位癥病灶(圖1D),以紅色病灶和腹膜缺損、內(nèi)陷為主。予行右卵巢囊腫剔除術(shù)+卵巢成形術(shù)+盆腔腹膜內(nèi)異灶燒灼和左側(cè)骶韌帶內(nèi)異灶切除術(shù)。術(shù)后病理:(右側(cè)卵巢囊腫)成熟性畸胎瘤。術(shù)后第2天復(fù)查CA199 358.7 U/ml。術(shù)后2周復(fù)查CA199 156.3 U/ml。術(shù)后6周復(fù)查CA199 84 U/ml。

    A、B:不同視角下顯示的右卵巢巨大囊實性包塊(箭頭示);C:左卵巢生理性囊腫(箭頭示);D:盆底可見多發(fā)腹膜型子宮內(nèi)膜異位病灶(箭頭示)圖1 腹腔鏡下所見

    病例警示

    一、CA199升高的臨床提示意義

    糖類抗原199(Carbohydrate antigen 199,CA199)是抗人結(jié)腸癌細胞株抗體116NS199識別的高分子糖蛋白。胎兒的胃、腸和胰腺等上皮會分泌CA199,而成人血清濃度較低。CA199在正常胰、膽管細胞、胃、結(jié)腸、唾液腺上皮細胞均可表達,除對消化道腫瘤如胰腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌及肝癌有標記作用外,同時CA199在卵巢惡性腫瘤診斷中亦有重要價值。卵巢上皮腫瘤也有約50%的陽性表達,卵巢粘液性腺癌陽性表達率可達76%,而漿液性腫瘤則為27%,子宮內(nèi)膜癌及子宮頸管腺癌也可陽性,并且在婦科良性腫瘤中也被發(fā)現(xiàn)有一定表達[1]。

    二、CA199與成熟性囊性畸胎瘤的關(guān)聯(lián)

    卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細胞腫瘤,約占所有卵巢腫瘤的10%~20%。多發(fā)生于年輕女性及幼女。95%以上的卵巢畸胎瘤為成熟性、囊性,少數(shù)則為未成熟、實性。成熟性囊性畸胎瘤的惡變率估計為2%~4%,多見于絕經(jīng)后婦女[1]。

    卵巢畸胎瘤的來源目前已得到證實,各種成熟或未成熟的組織均分別來源于生殖細胞的三個胚層。例如甲狀腺組織、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)來源于內(nèi)胚層,骨骼、肌肉、脂肪組織來源于中胚層,神經(jīng)組織、皮膚及其附屬器來源于外胚層等[1-2]。

    卵巢成熟性畸胎瘤,又稱卵巢成熟性囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma,MCT),早期臨床診斷主要依靠查體、B超等。與惡性腫瘤不同,MCT缺乏明確的腫瘤標記物與其特異相關(guān)。但有研究提示CA199可作為畸胎瘤臨床診斷的重要參考指標之一。國內(nèi)外相關(guān)研究提示,CA199似乎是唯一一個針對MCT有一定臨床意義的腫瘤標志物[3-7],國內(nèi)資料的陽性率為38.8%~59%,國外文獻報道為39.6%~86%。且CA199水平的升高與腫瘤大小及重量成正相關(guān),可以間接說明CA199來自于瘤體。但CA199的血清水平與腫瘤發(fā)生的單雙側(cè)無關(guān)。2019年一篇關(guān)于CA199對于MCT診治價值的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[7],涉及4個電子數(shù)據(jù)庫檢索到的7項MCT研究,包括995例患者,其結(jié)果也證實了CA199水平升高多見于腫瘤較大的患者,而此類患者卵巢扭轉(zhuǎn)率明顯升高。此研究強調(diào)了CA199作為MCT診斷標志物的重要性。

    至于CA199術(shù)后轉(zhuǎn)歸的情況,相關(guān)隨訪研究表明,CA199下降至正常的時間平均為術(shù)后2個月左右[2]。對于短期內(nèi)未明顯下降的病例,須進一步全面檢查,以防漏診。遠期的CA199再次升高也提示有復(fù)發(fā)的可能[3]。

    本例患者為年輕女性,平素無不適癥狀,因單位查體發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物CA199顯著升高,遂行PET-CT全身掃描發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)含脂肪混雜密度占位伴輕度代謝,考慮畸胎瘤可能性大。術(shù)中證實卵巢囊腫內(nèi)的油脂、毛發(fā)等組織結(jié)構(gòu)均十分典型。然而術(shù)后第2天復(fù)查CA199,沒有像預(yù)期的明顯下降,與我們前期熟悉的分泌雄性激素的腫瘤不太一致(該類腫瘤切除后,血清睪酮的水平下降很快),再次引起擔憂。術(shù)后嚴密監(jiān)測CA199的下降情況,術(shù)后6周復(fù)查CA199明顯下降至84 U/ml。

    本病例亦證實卵巢成熟性畸胎瘤可以伴有高水平的CA199升高,而這一現(xiàn)象往往與腫瘤體積密切相關(guān),體積大的畸胎瘤更容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn),應(yīng)積極手術(shù)治療,而惡性的可能性并不大?;谶@一認識,可幫助患者減輕對于惡性腫瘤的焦慮與恐懼,也可指導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的手術(shù)方式去除病灶,避免了過度醫(yī)療造成的資源浪費,也避免了盲目的擴大手術(shù)創(chuàng)面及范圍,從而減少對患者造成不必要的損害。

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