周芝男,戴佳寧,章瓊芝,沈翠珍
浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 310053
癌癥已成為21世紀(jì)威脅人類生命健康的主要疾病之一,其發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)迅速增長[1]。據(jù)《2017年中國腫瘤登記年報(bào)》顯示,我國每年新發(fā)癌癥病例約380萬,死亡人數(shù)約229萬[2]。在癌癥晚期患者中,尊嚴(yán)喪失率高,焦慮和抑郁亦是常見的負(fù)性情緒[3-4]。隨著醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步,癌癥患者的生存時(shí)間變長,其心理狀況越來越受到重視。尊嚴(yán)療法(dignity therapy,DT)是由Chochinov等[5-6]在尊嚴(yán)模型的基礎(chǔ)上提出的一種心理療法。該療法通過訪談形式激發(fā)患者內(nèi)心感受,讓患者回顧人生經(jīng)歷,肯定自我價(jià)值,以增強(qiáng)患者的尊嚴(yán)感,減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[7-8]。近年來,DT已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn),但其具體心理干預(yù)效果尚不明確。本研究旨在探討DT對(duì)癌癥晚期患者尊嚴(yán)狀況和負(fù)性情緒的干預(yù)效果,以期為癌癥晚期患者的心理干預(yù)提供循證依據(jù)。
檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限從建庫至2020年2月。使用主題詞與自由詞相結(jié)合檢索,并追查相關(guān)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為 “dignity therapy/dignity care”“cancer/tumor/carcinoma/neoplasm*”,中文檢索詞為“尊嚴(yán)療法/尊嚴(yán)照護(hù)”“癌癥/癌/腫瘤”。當(dāng)檢索結(jié)果大于200條時(shí),進(jìn)一步限定為“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/randomized controlled trial*”。
納入標(biāo)準(zhǔn):研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象為確診的癌癥晚期患者,既往無精神疾病或意識(shí)障礙;干預(yù)措施為對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理或標(biāo)準(zhǔn)姑息治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受DT;結(jié)局指標(biāo)中包括至少1項(xiàng)為尊嚴(yán)、抑郁或焦慮的相關(guān)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文,重復(fù)發(fā)表,文獻(xiàn)采用非中英文,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有誤,無法獲得結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)。
根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括作者與發(fā)表年份、癌癥類型、樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、評(píng)估時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。
2名研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9]獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。若遇分歧,則討論達(dá)成共識(shí)。納入文獻(xiàn)若滿足全部條目,則偏倚可能性低,質(zhì)量為A;若滿足部分條目,則偏倚可能性為中度,質(zhì)量為B;若條目均不滿足,則偏倚可能性高,質(zhì)量為C。本研究僅納入質(zhì)量為A和B的文獻(xiàn),排除C的文獻(xiàn)。
使用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量,若納入研究使用的評(píng)價(jià)工具相同,則用均數(shù)差值(MD)和95%CI分析;評(píng)價(jià)工具不同則用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)和95%CI分析。若各研究間具有同質(zhì)性(P≥0.1,I2≤50%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;異質(zhì)性較大(P<0.1,I2>50%)則使用隨機(jī)效應(yīng)模型,并進(jìn)行敏感性分析,尋找異質(zhì)性來源,對(duì)可能影響異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。不能Meta合并的研究采用描述性分析。
初檢出2 646篇文獻(xiàn),剔重并排除不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)77篇,追溯相關(guān)的參考文獻(xiàn)獲得文獻(xiàn)4篇。閱讀題目、摘要及全文后最終納入文獻(xiàn)7篇[10-16 ],其中英文2篇[10-11]、中文5篇[12-16],篩選流程圖見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
納入文獻(xiàn)的總樣本量為724例,其中觀察組361例、對(duì)照組363例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),4篇文獻(xiàn)[10-11,15-16]介紹了隨機(jī)順序的產(chǎn)生,3篇文獻(xiàn)[12-14]雖提及隨機(jī)分組,但未說明具體方法;2篇文獻(xiàn)[10-11]介紹了分配隱藏方法;7篇文獻(xiàn)[10-16]均未提及是否對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者使用盲法;1篇文獻(xiàn)[10]對(duì)結(jié)果測(cè)量者使用了盲法;所有文獻(xiàn)均分析了基線的一致性,具有可比性。見表1。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)
2.3.1尊嚴(yán)
5篇文獻(xiàn)[10-11,14-16]使用PDI報(bào)道尊嚴(yán)的干預(yù)效果,其中1篇文獻(xiàn)[10]因數(shù)據(jù)不全未進(jìn)行Meta合并,因此納入4篇文獻(xiàn),共289例患者。由于異質(zhì)性較小(P=0.30,I2=17%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組較對(duì)照組尊嚴(yán)狀況明顯改善(MD=-8.65,95%CI為-11.24~-6.06,P<0.00001),見圖2。文獻(xiàn)[10]結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組尊嚴(yán)狀況無顯著差異,但患者報(bào)告顯示DT有助于增強(qiáng)尊嚴(yán)感。
圖2 DT對(duì)癌癥晚期患者尊嚴(yán)的影響
2.3.2抑郁
7篇文獻(xiàn)[10-16]使用HADS、SDS、SCL-90報(bào)道抑郁的干預(yù)效果,共724例患者。由于異質(zhì)性很大(P<0.00001,I2=93%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組較對(duì)照組抑郁狀況得到改善(SMD=-1.10,95%CI為-1.74~-0.46,P=0.0007)。對(duì)量表進(jìn)行亞組分析,4篇文獻(xiàn)[10-11,15-16]使用HADS評(píng)價(jià),DT對(duì)抑郁的干預(yù)有一定的效果,但差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.68,95%CI為-1.39~0.02,P=0.06)。2篇文獻(xiàn)[12,14]使用SDS評(píng)價(jià),干預(yù)后觀察組抑郁水平低于對(duì)照組(SMD=-2.06,95%CI為-2.59~-1.52,P<0.00001)。1篇文獻(xiàn)[13]使用SCL-90評(píng)價(jià),干預(yù)后觀察組較對(duì)照組抑郁狀況得到改善(SMD=-0.81,95%CI為-1.20~-0.43,P<0.0001),見圖3。
圖3 DT對(duì)癌癥晚期患者抑郁的影響
2.3.3焦慮
7篇文獻(xiàn)[10-16]使用HADS、SAS、SCL-90報(bào)道焦慮的干預(yù)效果,共724例患者。由于異質(zhì)性很大(P<0.00001,I2=94%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組較對(duì)照組焦慮狀況得到改善(SMD=-0.92,95%CI為-1.59~-0.25,P=0.007)。對(duì)量表進(jìn)行亞組分析,4篇文獻(xiàn)[10-11,15-16]使用HADS評(píng)價(jià),結(jié)果顯示兩組焦慮狀況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.73,95%CI為-1.78~0.32,P=0.17)。2篇文獻(xiàn)[12,14]使用SAS評(píng)價(jià),干預(yù)后觀察組焦慮水平低于對(duì)照組(SMD=-1.54,95%CI為-2.38~-0.70,P=0.0003)。1篇文獻(xiàn)[13]使用SCL-90評(píng)價(jià),干預(yù)后觀察組較對(duì)照組焦慮狀況得到改善(SMD=-0.39,95%CI為-0.76~-0.01,P=0.04)。見圖4。
圖4 DT對(duì)癌癥晚期患者焦慮的影響
由于本次納入Meta分析的文獻(xiàn)不足10篇,故未用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。逐一去除納入文獻(xiàn)以評(píng)價(jià)單一文獻(xiàn)對(duì)總體結(jié)果的影響,敏感性分析結(jié)果未發(fā)生本質(zhì)變化,說明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。
癌癥晚期患者心身承受著巨大壓力,隨著癥狀負(fù)擔(dān)加重、心理狀況惡化和生存質(zhì)量下降,其尊嚴(yán)感逐漸降低,甚至喪失生存斗志[17-18]。受中國傳統(tǒng)觀念及文化的影響,癌癥晚期患者雖重視自己的尊嚴(yán),但不愿向外人袒露心聲,這使很多患者得不到足夠的支持與幫助[19]。本研究結(jié)果表明,DT可以改善癌癥晚期患者的尊嚴(yán)狀況,與王燕麗等[14]研究結(jié)果相似。尊嚴(yán)模型認(rèn)為患者的尊嚴(yán)主要受到疾病相關(guān)因素、個(gè)體尊嚴(yán)因素和社會(huì)尊嚴(yán)因素的影響[6]。DT根據(jù)尊嚴(yán)模型形成訪談提綱,由受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師實(shí)施訪談,讓患者回顧人生經(jīng)歷和個(gè)人成就[20],幫助其肯定自我價(jià)值和存在意義,從而建立起積極的人生觀和價(jià)值觀,使患者有尊嚴(yán)、有意義地生活。另外,DT鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自己的內(nèi)心真實(shí)感受,為患者提供敞開心扉、表達(dá)想法的機(jī)會(huì),這種方式可以給患者帶來精神上的支持和關(guān)懷,提高患者的尊嚴(yán)感[21]。
癌癥晚期患者因疾病癥狀、治療、社會(huì)等因素常伴有心理負(fù)擔(dān),表現(xiàn)為恐懼、焦慮甚至是抑郁情緒[14,22]。DT作為一種個(gè)性化心理療法,結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)與情緒特征,幫助患者通過傾訴的方式主動(dòng)表達(dá)自己的恐懼、焦慮,緩解死亡帶來的壓力,從而減少患者心理上的痛苦,緩解負(fù)性情緒[16]。本研究結(jié)果表明,DT有助于緩解癌癥晚期患者負(fù)性情緒。亞組分析顯示,使用的評(píng)價(jià)量表不同,得出的結(jié)論不完全相同。究其原因發(fā)現(xiàn),在使用HADS量表的兩項(xiàng)研究[10-11]中,研究對(duì)象在干預(yù)前沒有表現(xiàn)出明顯的抑郁與焦慮,因此,這類患者的干預(yù)效果并不明顯。另外,各結(jié)局指標(biāo)均使用量表評(píng)價(jià),受主觀影響較大,且不同量表評(píng)價(jià)負(fù)性情緒時(shí)存在一定誤差,可能導(dǎo)致結(jié)果的細(xì)微差異。
本研究只納入了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),存在文獻(xiàn)納入不全的風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),在盲法實(shí)施上均有不足,影響Meta分析的質(zhì)量。由于納入文獻(xiàn)癌癥類型、干預(yù)時(shí)間、評(píng)估時(shí)間以及評(píng)價(jià)工具不全相同,異質(zhì)性較大,影響結(jié)果的可靠性。納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,對(duì)DT干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率未具體細(xì)分,應(yīng)對(duì)其進(jìn)行亞組分析,以進(jìn)一步明確干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率對(duì)癌癥晚期患者的干預(yù)效果。今后研究應(yīng)開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),并注意盲法的使用,以提高研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性。在納入研究對(duì)象時(shí),注意基線水平,并且在評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)時(shí)選擇更為客觀有效的測(cè)量工具,以確切評(píng)價(jià)DT的臨床效果。