老年患者尿失禁相關危險因素及康復護理干預新進展

高 萍，賈 勤,呂巧萍,周 琴,陳珊珊,李 俊

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.湖州師范學院,浙江杭州 313000

尿失禁(urinary incontinence,UI)是一種不自主的經(jīng)尿道漏尿的現(xiàn)象，好發(fā)于老年人，其原因可能為激素水平下降、盆底括約肌松弛、性器官退化等[1]。有研究指出，年齡越大患UI的風險越高，年齡≥65歲的老人中患病率約為30.0%～66.9%[2-4]。由于患者對UI的認知少、羞于啟齒等原因使UI并沒有得到足夠的重視，很少有患者單純因為UI而選擇主動就診，存在就醫(yī)延遲和久病不治的現(xiàn)象，導致UI癥狀逐漸加重，甚至影響患者基礎疾病的轉(zhuǎn)歸，嚴重危害患者心身健康。因此，本文就老年患者UI的相關危險因素及康復護理干預方案進行綜述，以期為UI的護理及干預提供參考。

1 老年人UI的分類

UI包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)。SUI在2002年被國際尿控學會(ICS)定義為因用力或勞累、打噴嚏或咳嗽而導致的非自愿性漏尿[5]，女性最為常見，其發(fā)生率明顯高于UUI[6-7]，與年齡增長導致雌激素減少、妊娠等因素有關。UUI是指在逼尿肌過度活動、順應性下降或膀胱高反應性等因素影響下，患者受某些因素刺激突發(fā)強烈尿意而產(chǎn)生的不自主的排尿。研究顯示，UUI在亞洲人口中患病率約為 3.2%，患病率與年齡顯著相關[8]，從45～59歲起,每增加1歲,UUI的患病率增加0.08%～0.20%[9]。MUI機制較為復雜，因膀胱和尿道功能皆失調(diào)，同時具有UUI和SUI的癥狀，尤其見于60歲以上女性，發(fā)生率高達58%[10]。Komesu等[11]通過UI亞型因子預測UI的發(fā)生率，結(jié)果顯示，年齡(80～90歲)和肥胖是預測MUI發(fā)生的主要因素，并能準確預測UI的復發(fā)率，其研究顯示MUI的復發(fā)率高達42.1%。

2 老年人UI的相關危險因素

2.1 腹內(nèi)壓增高

多項研究顯示，肥胖、吸煙、便秘、每天坐位>2 h、重體力勞動等可增加UI的患病風險[7,12]。超重是增加老年患者UI的獨立危險因素，老年肥胖者患UI的風險比正常體質(zhì)量者高2倍[5]，肥胖會導致機體長期處于一種高腹壓的狀態(tài)，同時也會增加尿道以及盆底肌肉等尿道支持結(jié)構(gòu)的負擔，使盆底肌或尿道括約肌松弛從而導致SUI。另外，咳嗽、便秘以及長時間的坐位等都可導致腹壓增加。妊娠和分娩也是導致腹內(nèi)壓增加的重要原因，妊娠時分泌的雌激素、孕激素等降低了尿道支持結(jié)構(gòu)強度，而經(jīng)陰道分娩時腹壓的增加和胎兒娩出對盆底肌肉的損傷，是導致UI的直接原因。

2.2 合并疾病

排尿功能的建立需要神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)運動等多方面共同參與，認知障礙會導致患者自主控尿能力減弱。日本國立老年醫(yī)院進行的一項研究中，阿爾茨海默病患者一年內(nèi)UI的發(fā)生率為12.1%[13]。腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者UI的發(fā)生率約為28%～79%，腦血管意外能使UI的癥狀進一步加重[14]。衰弱與UI的發(fā)生具有高度相關性，衰弱是常見的老年綜合征之一，使老年人肌力、抵抗力以及應激耐受力下降。Aly等[15]對老年虛弱綜合征與UI進行的一項相關性分析顯示，衰弱老年人更容易發(fā)生UI，可高達80%。此外，糖尿病也是UI發(fā)生的獨立危險因素，糖尿病患者由于血糖控制不穩(wěn)定或受其他機制的影響可導致滲透性利尿，從而導致UI的發(fā)生。Nazzal等[16]進行的一項糖尿病合并UI的橫斷面調(diào)查顯示，43.2%患者出現(xiàn)糖尿病膀胱功能障礙。胡翠芬等[17]研究得出同樣的結(jié)論，糖尿病是發(fā)生UI的相關危險因素。

2.3 既往治療史

老年男性前列腺增生發(fā)病率高，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的金標準[18]，但術(shù)后2周內(nèi)UI的發(fā)生率約為3.73%[19]，主要與增生腺體長期壓迫、局部水腫、術(shù)中電切鏡使用不當、術(shù)中損傷括約肌、術(shù)后導管牽拉時間過長等有關。直腸癌根治術(shù)是臨床治療直腸癌的主流術(shù)式，但由于盆腔結(jié)構(gòu)復雜，術(shù)中常存在尿道括約肌的損傷而導致術(shù)后UI，其患病率約為41%～49%[20]。另外，降糖藥、α受體阻滯劑、雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥等藥物的使用也會增加UI的發(fā)生風險[21]，主要與藥物本身的作用機制有關，如α受體阻滯劑可降低尿道平滑肌張力，鎮(zhèn)靜麻醉藥影響患者的認知功能等導致UI的發(fā)生。

3 老年人UI的康復護理干預

3.1 UI康復護理措施

3.1.1改變生活方式

改變生活方式是改善UI癥狀的有效措施。歐洲泌尿協(xié)會(European Urological Association,EUA)指南中提出減輕體脂量(A級推薦)，減少咖啡因攝入(B級推薦)，避免用力排便(C級推薦)，指導患者戒煙，避免因吸煙、咳嗽導致腹壓增加(C級推薦)，限制液體攝入(C級推薦)等措施可改善UI癥狀[22]。John等[23]研究顯示，減重、戒煙、改變飲食結(jié)構(gòu)等措施可以降低UI的發(fā)生率、患病率和嚴重程度。由此可知，指導患者改變生活方式，控制體脂量、戒煙等，是改善UI癥狀、提升生活質(zhì)量的重要途徑。

3.1.2行為療法

行為療法是基于行為改變理論，通過制定個體化的治療方案指導患者改變行為方式以達到改善癥狀的目的，包括膀胱功能訓練、盆底肌功能訓練(pelvic function muscle training,PFMT)等。這種訓練方法簡單易操作，但僅適用于認知良好的患者，且訓練前需評估患者尿動力學情況和殘余尿量，并做好排尿日志的記錄。EUA指南認為膀胱功能訓練(A級推薦)適用于早期失禁癥狀，即通過定時、延時、間斷排尿訓練膀胱功能[22]。即告知患者產(chǎn)生尿意時，有意識地憋尿并延長憋尿時間。Yang等[24]進行的一項研究顯示，針刺結(jié)合膀胱功能訓練在改善UI癥狀方面具有安全性和有效性。PFMT是治療SUI的一線療法，主要通過收縮尿道口、陰道、肛門括約肌來增加盆底肌肉的緊張度和收縮力,改善盆底肌血液循環(huán),促進盆底肌張力的恢復。PFMT是國內(nèi)外指南均高度推薦(A級推薦)措施，能改善SUI癥狀[25]，指導患者在靜止狀態(tài)下收縮盆底肌群(會陰、肛門部肌肉)，持續(xù)20 s后放松，每天堅持訓練3～5組，每組8～10次。UI是妊娠后的一大問題，多數(shù)學者推薦使用保守治療的方法，即采用PFMT 改善癥狀，具有成本低、安全性高的特點，在孕期及產(chǎn)后的預防和治療均有較好的療效[26-27]。有報道顯示，PFMT聯(lián)合電刺激或生物反饋治療SUI的療效顯著[28]，但Nunes等[29]進行的Meta分析顯示，生物反饋技術(shù)聯(lián)合PFMT、單純采用PFMT、接受治療但無PFMT三者的治療效果相比差異無統(tǒng)計學意義。以上研究可知，現(xiàn)存研究中，由于研究對象或干預措施的不同導致結(jié)局指標產(chǎn)生差異，因此在往后的研究中需要進一步擴大樣本量，減少研究中的混雜因素，在高質(zhì)量的研究中驗證其效性,以更好地指導臨床工作，從而提升UI患者的生活質(zhì)量。由于許多老年人無法耐受手術(shù)或者藥物的不良反應，因此在UI早期，指導患者進行膀胱功能訓練、PFMT等保守治療方法可能是對老年患者最好的康復護理措施。

3.1.3健康教育

不受控制的溢尿使老年人自尊心受損，加之患者對UI的認知普遍較低，羞澀就醫(yī)等原因?qū)е率Ы云ぱ?incontinence-associated dermatitis，IAD)、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，進一步加重患者心理障礙。因此，積極、有效的健康教育是改善患者認知水平和心理狀態(tài)的重要策略。李霞等[30]將跨理論模型應用到社區(qū)老年UI患者的健康教育中，顯著提升社區(qū)老年UI患者治療的依從性。醫(yī)護人員分別應用不同的健康教育模式對社區(qū)老年UI患者進行認知、行為、心理等方面的干預，干預后患者的失禁癥狀、自我效能、生活質(zhì)量等方面均有所改善[31-32]。

3.2 UI康復護理模式

3.2.1新型護理模式的應用

近幾年用于UI的護理模式取得較大進展，如品管圈(quality circle care,QCC)護理模式、思維導圖模式、目視管理模式、多學科聯(lián)動護理模式、信息化管理模式等。韋娟等[33]應用QCC提升經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者PFMT依從性，以改善UI癥狀，干預后患者依從性明顯提升。林根芳等[34]評估課題達成型QCC在IAD防護體系構(gòu)建中的應用效果，研究顯示實施后IAD的發(fā)生率為6.92%，較實施前21.67%明顯降低。徐歡[35]在護理前列腺增生術(shù)后UI患者中應用思維導圖模式，將護理工作總體分為基礎護理、健康教育、心理護理、觀察記錄及個體化護理五個分支，結(jié)果顯示此種護理模式較常規(guī)模式患者的滿意度及臨床效果更好。李淑燕等[36]在住院患者IAD管理中應用目視管理健康教育模式后，IAD發(fā)生率降低，患者自我管理意識增強且護理滿意度增高。陳斌等[37]研究顯示多學科聯(lián)動的護理模式可顯著降低IAD的發(fā)生率。呂巧萍等[38]研究發(fā)現(xiàn)對老年患者IAD應用信息化模式進行管理，能有效降低IAD的發(fā)生率，延緩發(fā)生時間，提高護理效果。這說明以上新型護理模式能有效干預IAD，亦能干預UI。但是以上護理模式多是小樣本的研究，且部分護理模式缺乏高質(zhì)量的隨機對照實驗，需要以后研究擴大樣本量進一步證實其效果。

3.2.2設置專業(yè)的UI康復護理門診

王君梅[39]探討實施?？崎T診護理對老年女性UI患者的療效，通過建立UI?？崎T診給予患者心理疏導、健康宣教、功能訓練指導以及在門診進行生物反饋或電刺激治療后，患者掌握了一定的自我護理技巧，且有效執(zhí)行遵醫(yī)行為，顯著改善其生活質(zhì)量。

3.2.3延續(xù)性康復護理

老年UI患者由于知識缺乏、自我效能低等原因，出院后的延續(xù)護理較難開展?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展為延續(xù)護理的途徑開辟了新天地，通過網(wǎng)絡平臺為老年患者構(gòu)建健康檔案，實時獲取患者信息并提供健康照護，以提高工作效率。楊燕虹等[40]探討延續(xù)性護理對前列腺癌患者術(shù)后UI及滿意度的影響，在常規(guī)健康教育的基礎上開展基于微信平臺或電話隨訪的延續(xù)護理，結(jié)果觀察組UI的發(fā)生率顯著降低，并顯著縮短UI持續(xù)時間，有助于提高前列腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。依托互聯(lián)網(wǎng)進行延續(xù)護理是2019年國家衛(wèi)生健康委員會頒布的一項院外護理實施方案，旨在滿足患者出院后的健康需求，但是，老年人由于知識文化水平低，學習能力相對較弱，依托互聯(lián)網(wǎng)實施健康教育及指導具有一定困難，因此需要進一步規(guī)劃護理實施路徑，提供高質(zhì)量的護理服務。

4 結(jié)語

綜上所述，老年人由于身體機能衰退或合并基礎疾病，UI發(fā)生率高。老年人UI發(fā)生的相關危險因素主要有腹內(nèi)壓增高、合并疾病以及既往治療史，為此，需要針對危險因素開展干預。國內(nèi)外研究表明，早期進行生活方式的干預、行為療法及給予患者認知心理健康教育可緩解UI的臨床癥狀，因此規(guī)范老年UI的護理管理程序，增加護理人員UI相關的知識儲備，制定個性化的干預模式,并在高質(zhì)量的研究中證實其有效性,從而提升UI患者的生活質(zhì)量,促使其回歸社會。