ICU患者早期活動影響因素的研究進展

王麗竹，尚丹丹，王鈺煒，朱祎容，向 艷

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)是集中收治急危重癥患者，并進行密切監(jiān)測及提供各項生命器官支持的場所。ICU患者病情危重且復雜多變，留置多種管道及使用多種生命監(jiān)護設(shè)備，大多長期臥床，導致ICU獲得性衰弱、肺部感染、深靜脈血栓、譫妄和抑郁等并發(fā)癥發(fā)生率升高，顯著降低了ICU患者生存質(zhì)量，增加死亡風險[1-2]。隨著醫(yī)療護理技術(shù)的不斷發(fā)展，在提高ICU患者生存率的同時，提升患者遠期生活質(zhì)量逐漸獲得關(guān)注并重視。而開展早期活動可增加患者肌肉力量，提高軀體功能，恢復肺功能，降低獲得性衰弱的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，提高患者出院時的自主活動能力[3-4]。盡管早期活動有諸多的優(yōu)點，然而開展情況并不如人意。據(jù)調(diào)查，在澳大利亞10個ICU的347例患者中機械通氣患者早期活動占比為12.9%，在蘇格蘭9個ICU的167例患者中機械通氣患者早期活動占比為35.9%[5]。德國一項包含116個ICU、783例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有24%的患者進行床上移動，8%的氣管插管患者進行下床活動[6]。對國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院290例ICU患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期活動在ICU機械通氣患者中開展率為19.2%，非機械通氣患者中開展率為23.5%，氣管插管帶管患者中開展率僅5.3%[7]。因此，筆者就目前ICU患者開展早期活動的影響因素進行綜述，以期為推動ICU患者早期活動提供參考。

1 ICU患者早期活動概念

住院患者的活動起源于19世紀末。1899年，Ries[8]發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)后患者的臥床休息時間可以減少至數(shù)小時，而不是數(shù)天或數(shù)周，并且可減少肌肉無力。隨后此結(jié)論被臨床驗證并逐漸發(fā)展為早期活動。ICU患者的早期活動是指患者病情穩(wěn)定后盡早進行以增強循環(huán)、中樞和外周血液灌流、通氣、肌肉新陳代謝和警覺性的身體活動[9]。ICU患者早期活動大多是由多學科團隊提供與患者生理狀態(tài)相適應(yīng)的康復運動，包括被動運動、主動運動、呼吸功能鍛煉、神經(jīng)肌肉電刺激等[10]。

2 ICU患者早期活動實施的影響因素分析

盡管早期活動的安全性和可行性已被廣泛證實。然而國內(nèi)外ICU患者早期活動執(zhí)行情況不容樂觀，實施率約為10%～51%，其中無創(chuàng)機械通氣患者早期活動的實施率最高，常見的早期活動有床上/床沿/床下坐立、床旁站立以及在醫(yī)護人員協(xié)助下床旁行走等[6,11-14]。其中，床上主動或被動關(guān)節(jié)活動、床上/床沿/床下坐立的實施率相對較高，而床旁站立及行走等形式的康復活動實施率極低[15]。分析其原因可歸為患者及其疾病治療因素、醫(yī)護因素、家屬因素、設(shè)備因素等。

2.1 患者及其疾病治療因素

安全是ICU患者早期活動過程中應(yīng)當考慮的首要因素。ICU患者病情危重，病情變化迅速，血流動力學不穩(wěn)定、呼吸功能異常、躁動/譫妄、鎮(zhèn)靜/感知覺障礙等特點使部分患者未達到實施早期活動的標準，由于使用血管活性藥物和患者所攜帶的導管及設(shè)備較多等，患者進行早期活動前的準備及關(guān)注點增多，導致患者心理壓力隨之增加[11,16]。此外，部分ICU患者早期康復意識欠缺，睡眠障礙、焦慮、活動時體力的消耗以及疼痛等因素進一步阻礙了早期活動的實施[17]。部分患者由于病情和治療因素(如骨折、譫妄或躁動、連續(xù)性血液透析)需要絕對臥床或身體約束，亦影響了早期活動的開展[18]。綜上所述，醫(yī)護人員在開展早期活動前，需對患者進行嚴格系統(tǒng)評估，以確定早期活動啟動指征及暫停指征，保證患者安全。其次，加大對患者早期康復相關(guān)知識的健康教育力度，探索早期活動過程中患者的身體、心理以及舒適度的需求，建立科學有效的早期活動策略。

2.2 醫(yī)護因素

醫(yī)護人員作為實施早期活動的主體，在ICU患者開展早期活動中起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)護人員的數(shù)量、醫(yī)護人員對早期活動的認知和態(tài)度以及對早期活動相關(guān)知識的掌握度是影響早期活動實施的重要因素[15,19]。一項調(diào)查顯示，ICU實施早期活動的主體為ICU醫(yī)生及護士，缺乏康復師、呼吸治療師、營養(yǎng)師等，尚不能形成規(guī)范、科學的多學科康復團隊，限制了早期活動的開展[20]。國外的研究結(jié)果顯示，實施早期活動會使醫(yī)護人員的工作量增加80%，在包含臨床醫(yī)生、護士、呼吸治療師及物理治療師的康復團隊中約有49%醫(yī)務(wù)人員認為早期活動不是ICU患者的治療或護理重點，且因相關(guān)培訓、知識的缺乏，不同專業(yè)對患者康復實施標準的不同均使團隊成員對早期活動的量及強度的限制存在較大的分歧，進而影響早期活動的施行[21-22]。一項探究早期活動實施障礙的質(zhì)性研究顯示，排在首位的原因為醫(yī)護人員缺乏實施早期活動的信念及早期活動相關(guān)的最新循證證據(jù)，特別是缺少個人層面及組織層面的推動者[23]。此外，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，早期活動實施率較高的醫(yī)院，其康復團隊對早期活動的認可度高，表現(xiàn)積極，且團隊成員接受早期活動相關(guān)培訓的比例也相對較高，未接受過相關(guān)知識及技能的培訓，或接受過的培訓內(nèi)容不足則會因早期活動知識匱乏導致醫(yī)護人員對能否保證患者安全的顧慮過多進而阻礙患者早期活動的實施[24-25]。目前關(guān)于早期活動具體培訓內(nèi)容在調(diào)查中較少提及，仍需進一步探索。綜上所述，優(yōu)化重癥護理人力結(jié)構(gòu)，建設(shè)分工明確的康復團隊，強化重癥康復與患者安全相關(guān)理論與技能培訓，加強團隊間溝通與合作，確定統(tǒng)一的觀察與決策標準對ICU早期活動的順利開展具有重要意義。

2.3 家屬因素

ICU患者需臥床休息是患者家屬的普遍認識[16]。健康教育不到位，使得患者家屬不了解或不認可早期活動的必要性與安全性也是影響醫(yī)護人員對患者進行早期活動的重要因素[26]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者有讓家屬共同參與其康復及診療的需求[27]。家屬參與型的早期活動方案，有利于早期活動的順利開展，同時降低家屬在患者轉(zhuǎn)出ICU時的遷移應(yīng)激水平，使其更好地適應(yīng)并勝任患者轉(zhuǎn)出ICU后的照顧者角色，然而目前尚缺乏科學、完善的家屬參與型早期活動方案[28]。提示，對患者家屬進行良好的早期活動相關(guān)健康教育，根據(jù)家屬的能力水平及可操作范圍構(gòu)建家屬參與型早期活動模式，對改善患者預后以及幫助患者家屬完成不同階段照顧者角色的轉(zhuǎn)變具有重要意義，應(yīng)成為未來研究方向之一。

2.4 設(shè)備因素

ICU患者由于病情危重，所使用管道儀器眾多。部分康復輔助設(shè)備的使用也會影響早期活動的開展，設(shè)備獲得的難易程度影響早期活動開展率及開展效果[29-30]。季建紅等[31]研究結(jié)果顯示，利用多功能腳踏車進行早期活動較常規(guī)可更好地阻止患者下肢肌肉萎縮，盡早實現(xiàn)下床行走，并且可以在鍛煉過程中根據(jù)患者情況個性化調(diào)節(jié)腳踏車轉(zhuǎn)速和阻力，提高患者適應(yīng)性與耐力，同時極大地減輕醫(yī)護人員實施壓力與工作負擔。因此，管理者應(yīng)重視儀器設(shè)備的配置,設(shè)計與利用經(jīng)濟、操作便捷的早期活動輔助工具也應(yīng)當提上日程。在輔助活動工具的設(shè)計過程中應(yīng)最大程度保證設(shè)備安全性、活動功能的多樣性、智能性以及患者對產(chǎn)品的適應(yīng)性等，以促進早期活動的實施并可保證早期活動的效果。

3 結(jié)語

ICU早期活動的安全性、有效性已得到大量研究驗證，然而受患者因素、醫(yī)護因素、家屬因素及設(shè)備因素等一系列的影響，其實施情況仍不理想。為提高早期活動執(zhí)行率，保證早期活動的康復效果，以下幾方面應(yīng)作為未來工作與研究的重點。醫(yī)護人員應(yīng)在日后加大對患者及家屬早期活動健康教育力度；明確家屬在早期活動中的作用及輔助范圍，構(gòu)建醫(yī)、護、家屬、患者共同參與式早期活動模式；深化科室早期活動的理念及文化，保證康復團隊的人力配置，構(gòu)建醫(yī)護人員早期活動培訓體系；結(jié)合人工智能與大數(shù)據(jù)，設(shè)計智能化、多功能、精準度高、普及性強的早期活動輔助工具及操作系統(tǒng)。