血壓變異性的研究進(jìn)展

魏秀芳(綜述)，齊國(guó)先(審校)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng)110001)

高血壓是臨床上最常見(jiàn)的心血管危險(xiǎn)因素，同時(shí)是導(dǎo)致其他臟器功能損害的重要危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)高血壓的診治一直備受臨床關(guān)注。但是高血壓究竟怎樣導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，仍知之甚少。以前認(rèn)為平時(shí)診所所測(cè)血壓即為評(píng)價(jià)心血管事件危險(xiǎn)性及降壓療效的指標(biāo)，通過(guò)長(zhǎng)期大量的臨床觀察，才逐漸認(rèn)識(shí)到人體血壓值不是恒定不變的，而是在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，有著一定的節(jié)律［1］。自20世紀(jì)60年代末無(wú)創(chuàng)性全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀誕生以來(lái)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)探尋血壓的這種波動(dòng)提供了便捷之道，為臨床研究積累了大量的資料。人們通過(guò)運(yùn)用動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)與分析，解決了許多臨床困惑的問(wèn)題，概括出血壓節(jié)律性，分析了多種血壓變異性，為預(yù)測(cè)靶器官的損害及對(duì)高血壓的診治提供了很大的幫助。

1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

1.1 診斷白大衣性高血壓 廣義上，白大衣高血壓是指反復(fù)多次診室測(cè)量血壓高而于診室外測(cè)量血壓值正常。這類患者診治起來(lái)比較矛盾，無(wú)法對(duì)患者的真實(shí)血壓值有一個(gè)準(zhǔn)確地判斷，因此治療起來(lái)就比較棘手。以前認(rèn)為白大衣性高血壓是良性的，但越來(lái)越多的證據(jù)表明部分白大衣性高血壓會(huì)發(fā)展成為持續(xù)性高血壓，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性增加［2］，現(xiàn)在用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較早發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓，準(zhǔn)確掌握血壓情況，及時(shí)診治，避免進(jìn)一步的損害。

1.2 診斷隱匿性高血壓 隱匿性高血壓指診室測(cè)量血壓值正常，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)血壓值高于正常。以前這類患者就容易被忽視，從而延誤了治療，現(xiàn)在應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，從很大程度上避免了此類情況的發(fā)生，提高了隱匿性高血壓的診斷率。

1.3 診斷頑固性高血壓 臨床上發(fā)現(xiàn)有些原發(fā)性高血壓病患者經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用3種或3種以上降壓藥物后，血壓值仍在140/90 mm Hg以上，這時(shí)可考慮診斷為頑固性高血壓。但是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，這些患者中部分為白大衣性高血壓，因此可用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)鑒別診斷頑固性高血壓。

1.4 診斷發(fā)作性高血壓、發(fā)作性低血壓 血壓水平常伴隨體位變化而發(fā)生改變，如平臥位，尤其是在夜間血壓會(huì)比較高，而經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間站立后，或由平臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)血壓會(huì)下降，常引起眩暈或暈厥?；加惺茹t細(xì)胞瘤或者受驚嚇的患者其血壓也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)較大。這時(shí)應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能明確患者血壓波動(dòng)狀況，從而選擇合適的藥物及治療方案，將血壓控制在合適的水平。

1.5 診斷妊娠高血壓 臨床研究發(fā)現(xiàn)大約29%的妊娠婦女是白大衣性高血壓，她們發(fā)生產(chǎn)前子癇的風(fēng)險(xiǎn)要比真正高血壓患者小很多(7%vs 62%)，因此對(duì)高血壓的明確診斷就很重要，可以避免很多不必要的用藥及剖宮產(chǎn)手術(shù)，此時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)就體現(xiàn)了其應(yīng)用價(jià)值。

以前由于臨床血壓測(cè)量的局限性，上述問(wèn)題一直困擾著醫(yī)師們對(duì)于高血壓的診治，現(xiàn)在應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，全面掌握了解患者的血壓情況，為醫(yī)師制訂更加全面、個(gè)體化的診治方案提供了極大的幫助。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)也將被更加廣泛地應(yīng)用。

2 血壓變異性

2.1 血壓變異性的概念及其分析方法 一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度即為血壓變異性。通常用動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)、動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值來(lái)表示血壓，隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變異性或者是一段時(shí)間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。通常應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)分析幾個(gè)小時(shí)之間的血壓變異性，也可以通過(guò)自測(cè)血壓或者診所多次測(cè)量血壓來(lái)評(píng)價(jià)幾分鐘、幾天、幾周、幾個(gè)月，甚至幾年的血壓變異性，這就是從時(shí)間上將血壓變異性分為短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)變異。若根據(jù)血壓變異發(fā)生的原因，還有生理變異、病理變異和使用藥物所導(dǎo)致的變異幾種認(rèn)識(shí)［3］。

2.2 正常人24 h血壓的變化規(guī)律 將一段時(shí)間內(nèi)對(duì)血壓的測(cè)量值進(jìn)行描點(diǎn)連線，會(huì)形成一條血壓的波動(dòng)曲線。通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常人24 h血壓節(jié)律呈雙峰雙谷，即上午6～10時(shí)上升，午后2～3時(shí)下降，4～6時(shí)又上升，以后緩慢下降直至凌晨2～3時(shí)的最低谷值。這樣描記形成的晝夜血壓波動(dòng)曲線狀如長(zhǎng)杓，人們形象地稱這種血壓為杓型血壓。血壓的這種晝夜節(jié)律適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)變化，能有效保護(hù)心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。

2.3 高血壓患者血壓變異性 同樣，對(duì)高血壓患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，如果高血壓患者夜間血壓下降的幅度超過(guò)白天血壓的10%，仍稱為杓型血壓;如果超過(guò)20%稱為深杓型血壓;如果不足10%稱為非杓型血壓。如果高血壓患者夜間血壓反而比白天血壓要高，稱為反杓型血壓。這是高血壓患者一天內(nèi)的短時(shí)血壓變異性。血壓發(fā)生變異提示人體正常的血壓節(jié)律消失，這種變異性無(wú)論減小或增大都將影響人體機(jī)制自我調(diào)節(jié)，造成相應(yīng)臟器損害，從而與許多疾病的發(fā)生有關(guān)。比如，當(dāng)腎臟不能及時(shí)、有效地排泄過(guò)多攝入的鈉鹽時(shí)，血容量會(huì)增多，容易影響夜間血壓，使得夜間血壓下降不明顯或反而升高，這就是所謂非杓型、反杓型高血壓，表現(xiàn)為血壓變異減小。血壓變異性增大的情況如“晨峰血壓”、直立性低血壓以及寒冬熱夏這種長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)季節(jié)性血壓的明顯變化，都會(huì)在不同程度上影響心臟血管等器官的惡化，且臨床治療可控性較差，影響預(yù)后。

3 血壓變異性與靶器官損害

3.1 左心室肥厚 長(zhǎng)期高血壓能夠?qū)е伦笮氖曳屎?，但是血壓變異性?duì)導(dǎo)致左心室肥厚的貢獻(xiàn)要遠(yuǎn)高于血壓水平。有學(xué)者應(yīng)用多普勒彩色超聲觀察杓型與非杓型高血壓患者左心室形態(tài)功能的變化，發(fā)現(xiàn)非杓型高血壓患者的左心室心肌肥厚級(jí)別明顯高于杓型高血壓［4］。這可能與非杓型高血壓患者夜間血壓下降幅度減少或消失，使得心血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)重，室壁張力過(guò)高有關(guān)。而這種心室肥厚同時(shí)會(huì)伴有心肌耗氧增加，容易引起心肌缺血從而導(dǎo)致更加危險(xiǎn)的心血管事件發(fā)生。

3.2 腦缺血 高血壓是促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，而非杓型高血壓患者由于調(diào)節(jié)晝夜血壓節(jié)律功能方面失調(diào)，導(dǎo)致腦血管長(zhǎng)時(shí)間處于高水平的血壓沖擊之下，減少了腦血流灌注，因此容易造成腦缺血。有研究證實(shí)，急性腦梗死伴高血壓患者，非杓型組神經(jīng)功能恢復(fù)情況、生活自理能力等預(yù)后，均較杓型組差［5］。因此，改善急性腦梗死患者的血壓節(jié)律性對(duì)其預(yù)后就顯得格外重要。

3.3 腎損傷 腎臟作為人體重要臟器之一，研究血壓變異性對(duì)靶器官的損害，腎臟不容忽視。綜合分析多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓每升高1 mm Hg、夜間比白天血壓升高的比值每升高1%，腎病發(fā)生的可能性就會(huì)增加4%～5%［6］。血壓變異性已經(jīng)成為腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Moran等［7］發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者白蛋白尿與血壓變異性獨(dú)立相關(guān)。Marcovecchio等［8］表明1型糖尿病患者肌酐清除率和尿微量白蛋白與血壓變異性獨(dú)立相關(guān)。同時(shí)，李穩(wěn)慧等［9］發(fā)現(xiàn)，血壓變異性能預(yù)測(cè)早期腎功能損害，研究中非杓型高血壓組血清、尿β2-MG、尿微量白蛋白和腎圖定量測(cè)定腎臟指數(shù)(RI)、峰時(shí)(Tb)、半排時(shí)間(C1/2)和15 min殘存率與杓型高血壓組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可以指導(dǎo)臨床用藥，早期干預(yù)，以預(yù)防腎損傷的進(jìn)一步危害。

3.4 動(dòng)脈粥樣硬化 許多研究已證實(shí)，體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化水平與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程直接相關(guān)。為了探究血壓變異性與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，石蓓等［10］通過(guò)測(cè)定體內(nèi)血漿脂過(guò)氧化物和超氧化物歧化酶水平，對(duì)比杓型高血壓組和非杓型高血壓組的區(qū)別，進(jìn)而推測(cè)血壓變異性與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型高血壓組較之杓型高血壓組血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物濃度明顯升高，超氧化物歧化酶明顯降低，超氧化物歧化酶/脂質(zhì)過(guò)氧化物比值明顯下降，結(jié)合體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果推測(cè)非杓型高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化易患性可能與其體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化損傷增強(qiáng)有關(guān)。Castelpoqqi等［11］研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性高血壓患者血壓變異性與主動(dòng)脈硬化獨(dú)立相關(guān)。

3.5 與多種疾病相關(guān) 大量臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與多種疾病的發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)J-SHIPP研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性影響老年人的認(rèn)知功能，從而成為預(yù)測(cè)老年癡呆發(fā)生的強(qiáng)有力因素［12］。Avala等［13］發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者中非杓型血壓發(fā)生率高(48.4%vs 36.1%，P＜0.01)，這樣可以應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)協(xié)助診斷代謝綜合征。有研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征能激活多種神經(jīng)體液因素，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)高血壓患者經(jīng)過(guò)規(guī)律降壓治療后清晨血壓仍不能降至135/85 mm Hg以下時(shí)，可高度懷疑阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，因此研究阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與血壓變異性的關(guān)系，能有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生［14］。更多的研究顯示，血壓變異性與免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)皮損傷、血小板活化等均有關(guān)，深入了解血壓變異性與這些疾病的關(guān)系，為臨床診斷與治療這些疾病提供了一種新的思路。

4 血壓變異性與高血壓的治療

通過(guò)研究血壓變異性對(duì)靶器官的損害，人們逐漸認(rèn)識(shí)到降壓治療的目的不僅在于降低過(guò)高的血壓，更要注重恢復(fù)血壓的正常晝夜節(jié)律?；诖?，大量的臨床研究開(kāi)始對(duì)比幾種常用降壓藥物的降壓作用。郭靜等［15］發(fā)現(xiàn)，與硝苯地平、卡托普利、非洛地平、貝那普利這幾種長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑相比，轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)非杓型高血壓患者恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律有較好療效，長(zhǎng)期使用能減少重要靶器官的損害，減少心血管事件的發(fā)生;而吲達(dá)帕胺、美托洛爾雖然也有降壓作用，但不能恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，長(zhǎng)期應(yīng)用不利于靶器官的保護(hù)。陳培莉［16］研究不同時(shí)間服用福辛普利的降壓效果發(fā)現(xiàn)，睡前服用較之晨服更有利于高血壓患者杓型節(jié)律的恢復(fù)和凌晨血壓的控制。費(fèi)瑜等［17］研究提示，老年非杓型高血壓患者血漿內(nèi)皮素升高，而降鈣素相關(guān)基因肽降低，推測(cè)兩者的失衡是導(dǎo)致血壓節(jié)律消失的原因。進(jìn)一步應(yīng)用氨氯地平治療后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平能降低血漿內(nèi)皮素水平，提高降鈣素相關(guān)基因肽水平，調(diào)解血管收縮物質(zhì)和舒張物質(zhì)的分泌失衡狀態(tài)，從而改善血壓節(jié)律性。Li等［18］對(duì)單獨(dú)應(yīng)用氫氯噻嗪和氫氯噻嗪聯(lián)合雷米普利進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組均能恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律，后者對(duì)夜間血壓的降壓作用更大，且可使血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平明顯降低。大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ASCOT研究結(jié)果提示，與β受體阻斷劑阿替洛爾相比，鈣通道阻滯劑氨氯地平可顯著減少長(zhǎng)時(shí)血壓變異［19］。除了對(duì)降壓藥物的選擇，患者的治療依從性和生活方式對(duì)高血壓的治療同樣重要。隨著研究的深入，對(duì)高血壓的治療越來(lái)越注重血壓變異性，恢復(fù)血壓節(jié)律性成為降壓療效的新指標(biāo)。

5 血壓變異性應(yīng)用前景

眾多的研究結(jié)果將血壓變異性推上了高血壓診療領(lǐng)域的關(guān)注點(diǎn)，通過(guò)這些結(jié)果可看出血壓變異性對(duì)臨床診治高血壓及靶器官損害的效果。在臨床上可以將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用更加普遍化，這樣通過(guò)更多臨床資料的積累，有助于進(jìn)一步深入了解血壓變異性，對(duì)患者的疾病狀態(tài)有個(gè)更加全面、準(zhǔn)確地了解，從而提高臨床診療效益。

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