磁共振在滑膜疾病中的診斷價值

梁立鋒(綜述)，劉建軍(審校)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊830000;2.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，烏魯木齊830000)

滑膜是關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層。檢索滑膜疾病相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)報道較多的有風濕性骨關(guān)節(jié)病、結(jié)核、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病;報道少見但較典型的有囊腫、血管瘤、滑膜肉瘤等。因磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有優(yōu)越的軟組織分辨率，特別在顯示滑膜方面具有顯著優(yōu)越性，它不僅能夠顯示滑膜組織，而且能夠根據(jù)其信號特點和強化方式，進一步判斷滑膜病變的特征，并將滑膜與關(guān)節(jié)液等其他結(jié)構(gòu)進行區(qū)分。T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)在顯示滑膜增生方面也有一定的價值。在MRI增強掃描檢出的滑膜增生病例中，T2WI能夠顯示其中40%～67%的病變，故在滑膜疾病方面的應(yīng)用越來越多，已經(jīng)成為滑膜疾病診斷中不可缺少的一部分。

1 滑膜的組織學(xué)及解剖研究

滑膜是由結(jié)締組織細胞和大量間質(zhì)纖維組成，滑膜表面有2～4層扁平或立方形的上皮樣結(jié)締組織細胞，即滑膜細胞，細胞間有纖維和基質(zhì)。電鏡下滑膜細胞分為兩種:一種似巨噬細胞，稱M細胞，含較多溶酶體，有吞噬能力;另一種似成纖維細胞，稱F細胞，主含內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，可分泌透明質(zhì)酸?；ぞ哂?個形態(tài)特點不同的區(qū)域，即疏松結(jié)締組織區(qū)、纖維組織區(qū)、脂肪組織區(qū)。關(guān)節(jié)囊一般分為兩層，外側(cè)為纖維層，內(nèi)層為滑膜層，滑膜襯貼于纖維膜的內(nèi)面，它的邊緣附于關(guān)節(jié)軟骨的周緣，包被著關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)唇和關(guān)節(jié)盤以外的所有結(jié)構(gòu)。有些關(guān)節(jié)的滑膜面積大于纖維層，以致滑膜重疊卷褶，并突向關(guān)節(jié)腔而形成滑膜皺襞，有的其內(nèi)含有脂肪和血管則形成滑膜脂墊。有些關(guān)節(jié)，滑膜從纖維層缺如或薄弱處膨出，充填于肌腱與骨面之間，則形成滑膜囊，可減少肌肉活動時與骨面之間的摩擦?；み€覆蓋于腱鞘和滑囊的內(nèi)面?；?nèi)面細胞可分泌滑液，不僅減少相鄰關(guān)節(jié)面之間的摩擦，起到潤滑作用，還可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等。

2 滑膜疾病臨床表現(xiàn)與病理

2.1 風濕性骨關(guān)節(jié)病 風濕病骨關(guān)節(jié)病是指一大類目前病因與發(fā)病機制尚未研究清楚，以損害滑膜、軟骨、骨、關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶等為主的全身性疾病，如類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風和硬皮病等。對于RA、AS的相關(guān)文獻較多，下面就以此兩種疾病為主復(fù)習相關(guān)文獻，來了解其臨床表現(xiàn)與病理特點。

2.1.1 RA RA是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)自身免疫性疾病，其特征為對稱性、周圍多關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)主要為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，病變呈持續(xù)性并反復(fù)發(fā)作，可使關(guān)節(jié)面纖維粘連，最終形成纖維性或骨性強直，造成關(guān)節(jié)功能喪失。RA的基本病理改變是關(guān)節(jié)內(nèi)液體量增加，慢性纖維組織增生，致滑膜不規(guī)則增厚?；?nèi)微血管顯著增加，血管翳生成。血管翳覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，可向下侵蝕軟骨和軟骨下骨，同時關(guān)節(jié)周圍骨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變薄、破壞和軟骨下骨侵蝕。

2.1.2 AS AS是一種原因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性非特異性炎癥為主的全身性結(jié)締組織疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)。臨床上最常見的癥狀是腰部疼痛、僵硬、不適，關(guān)節(jié)間斷性疼痛并伴有明顯僵直，多數(shù)患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐后僵硬尤重。一些學(xué)者經(jīng)過研究認為［1］其早期病理改變以滑膜炎及關(guān)節(jié)旁骨髓炎為主要特點。在疾病發(fā)展過程中，可出現(xiàn)滑膜炎、滑膜缺失、關(guān)節(jié)旁骨髓炎、軟骨旁骨質(zhì)破壞、軟骨表面破壞、軟骨深部破壞、附著點炎、軟骨化生、軟骨內(nèi)新骨形成、滑膜關(guān)節(jié)纖維化或骨橋形成等病理變化。

2.2 滑膜結(jié)核 滑膜結(jié)核是結(jié)核桿菌經(jīng)血行首先侵及關(guān)節(jié)滑膜，致關(guān)節(jié)滑膜感染、充血、腫脹、滲液增生形成結(jié)核性肉芽腫、干酪性壞死，繼之引起關(guān)節(jié)邊緣部的骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)疼痛和腫脹為常見的早期癥狀，病程較緩慢，活動期可伴有低熱、盜汗等癥狀?；ぱ缀完P(guān)節(jié)積液是滑膜結(jié)核最多見且為早期出現(xiàn)的病理改變［2］。當病變進展，滑膜形成結(jié)核性肉芽組織時，可見滑膜增厚呈結(jié)節(jié)狀、團塊狀。

2.3 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種增殖性疾病，常發(fā)于滑膜關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊，病因不明。其病變部位往往呈現(xiàn)絨毛或結(jié)節(jié)樣纖維結(jié)締組織突起，也有兩者并發(fā)的情況。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，其周圍可觸及局限性腫塊，可有關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，無發(fā)熱等全身癥狀［3-4］。其病理改變以受累關(guān)節(jié)的滑膜組織超常增生和結(jié)節(jié)表面含鐵血黃素沉積為特征［5-6］。屈輝［7］所述其病理見關(guān)節(jié)囊滑膜腫脹，肥厚可達1 cm以上，表面凹凸不平，常有皺襞形成，呈暗紅色或棕黃色?；け砻嬗袕V泛的絨毛增生，有的絨毛融合在一起形成結(jié)節(jié)，并帶有鐵銹斑。

2.4 滑膜軟骨瘤病 滑膜軟骨瘤病發(fā)生于具有滑膜組織的關(guān)節(jié)囊或其腱鞘內(nèi)，以在滑膜面形成軟骨性或骨性軟骨性小體為特征。常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等全身大關(guān)節(jié)。臨床主要表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，患肢肌肉萎縮，典型者運動時有摩擦感或彈響聲，自覺關(guān)節(jié)內(nèi)有異物感。病理學(xué)按Milgram標準分為3期:Ⅰ期，活動性滑膜內(nèi)病變，滑膜下的軟骨活躍或軟骨小體突出于滑膜表面但沒有脫離，腔內(nèi)無游離體;Ⅱ期，過渡性病變，滑膜內(nèi)骨軟骨結(jié)節(jié)，伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨軟骨性游離體形成;Ⅲ期，滑膜病變靜止，腔內(nèi)形成多數(shù)游離體。但大多數(shù)學(xué)者認為滑膜化生是本病的病理基礎(chǔ)，即滑膜本身具有潛在的造骨功能，當其受到各種刺激后可以化生為軟骨或骨組織［8］。

2.5 滑膜囊腫 滑膜囊腫指滑膜的囊性病變，一般認為屬于滑膜良性腫瘤，通過檢索相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)國外病例及對其描述較多，但國內(nèi)對此病變報道較少。少見發(fā)生在髖膝關(guān)節(jié)的滑膜囊腫。膝關(guān)節(jié)滑膜囊腫是膝關(guān)節(jié)周圍囊性病變，常由髖關(guān)節(jié)慢性炎癥引起，其發(fā)病率低，起病隱匿，診斷常被延誤，并發(fā)癥嚴重，應(yīng)引起重視。臨床表現(xiàn)多數(shù)都有腹股溝區(qū)酸脹不適及原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)［9］。最常見的是腘窩囊腫，主要是膝關(guān)節(jié)后囊滑膜疝和滑囊積液。

2.6 滑膜血管瘤 滑膜血管瘤起源于滑膜下層的間充質(zhì)，可發(fā)生于任何滑膜組織，如關(guān)節(jié)囊、滑囊和腱鞘，最常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)［10］，是一種少見的良性血管疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)腫脹積血、積液、絞鎖、活動受限，肌肉局部壓痛、軟組織腫塊，患肢過度生長和肢體長短不一。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)局限性或彌漫性腫物，病變剖面見暗紅色區(qū)域，呈海綿狀的血管組織，擴張的血管管徑大小不同。慢性反復(fù)出血的病例可有大量的鐵沉積，可見滑膜血管增多、增粗、靜脈石及含鐵血黃素沉著，并有不同數(shù)量的脂肪、纖維、血管內(nèi)血栓。彌漫性腫物可穿破關(guān)節(jié)囊侵犯到關(guān)節(jié)旁組織。

2.7 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤又稱惡性滑膜瘤，是由滑膜發(fā)生或其他部位顯示滑膜分化的間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤，約占軟組織惡性腫瘤的10%［11］，最常發(fā)生于四肢，尤其是下肢膝關(guān)節(jié)附近。在臨床上多以發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴就診，可伴或不伴有疼痛，部分病例在發(fā)現(xiàn)腫塊前有疼痛。病理所見腫瘤為圓形或類圓形，多呈結(jié)節(jié)狀，具有分葉狀的輪廓，瘤結(jié)節(jié)多位于肌肉內(nèi)，與周圍組織的界限清楚。根據(jù)腫瘤內(nèi)梭形細胞及上皮細胞的數(shù)量及其分化程度不同，可分為三大組織類型:梭形細胞為主型、上皮細胞為主型及混合型。

3 滑膜疾病的MRI表現(xiàn)特點

3.1 RA MRI對RA早期病變的顯示敏感性很高，同時可以顯示RA全部病程的病理改變，是早期診斷RA、準確判斷病程和觀察療效可靠的方法之一，并可以作為檢查滑膜病變的金標準［12］。最新國外學(xué)者［13］研究發(fā)現(xiàn)(18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像與核磁共振成像融合技術(shù)，fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission computed tomographymagnetic resonance imaging，18F-FDG PET-MRI)對早期診斷RA滑膜炎癥的不同方面具有很大潛能。MRI可以發(fā)現(xiàn)RA急性期關(guān)節(jié)腔及其周圍軟組織出現(xiàn)的積液及水腫等異常高信號，當合并出現(xiàn)骨髓水腫時，可表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)的異常高信號，邊界不清，分布于骨小梁區(qū)，增強時有明顯強化。隨著病變進展，炎癥反復(fù)出現(xiàn)滑膜增厚，能在MRI上顯示，表現(xiàn)為中等或稍低信號;病變活動期時，因炎性水腫而于T2WI上表現(xiàn)為高信號。增厚的滑膜增強時有明顯的強化，可與積液及周圍軟組織相鑒別;通過對滑膜的定量體積測量，有助于RA的早期診斷和鑒別診斷。目前，隨著對動態(tài)增強MRI技術(shù)(dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging，DCE-MRI)的深入研究，DCE-MRI結(jié)合藥動力模型可以定量測定RA的滑膜體積，判斷疾病的活動、進展情況及藥物的療效。同時MRI檢查能早期顯示血管翳造成的骨侵蝕。骨侵蝕在MRI上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，T1WI上為低信號，T2WI上為低至高信號，增強掃描骨侵蝕區(qū)因內(nèi)有炎性滑膜組織可出現(xiàn)強化。有研究顯示，腕關(guān)節(jié)滑膜炎強化分級與骨侵蝕數(shù)目有相關(guān)性［14］。

3.2 AS AS的早期骨骼表現(xiàn)主要在骶髂關(guān)節(jié)，MRI能夠顯示AS患者骶髂關(guān)節(jié)的早期病理改變，可作為AS早期診斷的首選方法。AS的骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn):①關(guān)節(jié)軟骨炎性水腫，T1WI呈低信號T2WI呈高信號;②關(guān)節(jié)積液呈長 T1、T2;③關(guān)節(jié)軟骨破壞，T1WI呈低信號T2WI信號可增高，信號強度不均勻;④關(guān)節(jié)面下脂肪沉積，T1WI和 T2WI呈帶狀高信號［15］。陳宏等［16］研究表明 MRI在無任何骨破壞時即發(fā)現(xiàn)骨髓腔滑膜及肌腱的水腫及浸潤。也有學(xué)者［17］認為MRI不但能顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，還能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，特別能夠敏感地發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。

3.3 滑膜結(jié)核 MRI能較全面地顯示滑膜結(jié)核的病理改變。早期充血腫脹的滑膜，表現(xiàn)為滑膜增厚、膨隆，在T1WI上呈低信號，T2WI呈稍高信號。當病變進展，滑膜形成結(jié)核性肉芽組織時，可見增厚的滑膜呈條狀、團塊狀，混雜在一起。由于同時有纖維組織增生和干酪樣壞死，故其MRI表現(xiàn)取決于病變的成分，在T1WI上多表現(xiàn)為低信號，在T2WI上可為不均勻高信號或中等及偏低信號，干酪樣壞死在T2WI上常為較低信號。當病變累及關(guān)節(jié)軟骨時，可見軟骨正常層次模糊、變薄、毛糙、連續(xù)性中斷，部分或大部分缺損，同時伴有信號異常，主要是T1WI信號不均勻減低。許多專家學(xué)者對滑膜結(jié)核的具體發(fā)病部位MRI表現(xiàn)特點進行了分析研究，如:郭啟勇等［18］通過觀察兒童四肢關(guān)節(jié)結(jié)MRI表現(xiàn)特點，得出結(jié)論:MRI對判斷早期骨髓異常及骨、軟骨破壞很有優(yōu)勢，對評價關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、周圍軟組織病變擴展范圍及嚴重程度有十分重要的意義。一些學(xué)者［19］研究骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核表明MRI檢查可顯示骶髂關(guān)節(jié)腔積液、滑膜充血腫脹、軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍冷膿腫等，有助于診斷骶髂關(guān)節(jié)區(qū)的早期感染性病變，病變部位T1呈稍低信號，T2呈混雜高信號，邊緣欠清晰。冷膿腫T1WI呈低信號，T2WI高信號。也有學(xué)者［20］分析距小腿關(guān)節(jié)結(jié)核陳述滑膜增生MRI在T1加權(quán)上呈較為均一的中低信號表現(xiàn)，T2加權(quán)上呈中高低信號混雜的表現(xiàn)。骨質(zhì)的破壞以及骨髓水腫等改變在脂肪抑制序列可清晰顯示，骨質(zhì)破壞可見關(guān)節(jié)液及滑膜浸入，骨髓水腫可見骨髓內(nèi)部的局限性或彌漫性高信號。

3.4 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 20年來，已有許多文獻報道MRI在色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVS)上的表現(xiàn)具有特征性，已被認為是PVS最敏感的早期診斷方法。MRI診斷PVS對增生的滑膜和積液顯示清楚，當形成腫塊或結(jié)節(jié)，滑膜組織內(nèi)含鐵血黃素的沉積時，T1WI、T2WI均為低信號，鄰近半月板和(或)骨侵蝕，表現(xiàn)為極低信號，面積可大可小。國外學(xué)者［21-22］的研究結(jié)果也表明了此觀點。另一些學(xué)者［23］報道，MRI診斷PVS具有特異性:①病變滑膜呈彌漫性或局限性增厚，T1WI、T2WI呈低信號含鐵血黃素沉著，增強掃描增生的滑膜呈均勻或不均勻顯著強化;②關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)受累。關(guān)節(jié)軟骨受累多從關(guān)節(jié)邊緣部位開始，增生的絨毛結(jié)節(jié)逐漸形成血管翳樣團塊，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨造成關(guān)節(jié)軟骨邊緣增厚毛糙，呈長T1、長T2信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號。

3.5 滑膜軟骨瘤病 國外文獻報道MRI在滑膜軟骨瘤病中顯示關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和滑膜病變都具有特征性［24-25］。Milgram的3個病理分期分別表現(xiàn)為:MilgramⅠ期患者MRI顯示滑膜的結(jié)節(jié)狀增厚和軟骨化生傾向，梯度回波序列呈高信號，增強后有明顯強化，同時伴有明顯的關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)周圍滑囊的積液，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)沒有異常;MilgramⅡ、Ⅲ期的患者除滑膜增厚外，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體表現(xiàn)為軟骨結(jié)節(jié)和骨性結(jié)節(jié)，MilgramⅡ期患者多數(shù)結(jié)節(jié)T1WI為低信號，T2WI等信號，T2WI和抑脂序列高信號，結(jié)節(jié)表面可有強化;MilgramⅢ期患者關(guān)節(jié)內(nèi)游離體多較大，多數(shù)游離體為T1WI、T2WI高信號，抑脂序列等信號，邊緣可有低信號環(huán)。黃耀華等［26］觀察髖關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病MRI檢查，顯示關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊內(nèi)多個大小不等的結(jié)節(jié)狀異常信號影，鈣化或骨化性游離體T1WI和T2WI均呈低信號，未鈣化的軟骨性游離體于T1WI呈等信號，T2WI和抑脂像呈低信號。

3.6 滑膜囊腫 囊腫的囊液MRI表現(xiàn)呈明顯均勻長T1、長T2信號，抑脂序列上呈高信號，增強無強化。囊壁呈均勻薄膜狀中等信號，增強中度強化。當囊腫合并滑膜軟骨骨瘤病時，囊壁增厚并有結(jié)節(jié)(可有鈣化)突起，囊壁及結(jié)節(jié)有強化。當滑膜囊腫發(fā)生于膝關(guān)節(jié)時，還能同時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如軟骨損傷、半月板損傷、韌帶撕裂、滑膜其他病變等［27］。

3.7 滑膜血管瘤 MRI對滑膜血管瘤的檢查可以清楚地顯示病變的部位、邊緣、形態(tài)、大小和范圍以及周圍結(jié)構(gòu)。病變的信號強度與占位的大小有關(guān)，＜2 cm的病變常常信號均勻，而較大的病變信號常常不均勻。在T1WI上占位與肌肉呈等信號或稍高信號，其內(nèi)可見慢血流的血管或血管間脂肪成分構(gòu)成的高信號區(qū)，T2WI上病變表現(xiàn)為均勻或不均勻的高信號，高信號為血管，有時血管血流較快時，也可以顯示低信號。其信號強度還受血管腔和血竇大小、血流速度、血栓、靜脈石、纖維組織、含鐵血黃素以及脂肪成分的多少等因素影響［28］。另外，增強掃描病灶常明顯強化，強化均勻或不均勻［29-30］。

3.8 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤在磁共振上內(nèi)部信號特點與其病理組織成分密切相關(guān)。T1WI上腫塊實體部分與周圍肌肉信號相比一般表現(xiàn)為等低信號，瘤體內(nèi)的出血灶表現(xiàn)為片狀高信號，而壞死或鈣化區(qū)則表現(xiàn)為更低信號;T2WI上則表現(xiàn)為液體類似的高信號、與脂肪信號類似或稍高中等信號、與纖維組織類的稍低信號3種信號特征混雜存在。冉雄等［31］報道認為MRI可以顯示腫塊內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及分隔，并可見出血、壞死及囊變信號，增強掃描呈不均勻明顯強化。

4 小結(jié)

MRI具有優(yōu)良的軟組織分辨力，能多參數(shù)任意方向成像，對于滑膜化生方面疾病，可以清晰顯示增厚滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，尤其對相鄰組織及未骨化和鈣化的軟骨性游離體瘤的顯示較X線和CT更清晰。對腫瘤及占位性病變，它可以清晰地顯示病變的范圍、軟骨、骨質(zhì)破壞的程度及周圍韌帶等組織受侵犯的范圍;在風濕性骨關(guān)節(jié)病、滑膜炎及結(jié)核等滑膜疾病的早期診斷方法中發(fā)揮越來越高的影像診斷價值。

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