肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤臨床病理分析

李寧波，申發(fā)燕，張海芳，陳安敏，賀崢，白冬雨

（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科,廈門(mén)361003）

上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的一種亞型，屬于具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤（perivascular epithelioid cell rumors，PEComa）家族的一員。肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（Hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）是一種罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型AML，主要由上皮樣細(xì)胞組成，不含有或僅含有少量脂肪組織。由于患者在臨床上一般無(wú)特殊體征，影像學(xué)也缺乏典型征象，而且病理學(xué)僅依靠光鏡下HE染色難以明確診斷，需要加做免疫組織化學(xué)染色，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果進(jìn)一步與肝細(xì)胞癌或其他間葉源性腫瘤進(jìn)行鑒別[1]。為了進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，增加病理診斷準(zhǔn)確率，避免誤診，我們回顧性分析了近年來(lái)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的10例HEAML，并復(fù)習(xí)相關(guān)最新文獻(xiàn)，希望對(duì)臨床精準(zhǔn)治療提供幫助。

材料與方法

1 材料

收集廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月至2019年12月收治的10例肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤患者臨床及影像學(xué)資料。通過(guò)智業(yè)電子病歷系統(tǒng)及朗珈PathQC系統(tǒng)，調(diào)取病例檔案，查詢(xún)病史，電話隨訪病人預(yù)后情況。

10例患者，其中9例為女性，1例為男性，年齡35～61歲，中位年齡47.9±10歲。查閱電子病歷，其中7位患者因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院，3位患者因無(wú)誘因腹痛入院；查閱10個(gè)患者的影像學(xué)CT檢查報(bào)告：1例提示肝腺瘤；1例考慮肝局灶性增生形結(jié)節(jié)（FNH）；1例提示畸胎瘤可能；1例考慮脂肪瘤；1例見(jiàn)含脂肝占位病變，考慮PECOMA或者肝癌可能；3例考慮肝癌可能，2例僅提示肝占位。其中8例病變位于右肝，1例位于左肝，1例位于尾狀葉。

10例患者行手術(shù)治療（部分肝切除術(shù)），術(shù)后未進(jìn)行放化療。10例患者均有完整隨訪資料，隨訪15-59個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 方法

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定、病理規(guī)范取材、常規(guī)脫水、石蠟包埋、3μm厚度切片，櫻花自動(dòng)染色機(jī)HE 染色，Olympus BX43光學(xué)顯微鏡觀察。復(fù)閱病理HE切片，均由2名以上高年資主治醫(yī)師復(fù)查復(fù)閱，明確診斷無(wú)誤。采用全自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀（美國(guó)Roche公司），選取光鏡下形態(tài)典型的肝臟腫瘤組織蠟塊，用EnVision 二步法行免疫組織化學(xué)染色。采用的一抗試劑包括細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、肝細(xì)胞特異性石蠟抗原（hepatocyte paraffin antigen 1，Hepar1）、 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3），平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin, SMA）、黑色素相關(guān)抗原HMB-45、黑色素抗原Melan-A、結(jié)蛋白（desmin）、MIT轉(zhuǎn)錄基因家族轉(zhuǎn)錄因子E3（TFE3）、CD34和Ki-67，以上明確診斷所用抗體及試劑購(gòu)自福州邁新生物有限公司。染色后用麥克奧迪掃描儀掃描切片，并采集圖片。

結(jié) 果

肉眼觀腫瘤最大徑2.1cm~14.5cm，平均直徑7.93±4.2cm，10例均為單發(fā)，邊界相對(duì)較清楚，未見(jiàn)明顯包膜，或局灶見(jiàn)纖維性包膜。10例標(biāo)本切面均實(shí)性，灰白、灰黃或灰褐色，質(zhì)地中等偏軟或質(zhì)軟，部分病例切面伴出血、囊性變。

HE染色觀察肝組織見(jiàn)多邊形或類(lèi)圓形上皮樣細(xì)胞彌漫成片排列，部分呈梁索狀、不規(guī)則片狀排列，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)嗜酸性細(xì)顆粒狀或部分胞漿透亮，細(xì)胞核圓或卵圓，核偏位或者居中，染色質(zhì)細(xì)膩，經(jīng)?？梢?jiàn)核仁（圖1A）。部分病例可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞多核或奇異形核，核分裂像少見(jiàn)。間質(zhì)富含薄壁血管，部分區(qū)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列（圖1B）。部分病例可見(jiàn)多少不等的成熟脂肪組織，畸形扭曲的厚壁血管及圍繞血管放射狀排列的平滑肌組織。腫瘤細(xì)胞與周?chē)８闻K組織邊界清楚，部分病例伴有出血、壞死、囊性變，及組織細(xì)胞沉積。

免疫組織化學(xué)染色顯示，10例標(biāo)本中，HMB-45（圖1C）和Melan-A（圖1D）均彌漫陽(yáng)性， SMA部分陽(yáng)性，CK、Hepar1、glypican-3、desmin和CD34均為陰性，僅1例（1/10)）腫瘤細(xì)胞呈TFE3弱陽(yáng)性；Ki-67指數(shù)3%～10%。

圖1 肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）組織病理形態(tài)及免疫組織化學(xué)表型。A，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，核仁明顯，可見(jiàn)多核；B，腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列；C，HMB45彌漫陽(yáng)性；D，Melan-A彌漫陽(yáng)性；比例尺，50μmFig. 1 Histopathologic morphology and immunohistochemical phenotypes of HEAML. A, tumor cells are epithelioid, with obvious nucleoli and multinuclear cells; B, tumor cells were arranged around the blood vessels; C, HMB45 diffusely positive; D, Melan-A diffusely positive; scale bar, 50μm

討 論

具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤（perivascular epithelioid cell tumors, PEComa）家族包括腎和腎外血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明細(xì)胞糖瘤、肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細(xì)胞肌黑色素性細(xì)胞腫瘤、淋巴管平滑肌瘤病。PEComa家族腫瘤具有相似病理形態(tài)及免疫組織化學(xué)表型特點(diǎn)，主要以血管周上皮樣細(xì)胞分化伴平滑肌細(xì)胞及黑色素細(xì)胞表達(dá)為特征，可見(jiàn)多少不等的成熟脂肪組織[1]。血管平滑肌脂肪瘤（AML）多發(fā)生在腎，較少發(fā)生于肝。肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）最早被認(rèn)為是一種良性間葉源性腫瘤，大部分患者預(yù)后較好，但是該腫瘤具有惡性潛能，部分病例預(yù)后不良[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)HEAML缺乏大宗報(bào)道，其惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，專(zhuān)家認(rèn)為≥70%上皮樣細(xì)胞異型，核分裂≥2/10 HPF ，出現(xiàn)非典型性核分裂，出現(xiàn)凝固性壞死，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式、脈管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都是診斷惡性HEAML的參考指征[3,4]。腫瘤內(nèi)脂肪成分含量是CT診斷AML的是線索之一，而HEAML中脂肪成分較少，大多沒(méi)有典型的臨床癥狀和影像學(xué)征象，與發(fā)生在肝臟的其他良惡性腫瘤容易混淆，鑒別困難，誤診率高。

肝臟上皮樣PEComa 最常見(jiàn)于中青年女性，通常沒(méi)有典型臨床癥狀。據(jù)報(bào)道，大部分患者為發(fā)生在肝右葉的孤立性病變，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的增大，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤壓迫引起的癥狀[5]。與腎臟中的 PEComas 相比，未發(fā)現(xiàn)與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)（TSC）[6]，我們研究的10例患者同樣沒(méi)有合并TSC。Maebayashi等[7]分析了25 篇文章報(bào)道的 33 例原發(fā)性肝PEComas，結(jié)果顯示其發(fā)生年齡范圍較廣（10～86 歲），以女性為主（女:男比例為2:1 至 5:1），右葉多見(jiàn)。在我們的研究中，10個(gè)病例中有9例為女性，1例為男性， 8例患者病變位于肝右葉。3位患者因無(wú)誘因腹痛入院，其中7位患者無(wú)癥狀因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。經(jīng)典的 PEComas 的因脂肪含量不同可以產(chǎn)生特征性影像成像，臨床上可依此與其他肝臟腫瘤相鑒別。但是如我們的研究結(jié)果中所示，10例患者中只有 1 名患者腫瘤因?yàn)橹境煞重S富，在手術(shù)切除前影像學(xué)診斷傾向?yàn)镻EComa。由此可見(jiàn)，影像學(xué)研究上PEComa成像特征與其組織學(xué)成分相關(guān)比較大，尤其是對(duì)于脂肪成分極少的上皮樣PEComas 的不能提供精確的術(shù)前診斷線索[8]。

HEAML大體切面呈灰黃或灰褐色，質(zhì)地中等偏軟或質(zhì)軟，部分病例切面伴出血。光鏡下見(jiàn)多邊形或類(lèi)圓形上皮樣細(xì)胞彌漫成片排列，部分呈梁索狀、不規(guī)則片狀排列，腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)嗜酸性細(xì)顆粒狀，周邊胞漿透亮，形成所謂的蜘蛛狀細(xì)胞（spider cell）, 間質(zhì)富含薄壁血管，部分區(qū)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列。本組病例病理學(xué)形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。但是僅依靠光鏡形態(tài)難以確診，需結(jié)合免疫組織化學(xué)標(biāo)記染色結(jié)果。

HEAML主要以血管周上皮樣細(xì)胞分化伴平滑肌細(xì)胞及黑色素細(xì)胞表達(dá)為特征，可表達(dá)黑色素標(biāo)記 Melan-A、HMB45，肌源性細(xì)胞標(biāo)記SMA陽(yáng)性[10]。 血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）的起源尚不完全清楚，但文獻(xiàn)中已經(jīng)提出了一些假說(shuō)。一是PEC來(lái)源于神經(jīng)嵴的多能干細(xì)胞，可表現(xiàn)出平滑肌和黑素細(xì)胞分化的雙重表型；第二個(gè)是 PEC 具有成肌細(xì)胞起源，隨后獲得微形態(tài)變化，產(chǎn)生黑色素細(xì)胞標(biāo)記的表型；第三是PEC起源于周細(xì)胞[11]。本研究中10例均特異性表達(dá)Melan-A、HMB45及SMA，免疫表型與最近文獻(xiàn)報(bào)道相一致[12]。

目前，HEAML的發(fā)病機(jī)制也并不明確 ，Argani等[13]報(bào)道PEComa家族腫瘤10%-23%病例有TFE3基因改變，但是迄今為止在腎臟AML更為多見(jiàn)。有文章報(bào)道對(duì) 13 例HEALM進(jìn)行了 TFE-3 免疫組化染色，只有 2 例呈弱陽(yáng)性[10]。在我們的研究中，10例患者進(jìn)行了 TFE-3 免疫組化染色，只有 1例呈弱陽(yáng)性，也許這是樣本量較小的原因，我們將在未來(lái)的工作中探索更多案例。

肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤比較罕見(jiàn)，需依賴(lài)病理學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果與其他發(fā)展在肝臟的腫瘤相鑒別。HEALM主要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：①肝細(xì)胞肝癌：肝癌患者大部分有乙型病毒性肝炎病史，血清學(xué)AFP升高，肝癌組織病理學(xué)形態(tài)也比較多樣，呈上皮樣、假腺樣，粗梁索、實(shí)性或巢狀分布，也可見(jiàn)透明細(xì)胞亞型，間質(zhì)富含血竇，穿刺活檢時(shí)與HEAML難以鑒別。但是肝癌免疫組化表達(dá)上皮標(biāo)記，HEPA、Glypcian-3，GS-6及HSP70三聯(lián)抗體均陽(yáng)性表達(dá)，SMA，HMB-45，Melan-A均陰性，周?chē)８谓M織常表達(dá)乙肝抗原。②惡性黑色素瘤：瘤細(xì)胞異性明顯，可見(jiàn)大而顯著核仁，表達(dá)黑色素標(biāo)記，HMB-45，Melan-A，S-100陽(yáng)性，但是SMA陰性表達(dá)，且通常有BRAFV6ooE基因突變，從而加以鑒別。③上皮樣胃腸道外間質(zhì)瘤：間質(zhì)瘤形態(tài)多樣，有上皮樣細(xì)胞為主型，形態(tài)有相似之處，不過(guò)GIST 特異性表達(dá)CD117, DOG1, CD34標(biāo)記均彌漫陽(yáng)性，HMB-45，Melan-A均陰性。④多形性橫紋肌肉瘤：經(jīng)常見(jiàn)大多邊形或大圓形細(xì)胞，胞漿嗜酸，可見(jiàn)橫紋，橫紋肌desmin、myoD1、myogenin免疫組織化學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性，借助形態(tài)及HMB-45、Melan-A、SMA相關(guān)標(biāo)記陰性可以區(qū)分。⑤平滑肌瘤或平滑肌肉瘤：形態(tài)通常梭形多見(jiàn)，可見(jiàn)核端空泡，部分病例也可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞，平滑肌肉瘤形態(tài)比較異形性大，核分裂像多見(jiàn)，雖然表達(dá)SMA，但是HMB-45，Melan-A為陰性可以區(qū)分，KI67指數(shù)通常比較高。

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是一種具有惡性潛能的間葉源性腫瘤，目前，手術(shù)切除是肝臟上皮樣PEComa的主要治療方式。術(shù)中確保切緣陰性后，大部分病例具有良好的預(yù)后，很少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但是也有專(zhuān)家有報(bào)道過(guò)局部復(fù)發(fā)的情況[14]。本組病例均手術(shù)切除，均無(wú)術(shù)后放化療，隨訪15-59個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。隨著新技術(shù)發(fā)展，肝臟腫瘤細(xì)針穿刺活檢 （FNAB），結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果，術(shù)前明確診斷，對(duì)病人選擇治療方式可以提供一定幫助。總的來(lái)說(shuō)，HEAML發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例量較少，有待于更多病例隨訪及更進(jìn)一步臨床研究探討，進(jìn)一步了解該腫瘤的生物學(xué)行為。