離散選擇實驗特征及其水平設置研究：以長期護理保險需求為例

王群，楊瑾

離散選擇實驗根源于新古典經(jīng)濟學，結合了蘭卡斯特特征需求理論與隨機效用理論［1-2］。在離散選擇實驗中，調(diào)查對象被要求在由不同特征及其水平組成的不同“物品”之間做出選擇，從而可以合理地、直接地、近似現(xiàn)實地模擬“購買”決策過程［3］。離散選擇實驗最初被應用于市場營銷領域［4］，20世紀90年代后，該方法被引入衛(wèi)生領域［5］。離散選擇實驗研究共包括特征及其水平設置、實驗設計、抽樣與數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、討論與政策建議5個環(huán)節(jié)［1］。其中，特征及其水平設置是極為關鍵的環(huán)節(jié)［6］，決定了實驗的有效性［7］。所以，離散選擇實驗的特征及其水平設置過程需遵循嚴格、系統(tǒng)和透明的原則［7］。然而，當前，離散選擇實驗的特征及其水平設置環(huán)節(jié)并沒有統(tǒng)一的流程與方法。已有的很多研究也并未對這一設置過程進行詳細報告，大大削弱了離散選擇實驗的有效性［8］?，F(xiàn)有的特征及其水平設置方法包括文獻綜述、政策相關效果測量、理論假設、問卷調(diào)查、名義群體排序技術及定性訪談等［7］。不同方法各有利弊，學界推薦應至少使用兩種方法為離散選擇實驗設置合理的特征及其水平，而其關鍵在于如何科學、系統(tǒng)、合理、有機地運用多種方法［8］。

基于上述背景，本研究以長期護理保險（簡稱長護險）需求為例，綜合運用理論分析、文獻綜述、政策文本分析、專家訪談多種方法，以既能勾勒出政策輪廓又能刻畫各試點差異為出發(fā)點，以既考慮政策現(xiàn)狀水平又兼顧其未來發(fā)展為原則，對離散選擇實驗的特征及其水平設置過程進行詳細描述，既保證實驗研究的透明性，又可以為后續(xù)離散選擇實驗研究提供重要的方法學參考。

1 長護險特征的確定過程

離散選擇實驗所選取的特征應滿足以下要求：完整性、可操作性、可分解性、非冗余性、特征數(shù)目最小化［2］。基于上述要求，本研究從潛在的長護險特征入手，而后篩選出可能的長護險特征，進而剔除不必要的特征，最終確定了既能概括長護險輪廓（完整性），又能體現(xiàn)各試點現(xiàn)行政策差異（可操作性、可分解性）的數(shù)目最少（非冗余性、數(shù)目最小化）的長護險特征。

1.1 通過理論分析及文獻綜述確定潛在的特征 本研究首先使用GILBERT和TERRELL的社會福利政策分析框架對長護險和其他醫(yī)療保險的離散選擇實驗研究進行了文獻綜述［9］，列出了潛在的特征及其水平。GILBERT和TERRELL社會福利政策分析框架中的第4個維度——“誰享受福利”屬于長護險或醫(yī)療保險的根本屬性，已有長護險［5，10］或醫(yī)療保險［11-14］文獻往往在實驗前的介紹性文字中便向調(diào)查對象說明該維度的信息，所以已有文獻并未將該維度的特征納入實際選擇中。因此，本研究僅使用“如何為福利籌資”“提供什么福利”“如何提供福利”作為總體框架來總結潛在的特征及其水平，見表1。同時，本研究還利用了KUTZIN［32］及BERKI等［33］醫(yī)療保險理論分析框架，確定了文獻綜述的子維度。

表1 潛在的長護險特征及其水平列表Table 1 List of potential attributes and their levels of long-term care insurance

1.2 利用國內(nèi)外長護險政策文本確定可能的特征 本研究對國內(nèi)外長護險的相關政策進行深入分析。國內(nèi)政策上，主要分析了2016年人力資源和社會保障部發(fā)布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（簡稱《指導意見》）及15個首批長護險試點城市（承德市、長春市、齊齊哈爾市、上海市、南通市、蘇州市、寧波市、安慶市、上饒市、青島市、荊門市、廣州市、成都市、石河子市、重慶市）2016—2020年的系列政策文本。政策文本分析結果表明，我國長護險各試點的政策差異主要體現(xiàn)在參保對象、籌資機制、保障對象、待遇支付、服務形式、服務項目及失智老人保障等方面［34-36］。國際政策上，主要分析了德國與日本的長護險方案。德國是世界上最早實施社會性長護險的國家，日本的長護險也屬于社會保險模式，且在地域與文化背景上與我國相近。所以，這兩個國家的長護險經(jīng)驗對我國該保險的發(fā)展具有重要的借鑒意義。

結合文獻綜述及政策文本分析結果，本研究以既能夠勾勒出我國長護險政策框架，又能體現(xiàn)各地長護險試點差異性為原則，挑選了長護險的可能特征（表2）。如政府參保補貼這一特征，在首批試點城市中，超半數(shù)提供政府補貼，而另外一些城市卻并未提供。再如，本研究發(fā)現(xiàn)各試點在護理服務提供方面的重要差異之一為“誰提供的居家照護服務能夠獲得報銷”這一特征。上海、青島這類長期照護服務體系相對成熟的超一線及二線試點城市，長護險對由家人等提供的居家照護不進行報銷（即采用了日本模式［37］），而荊門、安慶、上饒這類長期照護服務體系仍在發(fā)展中的三、四線城市，長護險報銷由家人等提供的居家照護（即采用了德國模式［38］）。

表2 本研究確定的長護險的可能特征Table 2 Possible attributes and their levels of long-term care insurance determined in this study

1.3 依據(jù)專家訪談確定最終特征 本研究通過與11位政策制定者（均為35歲以上的市級醫(yī)療保障局相關部門負責人，編碼為政策制定者A～L）和4位學者（均為40歲以上的具有高級職稱的衛(wèi)生管理領域資深學者，編碼為學者A～D）進行深度訪談確定了最終納入的特征。在11位政策制定者中，7位來自湖北荊門、山東青島、江蘇南通、上海這4個長護險試點城市，4位來自遼寧非試點地區(qū)。在訪談過程中，筆者團隊首先向專家展示了文獻綜述和政策分析結果及長護險的可能特征列表，然后就“如何用4～7個特征描述我國的長護險”及“我國長護險的未來發(fā)展模式如何”等問題與專家進行深入訪談（訪談時間為2019年9—12月，訪談地點為政府部門會議室或大學教工辦公室，每個深入訪談持續(xù)約1.5 h，訪談形式為半結構式訪談）。

專家訪談之后，本研究將繳費方式、照護模式、定額報銷這3個特征剔除。將“繳費方式”剔除的原因在于專家們普遍認為如何繳費并不是決定我國民眾長護險需求的關鍵因素，關鍵因素應該在于個人保費的繳納額度。將“照護模式”剔除的原因在于專家認為人的需求是一個動態(tài)的過程，照護（居家、社區(qū)、機構）的目的是使民眾獲得服務，而后者又很大程度上取決于長護險所覆蓋的服務項目，即照護模式并不是關鍵特征。而且目前各試點均覆蓋了這3種照護形式，即照護模式并不能體現(xiàn)出各地長護險的差異。此外，對于待遇支付，盡管一部分試點城市采用的是“支付限額”這一待遇支付模式，但大部分試點采用的是“報銷比例+支付限額”。專家認為，從長久來看，“報銷比例+支付限額”模式在控費上優(yōu)于“支付限額”模式。所以本研究將“定額報銷”特征刪除，而納入了“報銷比例+支付限額”特征，見表3。最終，本研究確定了個人實際年繳費、政府補貼、服務項目、報銷比例+支付限額及誰提供的居家照護服務能夠獲得報銷5個特征。大多數(shù)離散選擇實驗的特征數(shù)量集中在4～9個［39］，均值約為5個［3］，因而本研究所設置的特征數(shù)量是合理的。

表3 專家剔除部分可能的長護險特征的訪談記錄Table 3 Interview records in which experts excluded some of the possible attributes

2 長護險特征水平的確定過程

離散選擇實驗是基于假設情景的研究方法，易遭受假設性偏移［2］。所以本研究在設置長護險特征水平時主要參考了各試點的現(xiàn)行政策。考慮到離散選擇實驗研究結果的政策價值，本研究所設計的長護險特征水平不僅要考慮其初期建立情況，還必須兼顧其未來發(fā)展，以促進長護險的可持續(xù)發(fā)展。我國是一個發(fā)展不均衡的國家，上海市、廣州市等試點城市是超一線城市，其經(jīng)濟發(fā)展比肩發(fā)達國家，而石河子市等試點城市屬于五線城市，資源有限。超一線城市長護險的籌資與福利水平可達五線城市的4～5倍［40-41］。因此，對于一個我國的典型城市來說，以各試點現(xiàn)有的籌資及福利水平作為本實驗連續(xù)變量（個人實際年繳費、政府補貼、支付限額）的取值范圍，既可以考慮到長護險建立之初的籌資及福利水平，又可以考慮到其未來的發(fā)展。而對于本實驗的兩個分類變量（服務項目和誰提供的居家照護服務能夠獲得報銷），其取值重點考慮了各試點的探索、國外長護險經(jīng)驗及專家意見。

2.1 個人實際年繳費、政府補貼、支付限額特征水平確定過程 本研究主要依據(jù)長護險各試點政策來確定個人實際年繳費、政府補貼、支付限額這3個特征的水平。而這一方式也得到了專家的認可（學者C、D）。在15個首批試點城市中，長護險的人均年總籌資額為100～600元。學界及政策制定者普遍認為個人籌資應是長護險未來籌資的最主要來源［41-42］。因此本研究主要參考長護險各試點的人均總籌資額設置個人實際年繳費這一特征的取值范圍，但考慮到目前各試點的個人繳費額均較低，均不足100元，因此本研究將個人實際年繳費特征水平的取值范圍設為100～550元·人-1·年-1，并確定了250元·人-1·年-1及400元·人-1·年-1兩個中間值。其中，100元·人-1·年-1與250元·人-1·年-1代表的是全國中下與中等水平的長護險人均總籌資額，400元·人-1·年-1代表了全國中上水平（如青島市）的長護險人均總籌資額，550元·人-1·年-1代表了全國最高水平（上海市、廣州市等）的長護險人均總籌資額。對于政府補貼特征，在15個試點城市中，9個城市（承德市、南通市、蘇州市、長春市、荊門市、上饒市、成都市、石河子市、青島市）提供了政府補貼，其中，有4個城市（蘇州市、南通市、荊門市、青島市）明確提出了政府補貼的固定額度，為30～50元。所以，本研究將政府補貼特征水平設置為：0、20、40、60元·人-1·年-1。而對于“報銷比例+支付限額”特征，《指導意見》明確指出“基金支付水平總體上控制在70%左右”，且多數(shù)試點城市也采用“70%報銷比例+一定支付限額”的待遇支付，因此本研究將該特征的報銷比例固定在70%，然后根據(jù)各試點的保障待遇確定支付限額的范圍及中間值。其中，1 000元·人-1·月-1與2 000元·人-1·月-1代表了中下與中等水平的長護險待遇，3 000元·人-1·月-1代表了全國中上水平的長護險待遇，4 000元·人-1·月-1代表了全國最高水平的待遇。

2.2 服務項目特征水平確定過程 在15個試點城市中，9個城市（齊齊哈爾市、上海市、南通市、蘇州市、成都市、廣州市、荊門市、青島市、石河子市）可以搜集到具體的服務項目清單。這些試點城市的服務項目清單都包含基本生活、醫(yī)療服務，部分包含康復服務［35］。少數(shù)試點城市（南通市、成都市、青島市、廣州市）在基本項目外擴展了服務包。所以，本研究以“基本項目+不同擴展項目”的形式設置了服務項目特征的水平，有助于探究在我國長護險服務包擴展過程中，民眾對哪些擴展服務包更為看重。根據(jù)各地政策及專家意見，本研究的基本項目包含基本生活、醫(yī)療、康復服務。在各試點中，少數(shù)的擴展項目可以分為兩類：南通市將“輔具提供與居家環(huán)境改造”納入；成都市、青島市、廣州市等將“失智人員特殊照護”納入。這兩類擴展服務項目均已被德國、日本的長護險覆蓋［37-38］。專家也認為這兩類項目是我國長護險拓展服務項目的重要方向。此外，專家普遍認為，準備餐點、陪同就醫(yī)等生活援助服務應盡快納入我國長護險的服務項目中。在國際上，長護險被定義為既保障基本生活照料（日常生活能力服務），又保障生活援助服務的（工具性日常生活活動能力服務）的保險［43-44］。同時，準備餐點等大量生活援助服務也是德國、日本長護險的重要保障項目［37-38］。當前，我國民政部門開展了一些對老年人的生活援助服務。專家指出，若將長護險視為一個獨立的險種，民政部門提供的生活援助服務可整合到長護險服務項目中，并逐步擴大該類項目的保障，見表4。所以，本研究擴展服務項目共包括3個類別：生活援助服務、輔具提供與居家環(huán)境改造、失智人員特殊照護。

表4 與服務項目相關的專家訪談記錄Table 4 Interview records in relation to service items

2.3 誰提供的居家照護服務能夠獲得報銷特征水平設定過程

對于誰提供的居家照護服務能夠獲得報銷這一特征，如前所述，國際及國內(nèi)政策均存在很大差異。在國際上，日本只報銷專業(yè)照護人員提供的服務［37］。而德國則通過2015年與2016年的兩次長護險改革鼓勵家人提供照護，并支付由非正式照護人員提供的照護服務［38］。在我國，上海市、青島市等是由專業(yè)的照護人員提供居家照護服務。而荊門市等城市則鼓勵家屬經(jīng)過培訓后為親人提供居家照護。在訪談中，專家認為是否報銷由家人等提供的居家照護問題是長護險政策落地的重點考量之一（政策制定者I）。上海市等城市長期護理服務產(chǎn)業(yè)較為發(fā)達，人們有一定的經(jīng)濟條件但較忙碌，所以需要高質量的專業(yè)居家照護，但上海市等城市的經(jīng)驗難以直接在普通城市復制。在三、四線城市里，長期護理服務產(chǎn)業(yè)不健全，家中可能有賦閑人員，所以家人照護比較現(xiàn)實，但家人提供的照護存在監(jiān)管難題，現(xiàn)實中存在家人領取照護金卻不為老年人提供服務的情況。本研究將這一特征納入，并為其設置了“只有專業(yè)照護人員”與“專業(yè)照護人員與家人、親戚、鄰居均可”獲得長護險報銷這兩個水平，以利用離散選擇實驗為該政策落地難點提供決策參考。

3 長護險特征及其水平設置的最終結果

通過上述步驟，本研究最終確定了所納入的長護險特征，并為其設定了特征水平，見表5。為便于大眾理解，本研究以海報、短視頻的形式闡明了長護險各特征及其水平的含義。在正式試驗前，本研究在大連市某一社區(qū)進行了小范圍的預試驗（n=60）。預試驗結果顯示受訪者能夠理解本試驗的長護險特征及其水平的內(nèi)涵，并均通過了問卷的一致性檢驗。

表5 最終確定的長護險保險特征與特征水平Table 5 Final attributes and their levels of long-term care insurance

4 結論

我國的長護險屬于社會保險，缺乏交易的市場，屬于非市場物品，難以通過觀察人們的實際消費行為而直接獲得需求，因此可以通過離散選擇實驗這一方法來研究其需求。本研究以長護險為例，匯報了如何應用多種方法設置離散選擇實驗的特征及其水平。具體而言，在特征選取過程中，相關理論分析框架和文獻綜述奠定了研究的理論框架，梳理出了的長護險的潛在特征，政策文本分析是現(xiàn)實依據(jù)，將理論與現(xiàn)實相結合，確定了可能納入的所有特征，專家訪談是最終確定納入特征的重要依據(jù)，以保證選用最少數(shù)目的特征勾勒出我國長護險的核心輪廓，并使得離散選擇實驗研究更具有可行性。在特征水平設置過程中，本研究主要以各試點政策現(xiàn)狀為依據(jù)來避免離散選擇實驗中常見的假設偏移，并結合國外經(jīng)驗及專家意見，以使得本實驗不僅能夠解答長護險建立初期的需求問題，更能夠回答長護險未來發(fā)展的需求走向問題。

此外，本研究在方法學方面有一定貢獻。離散選擇實驗的有效性很大程度上取決于特征與特征水平設定的可信度及科學性，但目前缺少系統(tǒng)的、詳細的、透明的特征及其水平設置研究。如前文所述，離散選擇實驗特征及其水平設置環(huán)節(jié)有若干宏觀要求，并需要采取一些措施減少假設性偏移。本研究以長護險需求為例，詳細報告了離散選擇實驗特征與特征水平設置的全過程，特別針對如何實現(xiàn)離散選擇實驗特征及其水平設置環(huán)節(jié)的宏觀要求及如何減少假設性偏移等方面展示了具體的操作細節(jié)，為后續(xù)離散選擇實驗的應用研究提供了方法學上的參考。

作者貢獻：王群和楊瑾共同完成了論文初稿撰寫、論文修改、校對工作；王群對文章負責。

本文無利益沖突。