北京市城區(qū)全科醫(yī)生對(duì)調(diào)脂藥物合理應(yīng)用的掌握情況及其影響因素研究

于瀟漪，吳浩，，趙亞利，高文娟，魏學(xué)娟，葛彩英，*

血脂異常是體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果，以低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）或總膽固醇升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈硬化性心血管疾病（包括冠心病、缺血性卒中及外周動(dòng)脈疾病等）的重要危險(xiǎn)因素［1］。研究證實(shí)，控制血脂對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的預(yù)防起到關(guān)鍵作用［2-4］。文獻(xiàn)［5-6］通過(guò)全國(guó)范圍的調(diào)查研究顯示，我國(guó)成年人血脂異?；疾÷手鹉晟仙茄刂坡实拖?。導(dǎo)致血脂控制率低下的原因有很多，醫(yī)生對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)非常關(guān)鍵［7］，醫(yī)生的血脂異常知識(shí)與指南一致度高時(shí)，患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率也會(huì)明顯提高［8］。調(diào)血脂藥物目前在社區(qū)應(yīng)用廣泛，但存在不合理用藥現(xiàn)象［9-10］，醫(yī)生對(duì)于調(diào)血脂藥物的合理應(yīng)用無(wú)疑會(huì)影響患者血脂管理的效果。本研究旨在調(diào)查北京市城區(qū)全科醫(yī)生對(duì)于血脂異常藥物遴選的知曉情況及其影響因素，為提高全科醫(yī)生有效管理血脂異常的能力提供建議。

1 對(duì)象與方法

表1 北京市城六區(qū)47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取結(jié)果（家）Table 1 Selection of community health centers（n=47） from six urban districts of Beijing

1.2 研究方法 根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［1］及相關(guān)藥品說(shuō)明書，咨詢?nèi)漆t(yī)學(xué)相關(guān)專家后設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷由調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放并收回，現(xiàn)場(chǎng)以閉卷形式進(jìn)行作答，時(shí)間在30 min以內(nèi)。以填寫情況真實(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成且無(wú)漏答為有效問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：（1）醫(yī)生的基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)、所在區(qū)域及從事全科工作的年限、參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)、平均每天接診患者的數(shù)量、接診的患者中血脂異常的比例；（2）血脂異常合理用藥的藥物遴選，共9個(gè)題目，每個(gè)題目有唯一的正確答案。共計(jì)發(fā)放440份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷431份，有效回收率為98.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查錯(cuò)和整理，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。多因素分析采用多重線性回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生基本信息 431例被調(diào)查全科醫(yī)生中，男121例（28.1%），女310例（71.9%）；年齡<45歲291例（67.5%），≥45歲140例（32.5%）；?？茖W(xué)歷48例（11.2%），本科294例（68.2%），碩士及以上89例（20.6%）。

2.2 血脂異常合理用藥藥物遴選各題目得分情況 血脂異常合理用藥藥物遴選部分平均得分為（3.72±1.49）分，各題目答對(duì)率見(jiàn)表2。

表2 血脂異常合理用藥藥物遴選題目、答案、分值及答對(duì)率Table 2 Questions of rational use of lipid-regulating agents，and answers，scores and correct answer rate of urban general practitioners of Beijing

2.3 不同特征全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分情況比較 不同性別、最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)、參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)、每天接診人數(shù)、接診患者中血脂異常比例的全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同特征全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing by personal characteristics

表3 不同特征全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing by personal characteristics

注：a表示F值

基本信息 例數(shù) 平均得分 t（F）值 P值性別 -2.324 0.021男121 3.45±1.46女310 3.82±1.49年齡（歲） 0.300 0.764<45 291 3.74±1.49≥45 140 3.69±1.49學(xué)歷1.444a 0.237?？?48 3.54±1.51本科 294 3.68±1.46碩士及以上 89 3.94±1.58職稱1.528a 0.218醫(yī)師 45 3.51±1.42主治醫(yī)師 274 3.68±1.51副主任醫(yī)師及以上 112 3.92±1.47最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè) 2.202 0.028臨床醫(yī)學(xué)（全科） 298 3.82±1.44中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)及其他 133 3.48±1.57從事全科工作的年限（年） -0.070 0.944<10 200 3.72±1.57≥10 231 3.73±1.43參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)（次） 3.033a 0.049 0～5 195 3.57±1.54 6～10 101 3.67±1.41>10 135 3.97±1.46每天接診人數(shù)（人） -2.216 0.027<50 207 3.56±1.51≥50 224 3.87±1.46接診患者中血脂異常比例（%） 4.485a 0.012<20 107 3.35±1.45 20～30 165 3.82±1.45>30 159 3.86±1.53

2.4 全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分影響因素的多重線性回歸分析 以全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量〔賦值：性別（男=0，女=1）、最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)（臨床醫(yī)學(xué)全科=0，中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)=1）、參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)（0～5次=0，6～10次=1，>10次=2）、每天接診人數(shù)（<50人=0，≥50人=1）、接診患者中血脂異常比例（<20%=0，20%～30%=1，>30%=2）〕作為自變量納入多重線性回歸。結(jié)果顯示：醫(yī)生的性別、參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)和接診患者中血脂異常比例是影響全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分的因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的藥物遴選得分影響因素的多重線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of factors associated with the score of rational use of lipid-regulating agents in urban general practitioners of Beijing

3 討論

3.1 全科醫(yī)生的基本信息 本研究接受調(diào)查的全科醫(yī)生中<45歲者達(dá)到67.5%，學(xué)歷為本科者達(dá)到68.2%，職稱為主治醫(yī)師者達(dá)到63.6%，與楊慧敏等［12］針對(duì)全國(guó)范圍開(kāi)展的調(diào)查結(jié)果（全科醫(yī)生以本科、中級(jí)職稱為主）相近，說(shuō)明北京城區(qū)的全科醫(yī)生隊(duì)伍整體學(xué)歷高且年輕化?？赡茉蚴悄壳盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生制度逐漸完善，近年隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的重視，國(guó)內(nèi)正在逐漸完善適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，創(chuàng)新全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，為衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展提供了可靠的全科醫(yī)學(xué)人才支撐。因此，越來(lái)越多的年輕、高學(xué)歷的全科醫(yī)生涌向基層。為了強(qiáng)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才建設(shè)，應(yīng)繼續(xù)完善薪酬制度、人力資源管理制度，提高崗位吸引力、增加崗位認(rèn)同感與職業(yè)預(yù)期。

接受過(guò)血脂異常相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)>5次的全科醫(yī)生占54.8%，說(shuō)明目前基層對(duì)血脂異常的培訓(xùn)工作較為重視?？赡茉蚴牵貉惓Ｊ且鹦哪X血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，全科醫(yī)生位于疾病診治第一線，其血脂異常防治能力對(duì)血脂異常防治工作有著舉足輕重的地位。

3.2 全科醫(yī)生血脂異常合理用藥掌握情況 本研究問(wèn)卷題目有限，只是針對(duì)目前調(diào)脂藥物應(yīng)用的部分情況進(jìn)行了調(diào)查。9個(gè)血脂異常藥物遴選條目總分為7分，平均得分為（3.72±1.49）分，得分較低。其中84.2%的全科醫(yī)生知道臨床使用他汀類調(diào)脂藥物治療血脂異常時(shí)起始宜使用中等強(qiáng)度，然而只有42.9%的全科醫(yī)生能辨認(rèn)中等強(qiáng)度他汀，79.4%的全科醫(yī)生能夠辨認(rèn)高強(qiáng)度他汀，這說(shuō)明在全科醫(yī)生選擇用藥的時(shí)候很可能無(wú)法選對(duì)藥物的種類和計(jì)量，由于國(guó)人對(duì)于高強(qiáng)度的他汀耐受性差，更容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高［13］，而且不同種類與不同劑量的他汀調(diào)脂幅度也有較大的差別，從而既無(wú)法保證療效，也無(wú)法保證安全性。有30.9%的全科醫(yī)生知道普伐他汀不經(jīng)由P450代謝，因此不會(huì)與其他經(jīng)由P450代謝的藥物產(chǎn)生相互作用，僅有39.7%的全科醫(yī)生知道辛伐他汀與胺碘酮合用時(shí)劑量不應(yīng)超過(guò)20 mg，這說(shuō)明全科醫(yī)生對(duì)調(diào)脂藥物的代謝特點(diǎn)了解不清，在選擇用藥時(shí)很可能忽略藥物的相互作用，從而增加患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。對(duì)于需要調(diào)脂治療且合并嚴(yán)重腎功能不全的患者，有50.6%的全科醫(yī)生知道禁用瑞舒伐他汀，50.1%的全科醫(yī)生知道阿托伐他汀不需要調(diào)整劑量，說(shuō)明全科醫(yī)生對(duì)于特殊人群血脂異常的管理知識(shí)欠缺。37.6%的全科醫(yī)生能夠?yàn)楦呷８视突颊哌x對(duì)治療方案，吉林的一項(xiàng)研究也顯示，有醫(yī)生在患者三酰甘油明顯升高時(shí)仍然使用他汀而沒(méi)有選擇貝特類調(diào)脂藥物［15］，說(shuō)明全科醫(yī)生在對(duì)于不同種臨床分型的血脂異常正確用藥方面知識(shí)欠缺。

3.3 全科醫(yī)生血脂異常合理用藥掌握情況的影響因素

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生的性別、參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)、接診患者中血脂異常比例是影響醫(yī)生合理用藥的因素。女性全科醫(yī)生得分高于男性，考慮原因?yàn)閱?wèn)卷作答過(guò)程中女性全科醫(yī)生比男性更加細(xì)心。全科醫(yī)生血脂異常合理用藥掌握情況得分隨著參加血脂異常相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)的增加而增高，與唐文娟等［16］、李十紅等［17］的調(diào)查顯示血脂異常防治技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)能明顯提高基層醫(yī)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握相符。全科醫(yī)生對(duì)血脂異常合理用藥知識(shí)的掌握情況隨著每天接診患者中血脂異常比例的提高而提高，可能因?yàn)槿漆t(yī)生每天接診的血脂異?；颊咴蕉?，其越重視相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而解決工作中遇到的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，不同工作年限、學(xué)歷、職稱全科醫(yī)生血脂異常合理用藥的掌握情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本研究只在北京城六區(qū)展開(kāi)，不包括郊區(qū)，而城區(qū)醫(yī)療資源集中、醫(yī)療信息發(fā)達(dá)、相關(guān)培訓(xùn)質(zhì)量較高、醫(yī)生之間的差異較小。

本研究對(duì)全科醫(yī)生更有效管理血脂異常有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果提示增加相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)次數(shù)能提高全科醫(yī)生對(duì)血脂異常合理用藥的掌握程度；未來(lái)需針對(duì)本研究答對(duì)率較低的內(nèi)容，如高三酰甘油血癥的治療（37.6%）、中等強(qiáng)度他汀辨認(rèn)（42.9%）、他汀的代謝特點(diǎn)（30.9%）、他汀與其他藥物的相互作用（39.7%）、血脂異常合并慢性腎功能不全的治療（50.1%、50.6%）等進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化培訓(xùn)，使全科醫(yī)生更加全面掌握血脂異常合理用藥的相關(guān)知識(shí)；在全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)及繼續(xù)教育中更加重視對(duì)血脂異常的綜合性管理，以提升全科醫(yī)生管理血脂異常的能力。

作者貢獻(xiàn)：于瀟漪、趙亞利、葛彩英負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；于瀟漪、吳浩、葛彩英負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；于瀟漪、高文娟、魏學(xué)娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；于瀟漪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。