社區(qū)健康支持與老年人自評健康狀況的相關性研究

張云釩，陳迎春，高紅霞，蘇岱，譚敏，張研

隨著中國老齡化的進一步加深及家庭規(guī)模的縮小，以家庭為單位的老年人健康照護已經(jīng)不能完全滿足老年人的健康需求，社會化的老年人健康支持及照護服務成為重要的發(fā)展趨勢。近年來，政府積極倡導和推行以社區(qū)為基礎的老年人健康支持模式，2019年10月，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家發(fā)展和改革委員會等多部門印發(fā)了《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號），著重強調(diào)要以社區(qū)為依托為老年人提供全方位的健康管理服務，社區(qū)健康支持的地位愈加凸顯。作為健康支持系統(tǒng)的重要組成部分，社區(qū)健康支持服務內(nèi)涵一般可以理解為以社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)居委會或其他醫(yī)療康養(yǎng)機構等為服務主體，向社區(qū)范圍內(nèi)的居民提供的健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理等服務。就其外延而言，社區(qū)健康支持服務一般包括日常生活照料類服務、疾病救治與護理類服務、心理健康支持與干預類服務及健康知識宣教類服務4個方面［1-2］。與社區(qū)衛(wèi)生服務相比，社區(qū)健康支持在服務主體和服務內(nèi)容方面更加豐富和多樣化。研究表明，有組織、有計劃的持續(xù)性日常生活照料活動能夠?qū)夏耆说纳砗托睦頎顩r產(chǎn)生積極影響，特別是對慢性病患者或者處于失能、半失能狀態(tài)的老年人提供的日常護理服務［3-4］；而基于家庭醫(yī)生的健康賦權干預能夠明顯改善慢性病患者的服藥依從性及慢性病控制水平，提升患者自身疾病管理能力［3-4］；有效的心理支持在老年人健康行為形成和持續(xù)的過程中扮演著重要角色，能夠有效緩沖壓力性事件對生活質(zhì)量的不良影響，改善負面情緒［5-6］；健康教育層面，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的健康教育模式能夠?qū)Ω哐獕夯颊叩难獕嚎刂?、生活方式改變及生活質(zhì)量提升帶來積極影響［7］，網(wǎng)絡互動式的健康教育能夠?qū)Ω哐獕夯颊叩难獕嚎刂飘a(chǎn)生積極作用［8］。已有的研究成果說明，社區(qū)健康支持服務與老年人的健康狀況之間存在一定的聯(lián)系，但是尚缺乏較為系統(tǒng)的、多方面的實證研究。本文將從社區(qū)健康支持的人群健康結果出發(fā)，在分析社區(qū)健康支持供需狀況的基礎上探究不同形式的社區(qū)健康支持服務與老年人自評健康狀況改善之間的聯(lián)系與作用，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并據(jù)此提出社區(qū)健康支持服務發(fā)展的完善方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于中國疾病預防控制中心和北京大學國家發(fā)展研究院健康老齡與發(fā)展研究中心合作開展的“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）”2018年的截面數(shù)據(jù)，該研究中心自1998年開始在全國23個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）隨機抽取大約一半縣（市）進行了8次跟蹤調(diào)查，累計入戶訪問11.3萬人次，調(diào)研涵蓋了65歲以上老年人的家庭社會經(jīng)濟地位、日常生活狀況、保險及健康相關的諸多研究內(nèi)容。本研究使用2018年調(diào)研的截面數(shù)據(jù)，原始數(shù)據(jù)庫中共有樣本12 874例，按照研究需要，剔除“F14 您所在社區(qū)有哪些為老年人提供的社會服務？”和“B12您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣？”兩個變量的缺失值及不符合編碼規(guī)則的異常值，獲得8 860例有效樣本，樣本具有較好的代表性。

1.2 變量設置

1.2.1 被解釋變量 選取老年人自評健康狀況作為本次研究的被解釋變量。已有研究表明，居民的自評健康狀況與實際健康水平變化趨勢一致，在測量健康水平方面具有穩(wěn)健性和可靠性［9-10］。在CLHLS問卷中，詢問方式為：“您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣？”居民的自評健康狀況共分為“很好、好、一般、不好、很不好”5個等級，按照5、4、3、2、1分別編碼。

1.2.2 解釋變量 本次研究將調(diào)查對象所在社區(qū)是否提供健康支持服務作為解釋變量。詢問方式為：“您所在社區(qū)有哪些為老年人提供的社會服務？”（多選），基于問卷具體選項設置情況，選擇起居照料服務、精神慰藉和聊天解悶服務、上門看病和送藥服務及提供保健知識為解釋變量，如果社區(qū)提供了該類服務，賦值為1，否則賦值為0。

1.2.3 匹配變量 結合文獻研究結果［5，11-13］，本文選取了3類18個匹配變量：第一類匹配變量為老年人的社會人口學特征，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、職業(yè)狀況、現(xiàn)居地區(qū)、現(xiàn)居地類別；第二類匹配變量為老年人經(jīng)濟狀況與社會支持情況，包括主要照護者、家庭年收入、是否有退休金和養(yǎng)老金、醫(yī)療費用來源等；第三類匹配變量為老年人衛(wèi)生服務利用與健康行為，包括醫(yī)療衛(wèi)生服務的地理可及性、慢性病患病狀況、衛(wèi)生服務需要、1年內(nèi)是否進行常規(guī)體檢、是否經(jīng)常參與鍛煉及戶外活動等。具體變量定義與賦值見表1。

表1 變量定義與賦值Table 1 Variable definition and assignment

1.3 模型構建 由于調(diào)研對象所在社區(qū)是否提供健康支持服務并不是隨機分布，而是與所在地區(qū)及城鄉(xiāng)等因素相關，如果使用普通的回歸分析會存在內(nèi)生性問題，造成分析結果的偏差，所以為了更加準確地評估社區(qū)健康支持行為對于老年人健康狀況的作用效果，本文采用傾向得分匹配（propensity scores matching，PSM）方法進行檢驗。

PSM是由ROSENBAUM等［14］提出的基于反事實框架（counterfactual framework）的分析方法，通過為處理組（Treatment group，本研究中即為老年人所在社區(qū)提供健康支持服務）匹配合適的“反事實”的控制組（control group，本研究中即為老年人所在社區(qū)未提供健康支持服務），得到兩組老年人健康結果變化的凈效應，從而評價社區(qū)健康支持對于老年人健康改善的影響程度。具體而言，首先引入虛擬變量Di={0，1}，表示受訪老年人所在社區(qū)是否提供健康支持服務，提供服務進入處理組，取值為1，未提供服務進入控制組，取值為0。將受訪對象的健康狀況記為yi，那么Di對于yi的處理效應為：

其中，y1i表示所在社區(qū)提供健康支持服務的老年人的健康狀況，y0i表示所在社區(qū)未提供健康支持服務的老年人的健康狀況。此時，在樣本特征xi確定的情況下，受訪老年人所在社區(qū)提供健康支持服務的條件概率為：

P（xi）即為受訪老年人接受所在社區(qū)提供健康支持服務的傾向得分。在獲得傾向得分值之后，需要對模型進行共同支撐假設檢驗和平行假設檢驗。在檢驗通過的前提下，計算社區(qū)是否提供健康支持服務對于老年人健康狀況的平均處理效應（ATT）為：

在匹配方法的選擇上，為了保證匹配結果的穩(wěn)健性，分別使用核匹配、近鄰匹配、半徑匹配計算ATT并進行比較，最后引入Bootstrap（自抽樣）獲得相關變量的穩(wěn)健標準誤。

1.4 統(tǒng)計學方法 首先對研究對象的整體情況進行描述性統(tǒng)計，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，呈正態(tài)分布計量資料以（±s）表示。利用χ2檢驗探究不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間的社區(qū)健康支持服務提供差別。應用有序多分類Logistic回歸分析探究不同類別的社區(qū)健康支持對于老年人自評健康狀況的影響，而后通過PSM進行回歸分析結果的檢驗。利用核匹配計算和報告ATT值，默認使用二次核，帶寬設定為0.06；應用近鄰匹配時，根據(jù)控制組與對照組的樣本數(shù)量比例確定近鄰值K，若進行一對一匹配，則K=1；應用半徑匹配時，卡尺范圍定為0.02。平行假設檢驗要求控制組與處理組在各個維度的變量特征上沒有顯著差異，各協(xié)變量的標準偏差應低于20%，共同支撐假設檢驗要求絕大多數(shù)控制組與處理組的樣本能夠成功匹配。模型構建與分析過程均在Stata 15.0軟件中進行。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 8 860例研究對象中，男3 864例（43.61%），女4 996例（56.39%）；年齡65～117歲，平均年齡（85.46±11.70）歲；6 209例（70.08%）患有慢性病。

2.2 老年人自評健康狀況及社區(qū)健康支持服務提供情況 8 860例老年人自評健康狀況平均得分為（3.43±0.90）分。4類社區(qū)健康支持服務供給情況：887例（10.01%）老年人所在社區(qū)提供起居照料服務，3 111例（35.11%）老年人所在社區(qū)提供上門看病和送藥服務，1 271例（14.35%）老年人所在社區(qū)提供精神慰藉和聊天解悶服務，3 824例（43.16%）老年人所在社區(qū)提供保健知識。

2.3 不同地區(qū)及城鄉(xiāng)之間社區(qū)健康支持服務提供情況比較 不同現(xiàn)居地類別的受訪老年人所在社區(qū)提供起居照料服務、上門看病和送藥服務、精神慰藉和聊天解悶服務、保健知識服務的占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同地區(qū)的受訪老年人所在社區(qū)提供起居照料服務、上門看病和送藥服務、精神慰藉和聊天解悶服務、保健知識服務的占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同現(xiàn)居地類別、現(xiàn)居地區(qū)的老年人所在社區(qū)健康支持服務提供情況比較〔n（%）〕Table 2 Community-based health support services for the elderly in urban and rural areas，and eastern，central and western China

2.4 社區(qū)健康支持服務對老年人自評健康狀況影響的有序多分類Logistic回歸分析 以老年人自評健康狀況為被解釋變量，分別以4類健康支持服務為解釋變量，在控制其他相關變量的基礎上構建有序多分類Logistic回歸模型。結果顯示，社區(qū)提供起居照料（OR=1.224，P<0.001）、精神慰藉和聊天解悶類（OR=1.129，P<0.001）對老年人的自評健康狀況有影響，另外兩類健康支持服務對老年人的自評健康狀況的影響無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同時，性別、年齡、學歷、婚姻狀況、現(xiàn)居地區(qū)、家庭年收入、是否有退休金、慢性病患病狀況、衛(wèi)生服務需要及鍛煉身體、戶外活動的參與情況均是影響老年人的自評健康得分的因素（P<0.05），見表3。

表3 老年人自評健康狀況影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3 Ordinal and multinomial Logistic regression analyses of the possible influencing factors of self-rated health status of the elderly

2.5 基于PSM的社區(qū)健康支持服務對老年人自評健康狀況作用效果檢驗

2.5.1 平行性假設與共同支撐假設檢驗 首先進行平行性假設檢驗，以解釋變量“是否提供起居照料服務”下的控制組與處理組的匹配效果為例，數(shù)據(jù)處理顯示，匹配之后各協(xié)變量的標準偏差均在6%以內(nèi)，平均標準偏差僅為2.0%，優(yōu)于ROSENBAUM等［14］提出的20%的標準偏差絕對值的界限，Pseudo-R2接近零，匹配后的似然比檢驗不拒絕原假設，由此可知，通過傾向得分匹配后處理組與控制組匹配變量之間的顯性偏差被基本消除，模型滿足平行性假設，具體檢驗結果見表4。其余解釋變量下的控制組與處理組的匹配均通過平行性假設檢驗。

表4 匹配質(zhì)量的平行假設檢驗aTable 4 Parallel hypothesis test of matching quality

共同支撐假設檢驗發(fā)現(xiàn)，隨著解釋變量和匹配方式的不同，在所有的8 860例樣本中，因不滿足匹配條件而被剔除的樣本數(shù)僅為2～28例，絕大多數(shù)樣本滿足共同支撐假設。

2.5.2 社區(qū)健康支持服務對于老年人自評健康狀況的ATT 匹配前，所在社區(qū)提供起居照料服務、精神慰藉和聊天解悶服務的老年人自評健康狀況得分高于所在社區(qū)未提供相應服務者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；所在社區(qū)提供上門看病和送藥服務、保健知識服務的老年人自評健康狀況得分與控制組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。匹配后，所在社區(qū)提供起居照料服務、精神慰藉和聊天解悶服務的老年人與控制組相比，差異仍有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；所在社區(qū)提供上門看病和送藥服務的老年人與控制組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在社區(qū)是否提供保健知識方面，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

以上4組數(shù)據(jù)均使用核匹配方法進行處理組與對照組的匹配，應用K近鄰匹配和半徑匹配對于以上4類解釋變量的匹配過程進行穩(wěn)健性檢驗，得到了與核匹配相同的結果。詳細匹配信息見表5。

表5 匹配前后4類社區(qū)健康支持服務對于老年人自評健康狀況的平均處理效應Table 5 ATT of the association of four types of community health support services with self-rated health status of the elderly

2.5.3 異質(zhì)性檢驗 為進一步驗證上述研究結果的穩(wěn)健性，將樣本按照性別、年齡、兩周患病狀況、家庭年收入狀況、學歷、現(xiàn)居地區(qū)及現(xiàn)居地類別進行分組，進行匹配后的異質(zhì)性檢驗。結果顯示，分組之后所在社區(qū)提供起居照料服務、精神慰藉和聊天解悶服務與兩類老年人群體的自評健康狀況具有相關性（P<0.001），處理組自評健康狀況得分高于控制組。具體來看，起居照料服務與女性老年人自評健康狀況的相關性略大于男性老年人（ATT=0.132比ATT=0.118）；起居照料服務對于85～94歲的老年人的健康改善可以產(chǎn)生明顯作用（P<0.05），聊天解悶和精神慰藉心理支持服務則與75～84歲的老年人自評健康狀況變化的相關性更為明顯（P<0.05）；與兩周內(nèi)沒有身體不適的老年人相比，兩周內(nèi)有身體不適的老年人控住組與處理組自評健康狀況的差異更大；家庭年收入方面，所在社區(qū)是否提供社區(qū)支持服務與年收入>85 000元老年人的自評健康狀況相關（P<0.001），在其他的收入段未表現(xiàn)出相關性（P>0.05）；學歷方面，結果顯示起居照料服務與高中及以上學歷的老年群體的自評健康狀況呈正相關（P<0.001），精神慰藉和聊天解悶服務則與初中及以上學歷的老年群體的自評健康狀況相關（P<0.001）；地區(qū)及城鄉(xiāng)分組方面，社區(qū)健康支持與老年人自評健康的相關性主要表現(xiàn)在東部地區(qū)和城市社區(qū)（P<0.001）。具體檢驗結果見表6。

表6 匹配后社區(qū)健康支持服務與老年人健康狀況相關關系的異質(zhì)性檢驗Table 6 Heterogeneity test of the association of community-based health support services with self-rated health status in processing and control groups matched based on demographic factors

3 討論

3.1 當前社區(qū)健康支持服務處于發(fā)展的初級階段，供需失衡明顯 綜合來看，當前以社區(qū)為基礎的老年人健康支持服務處于發(fā)展的初級階段，服務提供數(shù)量少，內(nèi)容與形式單一。在總量上，社區(qū)提供健康支持服務的占比不到50%，供給內(nèi)容表現(xiàn)為以健康教育、知識宣傳為主，極少提供起居照料、心理健康支持等服務。從居住地類別來看，城市社區(qū)提供健康支持服務的內(nèi)容與數(shù)量均與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)和村社區(qū)有差異。從區(qū)域來看，東、中、西部地區(qū)社區(qū)健康支持服務供給數(shù)量比例也不相同。

結合異質(zhì)性檢驗的結果，服務提供形式上占比較大的上門看病和送藥、健康宣教類服務并沒有對整體或亞組的老年人健康狀況改善產(chǎn)生明顯影響，供給處于低水平的起居照料及心理支持類服務則能夠?qū)夏耆说慕】蹈纳朴蟹e極作用，特別是對于東部城市地區(qū)收入和學歷水平較高的老年群體影響更為明顯。所以當前社區(qū)提供老年人健康支持服務數(shù)量和形式上都存在較為嚴重的供需失衡，整體的服務效能還有較高的提升空間。

3.2 參與式的健康管理服務更有利于保持或提升老年人健康水平 Logistic回歸分析結果顯示，起居照料服務和聊天解悶等心理支持服務提供與老年人自評健康狀況改善呈正相關，而傳播健康知識等健康宣教類服務對于老年人自評健康改善的作用效果不明顯。不難看出，起居照料及心理支持服務更加強調(diào)老年人的參與和反饋，比被動接受式的服務更能夠較為準確地把握老年人的健康狀況和需求，且能夠更大程度地調(diào)動老年人的主觀能動性，實現(xiàn)更加高效的服務利用，這與顧芳慧等［15］學者的研究結論也是一致的?；诖耍乱浑A段社區(qū)提供的健康支持服務應當在健康環(huán)境構建、健康水平監(jiān)測、健康信息獲取、健康決策、醫(yī)療安全控制及健康結局報告等環(huán)節(jié)更加注重老年人的互動參與，加強服務的回應性和服務效果的評估，在形式上可以通過建立健康管理小組、健康俱樂部等患者組織，推動老年人主動參與健康管理活動。

3.3 豐富基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給模式，促進醫(yī)療與養(yǎng)老服務加速融合 社區(qū)提供上門看病、送藥服務在PSM結果中并沒有表現(xiàn)出與老年人自評健康狀況的相關性，這與現(xiàn)階段部分研究結果并不完全一致。大部分學者的政策研究或者準試驗研究均表明上門體檢、巡診、設置家庭病床及提供全面的健康管理等服務能夠促進老年人（特別是老年患病人群）的健康狀況改善［16-17］；國外老年人健康管理的實踐經(jīng)驗也證明長期照護與醫(yī)療服務的融合是重要的發(fā)展方向，如美國的“ON Lok”模式及英國的“Darlington”模式等，“醫(yī)養(yǎng)結合”照護模式通過建立專業(yè)化的健康管理團隊，為老年人提供積極主動的、連續(xù)的健康照護服務，能夠有效提升老年人的生存質(zhì)量［18-19］。數(shù)據(jù)分析結果的不同可能與當前社區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方式局限、供給水平不高及老年人對于服務供給的感知不強等因素有關［20］。

3.4 推動社區(qū)健康支持服務從“大水漫灌”式逐漸走向精準化 PSM分析結果表明并非所有的健康支持服務內(nèi)容都能夠?qū)夏耆私】禒顩r產(chǎn)生積極的影響，所以特色化、精準化的健康支持服務也是提升服務效果的重要途徑。首先社區(qū)應當做好老年人健康綜合評估，依據(jù)科學的量表對于老年人的健康狀況進行科學測量和分級［21］，結合老年人其他社會學信息的分析結果，把握不同年齡段、不同健康狀況及不同的家庭社會經(jīng)濟地位的老年人對于健康支持服務的需求特點，制定個性化的健康服務方案，避免“大水漫灌”式的服務模式。同時，應依托大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡及家庭醫(yī)生團隊為老年人提供全程的、閉環(huán)式的健康管理服務，提升服務質(zhì)量與效能。

作者貢獻：張云釩、陳迎春負責文章的構思與設計；高紅霞、譚敏、張研負責研究的實施與可行性分析；蘇岱負責數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計學處理；張云釩負責結果的分析與解釋及論文撰寫。

本文無利益沖突。