用感冒藥，需防對乙酰氨基酚過量

指導專家：中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院副主任藥師 金 銳/張 爽

整 理：朱玲萃

對乙酰氨基酚是目前臨床上應用量較大的一種解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱作用可能是通過影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生周圍血管擴張、出汗、散熱而起作用，能用于感冒發(fā)熱，或者其他原因引起的發(fā)熱；其鎮(zhèn)痛機制則可能是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺素的合成以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用，能用于各類疼痛，包括頭痛、偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、神經(jīng)痛等。

含對乙酰氨基酚的感冒藥不可當止痛藥用

很多感冒藥里面都有對乙酰氨基酚，感冒藥也是對乙酰氨基酚最常見的“出鏡方式”。所以，就有人喝醉酒時用感冒藥解酒，或是痛經(jīng)、肌肉痛時服用感冒藥緩解。其實，這都是因為感冒藥中對乙酰氨基酚的止痛作用，能夠?qū)坪箢^痛、緩解痛經(jīng)及肌肉痛有幫助。

但請注意，這3種用法我們都是不建議的。

第一種用法的錯誤在于，醉酒狀態(tài)下，體內(nèi)乙醇含量很高，而乙醇與感冒藥中的很多成分（如對乙酰氨基酚）都會發(fā)生相互作用。乙醇和對乙酰氨基酚在一起會發(fā)生不好的相互作用，結(jié)果是對乙酰氨基酚的毒副作用會增強，如對肝腎的損害、皮膚反應（如皮疹及蕁麻疹）等都會增強。最嚴重的情況，可能會發(fā)生嚴重的肝腎功能障礙。除了對乙酰氨基酚，很多感冒藥里面還會添加氯苯那敏，它有嗜睡的副作用，如果再加上乙醇，這種嗜睡的副作用會被放大，會讓患者更加難受。所以，喝酒不吃藥，吃藥不喝酒，一般情況下都對。

第二種用法的錯誤在于，對乙酰氨基酚不等于感冒藥，感冒藥是一個包含了對乙酰氨基酚的復方制劑，它其中還含有很多其他成分。除了上面提到的氯苯那敏，其實還有右美沙芬、咖啡因等。我們常聽到的“酚麻美敏”“氨酚偽麻美芬”這樣的藥名，其實都不是一個成分，而是一群成分的簡寫，代表了感冒藥是一種多成分組成的復方制劑。而在這里面，除了對乙酰氨基酚，其他成分對于痛經(jīng)沒有任何作用，是沒必要吃進去的化學成分。所以，痛經(jīng)的患者想要緩解痛經(jīng)，選用單一的對乙酰氨基酚制劑就可以了。

第三種用法的錯誤在于，肌肉痛除了是一個感冒癥狀，還是一個比較嚴重的藥物不良反應表現(xiàn)，在一些常用藥物的常規(guī)治療時，就會有一部分人出現(xiàn)肌肉痛的副作用，其背后是肌肉功能的損傷，是需要停藥的。比如，很多人都在用的他汀類調(diào)脂藥，就有不小的比例會引起肌肉痛。這個時候，吃藥去緩解疼痛是掩蓋癥狀的錯誤做法。正確的做法是，應該迅速識別和判斷導致肌肉疼痛的原因，如果有藥物因素，立即停藥并調(diào)整治療方案。所以，對于肌肉痛來說，先找到原因，再說下一步的用藥也不遲。

對乙酰氨基酚和布洛芬并非同類藥

在感冒藥中，除了對乙酰氨基酚，還有一個成分也很常見，那就是布洛芬。很多復方的感冒制劑里，要么含有對乙酰氨基酚，要么有布洛芬，二者必有其一。而在兒童能用的感冒藥里，就只有對乙酰氨基酚和布洛芬是安全性較高的品種。所以，很多人會認為，對乙酰氨基酚與布洛芬，是同類藥物。甚至在國內(nèi)的某個網(wǎng)站上，直接將對乙酰氨基酚和布洛芬劃分為同一類。

那么，這種看法是否正確呢？

事實上，雖然二者都為解熱鎮(zhèn)痛藥，但布洛芬屬非甾體抗炎藥（NSAIDs）。什么是非甾體抗炎藥呢？根據(jù)國外藥學網(wǎng)站的定義，非甾體抗炎藥是抑制COX-1或COX-2酶活性的藥物，通過抑制這個酶的活性，可以減少前列腺素的生成，并緩解炎癥表現(xiàn)出來的疼痛和發(fā)燒。

而對乙酰氨基酚雖然從結(jié)構(gòu)上看與布洛芬有些相像，但我們在看藥品類別的時候，除了化學結(jié)構(gòu)，更多的考慮還是藥理機制。從這一點上看，根據(jù)國外網(wǎng)站的記載，對乙酰氨基酚的治療原理還不清楚，可能與提高疼痛閾有關(guān)，也可能與減少大腦中前列腺素的生成有關(guān)，還沒有確定。注意，在這個作用機理的描述中，沒有提到COX-1或COX-2酶。如此一看，從藥理機制角度，對乙酰氨基酚并不太符合NSAIDs藥物的標準，它沒有在目前的非甾體抗炎藥的目錄中。所以，這兩個藥雖然功能主治很像，但不能歸為同一類的藥物。

從臨床應用看，對乙酰氨基酚可用于≥3個月的兒童和成人，每千克體重10～15mg，每4～6小時1次，24小時內(nèi)不得超過4次，單日最大劑量為2g；布洛芬每千克體重10mg，每6小時1次，每日最多不超過2.4g。相比之下，對乙酰氨基酚起效更快，作用更溫和，而布洛芬起效稍慢但作用時間更長、作用更強。適應癥方面，痛經(jīng)者更適合選用布洛芬，因為痛經(jīng)主要是大量的前列腺素引起子宮平滑肌過強收縮、血管攣縮造成的，而布洛芬對前列腺素有抑制作用；風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及與炎癥有關(guān)的牙痛等也更適合選用布洛芬，因為布洛芬有抗炎作用，而對乙酰氨基酚沒有；對乙酰氨基酚對緊張性頭痛和偏頭痛都有效且起效更快，而布洛芬對緊張性頭痛效果不明顯，因此選對乙酰氨基酚更為合適。

從不良反應角度看，對于對乙酰氨基酚，國家藥監(jiān)局在2020年3月發(fā)布了統(tǒng)一修訂對乙酰氨基酚說明書的規(guī)定，指出超劑量使用對乙酰氨基酚可引起嚴重肝損傷，長期用藥應定時檢查肝生化指標。同時，該藥物也可能引起嚴重的皮膚反應，如用藥后出現(xiàn)瘙癢、皮疹，尤其口腔、眼、外生殖器紅斑、糜爛等，應立即停藥。因此，對于有肝臟疾病者，優(yōu)選布洛芬。

對于布洛芬，長期服用應警惕心血管疾病發(fā)生的風險。同時它與口服抗凝藥（華法林）或抗血小板藥物（氯吡格雷）聯(lián)用會增加出血的風險。用藥期間會出現(xiàn)少見的胃腸道反應，例如惡心嘔吐、胃灼燒感等。少數(shù)患者還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、精神緊張、嗜睡、下肢水腫或體重驟增；也有出現(xiàn)水腫、高血壓、液體潴留和心力衰竭等報道。因此，有哮喘、消化道潰瘍、心臟疾病、高血壓、腹瀉、嘔吐者優(yōu)選對乙酰氨基酚。

總之，對乙酰氨基酚和布洛芬都是臨床常用感冒退燒藥，二者在應用時各有側(cè)重，也都有不良反應需要注意，普通人遵醫(yī)囑選用即可。

警惕隱藏的對乙酰氨基酚

對乙酰氨基酚廣泛應用于感冒藥中，如白加黑（氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片），其日用片的組成為：對乙酰氨基酚、鹽酸偽麻黃堿、無水氫溴酸右美沙芬；夜用片組成為對乙酰氨基酚、鹽酸偽麻黃堿、無水氫溴酸右美沙芬、鹽酸苯海拉明。又如感康（復方氨酚烷胺片），其組成為：對乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、咖啡因、人工牛黃、馬來酸氯苯那敏。如果自行使用多種感冒藥，就可能導致藥物過量等問題，需多加注意。

除了如“氨酚偽麻美芬”這類名字中就能看出含對乙酰氨基酚的藥，還有一類隱藏著對乙酰氨基酚成分的藥品，如名字中含“銀翹”的維C銀翹片、銀翹傷風膠囊、銀翹解毒片、精制銀翹解毒片等。“銀翹”二字，分別是金銀花和連翹的簡稱，名字中含這倆字其組成中都會有金銀花（或山銀花）和連翹，很多人就想當然的以為它們都屬于中藥。那么，果真如此嗎？

我們先來看一下上述這4個藥的組成——

維C銀翹片：金銀花、連翹、荊芥、淡豆豉、淡竹葉、牛蒡子、蘆根、桔梗、甘草、薄荷油、維生素C、馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚。

銀翹傷風膠囊：山銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、蘆根、薄荷、淡豆豉、甘草、淡竹葉、荊芥、人工牛黃。

銀翹解毒片：金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、牛蒡子（炒）、桔梗、淡竹葉、甘草。

精制銀翹解毒片：金銀花、連翹、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、淡竹葉、對乙酰氨基酚、薄荷腦。

由此可知，上述4個藥成分很像但不完全一樣，其中有2個不是純中藥，而是中西藥復方制劑，分別是含有馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚的維C銀翹片，和含有對乙酰氨基酚的精制銀翹解毒片。這就是中成藥里隱藏的對乙酰氨基酚。

如果患者誤將上述名字中含有“銀翹”的中西藥復方制劑當成純中藥來吃，再吃一個西藥的感冒藥，就容易出現(xiàn)安全風險。例如，維C銀翹片與白加黑一起吃、精制銀翹解毒片與感康一起吃等，都會造成西藥成分的超量，對機體造成損害。

小小感冒藥，安全風險大

先讓我們來看一則真實的報道——

2018年4月中旬，一篇名為“27歲研究生入院到去世僅7天”的報道在媒體熱傳，大家在感慨年輕生命隕落的同時，也對發(fā)生這個藥害事件的原因感到心驚。媒體報道顯示，27歲的研究生小張只是因為感冒發(fā)熱，自己買了感冒藥吃，便出現(xiàn)了這樣的后果。而為了讓感冒發(fā)熱好得更快些，他一下子買了好幾種感冒藥，有中藥有西藥，并且自行增加了劑量。所以，這是一個典型的不合理用藥造成的嚴重不良反應，值得警醒！

那么，感冒藥真會有如此大的安全風險嗎？

讓我們拋開其他的成分，只看對乙酰氨基酚。

前面已經(jīng)說了，對乙酰氨基酚的常見副作用包括皮疹、蕁麻疹、藥物熱及粒細胞減少，長期大量使用會導致肝腎功能異常。藥物過量時，可很快出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等癥狀，2～4天內(nèi)出現(xiàn)肝功能損害（肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸）或腎功能損害（少尿、血肌酐升高），4～6天可出現(xiàn)明顯的肝功能衰竭和腎功能衰竭。

對乙酰氨基酚的日最大量，國內(nèi)認為不宜超過2g，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）放寬到4g，Micromedex（一個醫(yī)藥知識的綜述性事實數(shù)據(jù)庫）則認為是3.25g?，F(xiàn)在，我們來簡單計算一下，假如同時服用了泰諾和維C銀翹片，會攝入多少量的對乙酰氨基酚。

根據(jù)說明書：泰諾（酚麻美敏片）每片含對乙酰氨基酚325mg，馬來酸氯苯那敏2mg。說明書用法用量是成人和12歲以上兒童，一次1～2片，每6小時服1次。維C銀翹片每片含對乙酰氨基酚105mg，馬來酸氯苯那敏1.05mg。說明書用法用量為口服，一次2片，一日3次。

如果均按照用法用量服用，那么二者聯(lián)用后，每日的對乙酰氨基酚攝入量是325mg×2×4+105mg×2×3=3230mg，超過國內(nèi)建議的2g，不及FDA建議的4g，逼近Micromedex建議的3.25g。無論哪個藥，只要超量服用1片，就會導致日用量超限的情況，進而導致嚴重的不良反應。

因此，含有相同西藥成分的西藥與中西藥復方制劑的聯(lián)用，是非常危險的用藥行為。正因為如此，含有上述成分的感冒藥，在說明書“注意事項”欄都會明確標明“不能同時服用含有與本品成分相似的其他抗感冒藥”。

最后，讓我們來一起梳理一下含有西藥成分的中西藥復方抗感冒藥，這些聽著像中藥的感冒藥，其實都不是純中藥。大家應該謹慎選擇、小心使用。

?維C銀翹片/顆粒/膠囊/軟膠囊：含有維生素C、馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚。

?精制銀翹解毒片/膠囊：含有對乙酰氨基酚。

?感冒清片/膠囊：含有對乙酰氨基酚、鹽酸嗎啉呱、馬來酸氯苯那敏。

?感冒靈膠囊/片：含有咖啡因、對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏。

?復方感冒靈片/顆粒：含有對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏、咖啡因。

?金感膠囊：含有對乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、馬來酸氯苯那敏。

?金羚感冒片：含有馬來酸氯苯那敏、阿司匹林。

?復方忍冬野菊感冒片：含有阿司匹林、馬來酸氯苯那敏、維生素C。

?新復方大青葉片：含有對乙酰氨基酚、異戊巴比妥、咖啡因、維生素C。