職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響
——兼論患者成本分擔(dān)變動(dòng)的政策效果

朱鳳梅

一、引言

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”)實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，其中統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和門(mén)診大病費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付普通門(mén)診費(fèi)用。但個(gè)人賬戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范功能較弱，加上普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)缺位，導(dǎo)致患者不管大病小病都傾向于通過(guò)住院獲得醫(yī)療服務(wù)，“社會(huì)性住院”“小病大治”現(xiàn)象突出。國(guó)家醫(yī)療保障局《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)職工醫(yī)保住院率18.7%，其中在職職工為10.1%，退休人員高達(dá)42.5%。為此，國(guó)務(wù)院辦公廳于2021年4月發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)意見(jiàn)”)，提出將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。但鑒于門(mén)診服務(wù)的特點(diǎn)，保障水平提高會(huì)導(dǎo)致患者門(mén)診服務(wù)利用明顯增加，并引發(fā)一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。[1-2]由此引出的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是，門(mén)診統(tǒng)籌是否會(huì)導(dǎo)致參保患者門(mén)診就診次數(shù)和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的大幅上升？是否會(huì)對(duì)職工醫(yī)?；鹬С鲈斐奢^大壓力？醫(yī)保部門(mén)如何在提高保障水平和防止過(guò)度醫(yī)療之間進(jìn)行權(quán)衡？回答清楚這幾個(gè)問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)各統(tǒng)籌區(qū)加快推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)意義。

實(shí)證上檢驗(yàn)上述問(wèn)題，常用的方法主要有三種：一是利用自然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，研究成本分擔(dān)變動(dòng)(個(gè)人共付水平或醫(yī)保共付率)對(duì)參保人醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用支出的影響[3-6]。二是直接觀察比較不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(不同成本分擔(dān)或不同支付水平)下，參保人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)情況，即醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)價(jià)格的反應(yīng)。大量研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健需求隨現(xiàn)金支付成本的增加而下降，價(jià)格彈性因人群和機(jī)構(gòu)的不同而不同[3,7-11]。三是利用醫(yī)療保險(xiǎn)隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，集中討論不同保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)參保人醫(yī)療服務(wù)利用或醫(yī)療費(fèi)用支出的影響。代表性研究是美國(guó)1974年至1982年間進(jìn)行的蘭德實(shí)驗(yàn)，其研究結(jié)果顯示：成本分擔(dān)變動(dòng)對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出具有顯著的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)共付率越高，門(mén)診或住院服務(wù)利用概率越低，從免費(fèi)就醫(yī)到個(gè)人自付25%，就診率下降27%，住院率下降18%，醫(yī)療支出下降15%[2]。

鑒于中國(guó)職工醫(yī)保的參保特征和數(shù)據(jù)可得性，本文利用46個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)2017年職工醫(yī)保參?；颊呔驮\實(shí)際報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)，以其中18個(gè)門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)作為準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，利用直接觀察比較的方法，實(shí)證檢驗(yàn)門(mén)診統(tǒng)籌(即患者成本分擔(dān)變動(dòng))對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支出的影響，對(duì)三種患者成本分擔(dān)機(jī)制(有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)、無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)、無(wú)起付線(xiàn)無(wú)封頂線(xiàn))的政策效果進(jìn)行比較，對(duì)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革提供實(shí)證支持，并對(duì)制定和完善門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)政策提供借鑒。同時(shí)，本文從改革產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)出發(fā)，進(jìn)一步研究了門(mén)診統(tǒng)籌及不同成本分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)保部門(mén)全年醫(yī)保基金支出和參?；颊呷赆t(yī)療負(fù)擔(dān)可能產(chǎn)生的影響，為優(yōu)化醫(yī)保基金配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯侍峁┪⒂^證據(jù)。

二、制度背景與文獻(xiàn)綜述

(一)制度背景

1998年2月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，提出建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。個(gè)人賬戶(hù)的設(shè)計(jì)對(duì)促進(jìn)當(dāng)時(shí)我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)型發(fā)揮了重要作用。但經(jīng)過(guò)二十多年的實(shí)踐表明，個(gè)人賬戶(hù)制度存在以下弊端：一是缺乏互助共濟(jì)，資金面臨貶值風(fēng)險(xiǎn)；二是資金浪費(fèi)嚴(yán)重，使用效率低。

2011年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》提出積極探索職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。2011年5月，人社部《關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》提出，在推進(jìn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的同時(shí)，有條件的地區(qū)可以調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用辦法，探索職工門(mén)診保障統(tǒng)籌共濟(jì)辦法。2012年3月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》要求穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。但由于國(guó)家政策文件要求不明確，地方在實(shí)踐探索中形成了不同的門(mén)診統(tǒng)籌形式。如青島、淄博等提取部分個(gè)人賬戶(hù)基金建立門(mén)診統(tǒng)籌；杭州、福州、廈門(mén)、廣州、深圳等利用統(tǒng)籌基金結(jié)余建立門(mén)診統(tǒng)籌[12]。同時(shí)，在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策上也存在一定差異。2021年4月《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，明確了個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入辦法和門(mén)診統(tǒng)籌的資金來(lái)源，一是個(gè)人賬戶(hù)仍然保留；二是在職職工單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；三是將多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。這會(huì)直接帶來(lái)兩個(gè)結(jié)果：第一，統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)池的擴(kuò)大，有助于資金互助共濟(jì)功能的增強(qiáng)；第二，門(mén)診基金和住院基金可以統(tǒng)籌使用，為優(yōu)化醫(yī)保基金資源配置提供了可能。

(二)文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的不同決定了消費(fèi)者、保險(xiǎn)方和供給方不同的激勵(lì)機(jī)制。其中對(duì)需求方的激勵(lì)主要是道德風(fēng)險(xiǎn)，即成本分擔(dān)降低患者自付價(jià)格的同時(shí)，提高了醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)數(shù)量。[13-14]需方道德風(fēng)險(xiǎn)又可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。[15-16]除特別說(shuō)明外，本文研究的道德風(fēng)險(xiǎn)均指事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于門(mén)診成本分擔(dān)變動(dòng)是否引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)這一問(wèn)題的研究，結(jié)論并不一致。一些早期研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)診成本分擔(dān)變動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用有顯著影響。美國(guó)聯(lián)合礦山工人健康計(jì)劃實(shí)施后，門(mén)診成本分擔(dān)變化后(變化前：無(wú)起付線(xiàn)；變化后：共付率40%，家庭最高限額500美元)，不管是門(mén)診就診量還是門(mén)診費(fèi)用均出現(xiàn)下降。[17]對(duì)美國(guó)加利福尼亞州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的研究發(fā)現(xiàn)，相比起付線(xiàn)以上不需要額外支付費(fèi)用的人群，需要支付一定共付費(fèi)用的人群就診量出現(xiàn)下降，經(jīng)人口差異調(diào)整后，就診人數(shù)約下降8%。[18，5]加拿大薩斯克徹溫省醫(yī)療保險(xiǎn)共付制改革對(duì)醫(yī)生服務(wù)利用的影響，發(fā)現(xiàn)提高共付費(fèi)用后，醫(yī)生服務(wù)利用量下降了6%-7%，其中下降最多的是全科醫(yī)生服務(wù)。[19]經(jīng)估計(jì)，有學(xué)者認(rèn)為美國(guó)醫(yī)療需求的價(jià)格彈性在-0.1至-0.2之間。[2，20-21]比利時(shí)九十年代患者醫(yī)療需求的價(jià)格彈性在-0.03至-0.13之間。[22]

另一些文獻(xiàn)則發(fā)現(xiàn)，與美國(guó)等早期證據(jù)不同，門(mén)診成本分擔(dān)變動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用沒(méi)有影響。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共付制的引入并沒(méi)有顯著降低患者的門(mén)診就診次數(shù)。[23]瑞典共付水平的變動(dòng)沒(méi)有對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生的就診次數(shù)產(chǎn)生顯著的影響。[24]同樣，一項(xiàng)針對(duì)法國(guó)的研究顯示，普通人群全科醫(yī)生門(mén)診就診完全沒(méi)有價(jià)格彈性。[25]

在此基礎(chǔ)上，一些延伸性的文獻(xiàn)研究則認(rèn)為，試圖通過(guò)患者付費(fèi)限制患者醫(yī)療服務(wù)的可得性是不公平且無(wú)效的。[26]一方面會(huì)增加與收入有關(guān)的健康利用方面的不平等。[27]另一方面從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能會(huì)惡化人口健康，提高醫(yī)療成本。研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)診服務(wù)共付費(fèi)用的上升與住院率的上升有關(guān)。[28]這一現(xiàn)象被稱(chēng)為“抵消效應(yīng)”，即一項(xiàng)服務(wù)的減少被另一項(xiàng)替代服務(wù)的增加所抵消，或者說(shuō)門(mén)診服務(wù)與住院服務(wù)存在正交叉價(jià)格效應(yīng)。[29]而這種抵消效應(yīng)更可能發(fā)生在健康狀況較差的低收入人群和老年人群中。[2, 30-32]

目前基于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究很多，但關(guān)于門(mén)診道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究還很少。[33-34]有學(xué)者分析門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)門(mén)診概率和住院概率的影響，發(fā)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌顯著提高了門(mén)診概率，同時(shí)降低了住院概率，且門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)存在替代效應(yīng)。[35]還有學(xué)者研究某市門(mén)診起付線(xiàn)降低對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的影響，發(fā)現(xiàn)起付線(xiàn)下降1%,患者平均的醫(yī)?；鹬С鲈黾蛹s為2%,但起付線(xiàn)政策對(duì)于健康需求程度不同的參保人有不同的影響。[36]與之不同的是，本文重點(diǎn)考察門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)門(mén)診服務(wù)利用和門(mén)診費(fèi)用支出的影響，特別是門(mén)診報(bào)銷(xiāo)下，成本分擔(dān)機(jī)制的不同對(duì)門(mén)診服務(wù)利用和門(mén)診費(fèi)用支出的影響，以及由此帶來(lái)的政策效果，包括對(duì)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹳Y源配置的總體效果?；诖耍Y(jié)合上述文獻(xiàn)分析，本文提出以下假設(shè)：

假設(shè)1：門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)參?；颊吣觊T(mén)診次數(shù)和年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出具有顯著的正向影響。

假設(shè)2：不同成本分擔(dān)機(jī)制下，參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)需求存在顯著差異。

假設(shè)3：基于假設(shè)1和“抵消效應(yīng)”，門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)?；鹬С鼍哂酗@著的正向影響，其中對(duì)住院醫(yī)?；鹬С鼍哂酗@著的負(fù)向影響。

三、數(shù)據(jù)、樣本及實(shí)證模型

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2017年基本醫(yī)保抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)(CHIRA)”。CHIRA數(shù)據(jù)由地方醫(yī)保部門(mén)直接上報(bào)，上報(bào)樣本量原則上直轄市不少于2%、省會(huì)城市和地級(jí)城市不少于5%。所有被抽到的享受待遇患者包含其“自然年內(nèi)所有門(mén)診和住院記錄信息”。本文研究對(duì)象為職工醫(yī)?；颊?，因此剔除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)患者，并將每位職工醫(yī)?；颊咭荒陜?nèi)的所有就診信息合并為一條數(shù)據(jù)，并對(duì)其就診情況、費(fèi)用支出、基金報(bào)銷(xiāo)等進(jìn)行加總，得到年門(mén)診次數(shù)、年住院次數(shù)、年門(mén)診費(fèi)用支出、年住院費(fèi)用支出、年醫(yī)療總費(fèi)用支出、年門(mén)診基金支付、年住院基金支付等，共計(jì)4137481條數(shù)據(jù)。

(一)解釋變量：門(mén)診統(tǒng)籌

門(mén)診統(tǒng)籌是一個(gè)改革虛擬變量，本文根據(jù)樣本地區(qū)是否有公開(kāi)可查的政策文件進(jìn)行定義。如果患者i所在參保地自2009年新醫(yī)改至2017年期間，在政府官網(wǎng)或其他網(wǎng)絡(luò)渠道公開(kāi)發(fā)布過(guò)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策文件，那么對(duì)該患者的門(mén)診統(tǒng)籌變量賦值為1；否則，賦值為0。為保證樣本均衡性，提高數(shù)據(jù)可比性，本文剔除北京、上海和廣州(三者均是實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū))，以及樣本量在1萬(wàn)以下的地區(qū)，最后得到46個(gè)地區(qū)共計(jì)3524007條樣本數(shù)據(jù)。

為考察患者成本分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，本文對(duì)18個(gè)門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)政策文件進(jìn)行梳理，將各地在醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)(起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線(xiàn))上的政策設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單歸納為3類(lèi)：“有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)”“無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)”“無(wú)起付線(xiàn)無(wú)封頂線(xiàn)”①?！坝衅鸶毒€(xiàn)和封頂線(xiàn)”是醫(yī)保支付制度常用的，也是被公認(rèn)的可以防止過(guò)度消費(fèi)的一種政策設(shè)計(jì)，研究樣本中有10個(gè)地區(qū)采用這一政策設(shè)計(jì)。采用“無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)”的門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)有深圳、大連、福州、長(zhǎng)春和金華，通過(guò)無(wú)起付線(xiàn)的設(shè)置，在醫(yī)療服務(wù)可得性上實(shí)現(xiàn)起點(diǎn)公平，但一般會(huì)選擇按年、按季或按月設(shè)置最高報(bào)銷(xiāo)額度，即封頂線(xiàn)。而采用“無(wú)起付線(xiàn)無(wú)封頂線(xiàn)”的主要是東莞、廈門(mén)和杭州，這些地區(qū)的共同特征是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，且人口結(jié)構(gòu)較年輕。其中廈門(mén)和杭州是在個(gè)人賬戶(hù)用完后，實(shí)施無(wú)起付線(xiàn)報(bào)銷(xiāo)，本文將其看作無(wú)起付線(xiàn)。

(二)描述性統(tǒng)計(jì)分析

最終樣本的統(tǒng)計(jì)性描述如表1所示。本文分別匯報(bào)了門(mén)診未統(tǒng)籌樣本和統(tǒng)籌樣本的變量情況，其中統(tǒng)籌地區(qū)患者樣本占比34%。在控制變量中，我們還統(tǒng)計(jì)了患者所在參保地人社部門(mén)②主要領(lǐng)導(dǎo)(書(shū)記、局長(zhǎng))的任期情況，并根據(jù)其任職時(shí)間長(zhǎng)短(短則1年多，長(zhǎng)則5年及以上)和國(guó)家關(guān)于職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌文件的出臺(tái)時(shí)間進(jìn)行判斷，如果門(mén)診統(tǒng)籌文件出臺(tái)前后2年內(nèi)，人社部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)未發(fā)生變動(dòng)，則認(rèn)為任期連續(xù)，否則為不連續(xù)。同時(shí)，我們還統(tǒng)計(jì)了職工醫(yī)保參保人數(shù)占當(dāng)?shù)貐⒈？側(cè)藬?shù)的比例，將占比在60%及以上的地區(qū)賦值為1，否則為0。其中，領(lǐng)導(dǎo)任職情況來(lái)源于人社部門(mén)官網(wǎng)和可查詢(xún)的網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)信息。職工醫(yī)保參保人數(shù)及總參保人數(shù)來(lái)源于各地2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，總參保人數(shù)缺失的地區(qū)根據(jù)各地常住人口和全國(guó)95%的平均參保率進(jìn)行估算。

表1 樣本統(tǒng)計(jì)性描述

(三)實(shí)證模型

本文考察的核心被解釋變量主要有兩個(gè)：一是職工醫(yī)保患者的年門(mén)診次數(shù)；二是職工醫(yī)?；颊叩哪觊T(mén)診費(fèi)用支出。本文根據(jù)被解釋變量的數(shù)據(jù)特征，分別構(gòu)建不同的實(shí)證模型。

1.醫(yī)療服務(wù)利用模型

年門(mén)診次數(shù)是典型的計(jì)數(shù)資料，含有大量的“0”值，參保患者就醫(yī)決策可以分2個(gè)階段進(jìn)行，首先決定是否選擇門(mén)診治療，這相當(dāng)于一個(gè)二值選擇問(wèn)題；其次決定年門(mén)診就診的次數(shù)，這是一個(gè)“取正整數(shù)”問(wèn)題。本文采用零膨脹泊松回歸進(jìn)行分析，即被解釋變量年門(mén)診次數(shù)Vi服從如下“混合分布”。

其中，λi=exp(x′iβ)，θ>0與β為待估參數(shù)。我們使用Logit模型來(lái)估計(jì)二值選擇問(wèn)題，即年門(mén)診次數(shù)Vi=0或Vi>0，使用最大似然函數(shù)(MLE)估計(jì)上述模型。為檢驗(yàn)零膨脹泊松回歸是否可靠，文中同時(shí)給出了泊松回歸的結(jié)果。

2.醫(yī)療費(fèi)用支出模型

對(duì)于年門(mén)診費(fèi)用支出來(lái)說(shuō)，只有當(dāng)年門(mén)診次數(shù)Vi>0時(shí)，年門(mén)診費(fèi)用yi才有可能被觀察到。

本文參照托賓(1958)和克拉格(1971)，構(gòu)建“兩部分模型”：[37-38]

f(y|x)=

為保證f(y|v=1,x)為取值為正的隨機(jī)變量的密度函數(shù)，我們對(duì)年門(mén)診費(fèi)用作對(duì)數(shù)處理。其中，對(duì)第一階段的決策(是否選擇門(mén)診)建立Probit模型。對(duì)第二階段采用最小二乘法進(jìn)行估計(jì)。

四、實(shí)證結(jié)果、穩(wěn)健性檢驗(yàn)與異質(zhì)性分析

(一)門(mén)診統(tǒng)籌的特征性事實(shí)

本文將門(mén)診統(tǒng)籌看作是準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，即是否門(mén)診統(tǒng)籌，患者無(wú)法自由選擇，完全取決于所在參保地醫(yī)保部門(mén)的政策決策。同時(shí)，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策的不同，也意味參?；颊哂兄煌某杀痉謸?dān)機(jī)制。

從表2可以看出，統(tǒng)籌地區(qū)年門(mén)診次數(shù)明顯高于未統(tǒng)籌地區(qū)。統(tǒng)籌地區(qū)年門(mén)診次數(shù)在“11次及以上”的患者占比超過(guò)25%，未統(tǒng)籌地區(qū)僅為7.2%。相反，統(tǒng)籌地區(qū)年門(mén)診次數(shù)在“1次”的患者占比僅為17.1%，未統(tǒng)籌地區(qū)高達(dá)37.2%。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策不同，患者就診行為也存在一定差異。其中，有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)的，年門(mén)診次數(shù)在“11次及以上”的患者占比超過(guò)30%，無(wú)起付線(xiàn)無(wú)封頂線(xiàn)的略高，而無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)的僅為19.7%。三種報(bào)銷(xiāo)政策下，年門(mén)診次數(shù)在“1次”的患者占比分別為16.5%、19.3%、13.9%。

表2 統(tǒng)籌與未統(tǒng)籌地區(qū)年門(mén)診次數(shù)分布

(二)門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

表3中(1)-(3)列匯報(bào)了門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響結(jié)果。其中(1)列泊松回歸結(jié)果顯示，樣本標(biāo)準(zhǔn)差接近期望的2倍，不滿(mǎn)足使用泊松回歸的前提條件，(2)列零膨脹泊松回歸結(jié)果也顯著拒絕了“泊松回歸”(Vuong統(tǒng)計(jì)量為230.51，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1.96)。因此，本文選擇零膨脹泊松回歸分析門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)年門(mén)診次數(shù)的影響?？梢钥闯?，相對(duì)于未實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)年門(mén)診次數(shù)具有正向影響，且在1%的水平上顯著。給定其他變量，門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)年平均門(mén)診次數(shù)比未統(tǒng)籌地區(qū)多65%(發(fā)生率比IRR為1.65)。

表3 門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

(4)和(5)匯報(bào)了年門(mén)診費(fèi)用兩階段回歸結(jié)果。其中(4)列選擇方程表明，門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)門(mén)診選擇有正向作用，且在1%的水平上顯著。(5)列費(fèi)用方程顯示，門(mén)診統(tǒng)籌顯著提高了年門(mén)診費(fèi)用，使得年門(mén)診費(fèi)用上升了95.2%(exp(0.669)-1，下同)。

為進(jìn)一步分析門(mén)診報(bào)銷(xiāo)差異對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，表4給出了患者不同成本分擔(dān)下的回歸結(jié)果。其中(1)-(3)列匯報(bào)了不同成本分擔(dān)對(duì)年門(mén)診次數(shù)的影響，結(jié)果顯示，有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)政策下，年平均門(mén)診次數(shù)增加91.2%，無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)政策下，年平均門(mén)診次數(shù)增加14.9%，無(wú)起付線(xiàn)無(wú)封頂線(xiàn)政策下，年平均門(mén)診次數(shù)增加95.8%。(4)和(5)列年門(mén)診費(fèi)用兩階段回歸結(jié)果顯示，無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)對(duì)患者門(mén)診選擇的促進(jìn)作用最大，但對(duì)年門(mén)診費(fèi)用的影響最小，僅使得年門(mén)診費(fèi)用上升了12.6%，而有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)使得年門(mén)診費(fèi)用上升了130.7%，無(wú)起付線(xiàn)無(wú)封頂線(xiàn)使得年門(mén)診費(fèi)用上升了26.9%。這一結(jié)果表明，無(wú)起付線(xiàn)盡管顯著提高了參?；颊哌x擇門(mén)診就醫(yī)的概率，但患者年門(mén)診費(fèi)用支出并不比有起付線(xiàn)的高。

表4 不同成本分擔(dān)機(jī)制的政策效應(yīng)比較

(三)門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)保基金配置的影響

表5回歸結(jié)果顯示，門(mén)診統(tǒng)籌顯著提高了年門(mén)診基金支出和年基金總支出，但對(duì)年住院基金支出有顯著負(fù)向影響，平均而言，年住院基金支出下降了3.6%。這意味著，門(mén)診共濟(jì)保障制度改革后，一方面會(huì)引導(dǎo)部分患者選擇門(mén)診服務(wù)，另一方面還會(huì)帶來(lái)住院統(tǒng)籌基金的節(jié)省，節(jié)省的統(tǒng)籌基金有助于提高門(mén)診保障待遇。

表5 門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊?/p>

患者成本分擔(dān)結(jié)果表明，起付線(xiàn)政策對(duì)年住院基金支出具有顯著的正向影響，而無(wú)起付線(xiàn)政策對(duì)年住院基金支出具有顯著的負(fù)向影響。同時(shí)，本文還發(fā)現(xiàn)，無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)政策能夠帶來(lái)年基金總支出的節(jié)省，而相比較而言，起付線(xiàn)政策并未表現(xiàn)出很強(qiáng)的控費(fèi)作用。

(四)門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響

表6中(1)-(8)列分別匯報(bào)了門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)年總自付、年總自付占人均可支配收入比例、門(mén)診實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例以及總實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例的影響結(jié)果。其中，門(mén)診統(tǒng)籌可使年總自付支出顯著上升28.3%，門(mén)診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例上升24.9%，總醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例上升13.7%，但同時(shí)導(dǎo)致患者落入較高自付支出占比的可能性也越高?；颊叱杀痉謸?dān)回歸結(jié)果則表明，無(wú)起付線(xiàn)政策對(duì)患者自付醫(yī)療支出具有顯著的負(fù)向影響，同時(shí)還顯著降低了患者落入較高自付支出占比的概率。

表6 門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響

(五)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)估計(jì)結(jié)果的穩(wěn)健性，我們以年門(mén)診次數(shù)為例，采用三種方式進(jìn)行：一是替換因變量，本文用患者年門(mén)診次數(shù)占年門(mén)診和住院總次數(shù)的比例替代年門(mén)診次數(shù)進(jìn)行回歸檢驗(yàn)。二是分樣本回歸，考慮到患者就診行為和醫(yī)療消費(fèi)行為與其收入水平和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，我們根據(jù)患者所在參保地的城市類(lèi)型(地級(jí)市、直轄市和省會(huì))進(jìn)行分樣本回歸。三是對(duì)樣本進(jìn)行縮尾處理，由于樣本數(shù)據(jù)中患者年門(mén)診次數(shù)存在異常值，有可能影響本文的實(shí)證結(jié)果，因此我們對(duì)年門(mén)診次數(shù)進(jìn)行1%分位上雙邊縮尾處理。三種穩(wěn)健性檢驗(yàn)方法均顯示，門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)年門(mén)診次數(shù)具有顯著的正向影響，其中，無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)政策對(duì)年門(mén)診次數(shù)的促進(jìn)作用相對(duì)?、?。

(六)異質(zhì)性分析

門(mén)診統(tǒng)籌的政策目標(biāo)及可能產(chǎn)生的政策效應(yīng)是釋放老年人的門(mén)診服務(wù)需求，以降低不必要的住院行為。因此，本文將患者年齡劃分為60歲及以上、60歲以下2個(gè)年齡段進(jìn)行異質(zhì)性分析。從表7結(jié)果可以看出，門(mén)診統(tǒng)籌顯著提高了兩類(lèi)人群的門(mén)診次數(shù)和門(mén)診費(fèi)用，但對(duì)60歲及以上老年人的影響更大。平均而言，門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)60歲及以上老年患者年門(mén)診次數(shù)接近未統(tǒng)籌地區(qū)的2.5倍，年門(mén)診費(fèi)用上升125.9%；門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)60歲以下患者年門(mén)診次數(shù)接近未統(tǒng)籌地區(qū)的1.3倍，年門(mén)診費(fèi)用上升85.7%。從不同成本分擔(dān)機(jī)制來(lái)看，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策設(shè)計(jì)的不同對(duì)門(mén)診次數(shù)和門(mén)診費(fèi)用也存在不同的影響，相比較而言，無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)政策使得老年患者年門(mén)診次數(shù)增加91.7%，年門(mén)診費(fèi)用上升43.9%；卻使60歲以下患者年門(mén)診次數(shù)減少14.4%，年門(mén)診費(fèi)用僅上升7.6%。

表7 分年齡異質(zhì)性分析

五、結(jié)論與討論

本文主要發(fā)現(xiàn)有：門(mén)診統(tǒng)籌顯著提高了醫(yī)療服務(wù)利用，包括年門(mén)診次數(shù)和年門(mén)診費(fèi)用；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策不同對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響存在差異，相比較而言，無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)政策并未導(dǎo)致年門(mén)診次數(shù)和年門(mén)診費(fèi)用上漲的更多；門(mén)診統(tǒng)籌顯著提高了年醫(yī)保基金總支出，但顯著降低了年住院基金支出；門(mén)診統(tǒng)籌會(huì)帶來(lái)患者自付支出和實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例的“雙升高”；基于年齡的異質(zhì)性分析結(jié)果表明，老年人群受門(mén)診統(tǒng)籌的影響更大，對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的需求也更高。

首先，總體來(lái)說(shuō)，職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革會(huì)帶來(lái)患者醫(yī)療服務(wù)利用的上升，但這本身也是政策改革的初衷，有證據(jù)表明門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)存在替代效應(yīng)。[35]其次，職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革是否會(huì)對(duì)醫(yī)保基金支出造成較大壓力，一方面取決于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策設(shè)計(jì)，另一方面取決于參?；颊吣挲g結(jié)構(gòu)。最后，職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革有助于醫(yī)保資金優(yōu)化配置，減少住院基金支出浪費(fèi)。但這一方面需要各統(tǒng)籌區(qū)在政策設(shè)計(jì)時(shí)把握好門(mén)診保障水平，門(mén)診保障不足或門(mén)診保障過(guò)度，可能都非良策。另一方面也有待于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)能力的提升，特別是包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基于此，本文提出以下政策建議：第一，為預(yù)防門(mén)診共濟(jì)保障制度引致的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，實(shí)施按人頭、按病種的門(mén)診醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的積極性和健康管理的主動(dòng)性，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)供給。第二，老齡化問(wèn)題是醫(yī)?；鹬С雒媾R的巨大挑戰(zhàn)，實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的同時(shí)，還應(yīng)協(xié)同推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決老年人群長(zhǎng)期的、連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)需求，緩解醫(yī)保基金支出壓力。第三，以小范圍試點(diǎn)、大范圍鋪開(kāi)的改革策略，推動(dòng)無(wú)起付線(xiàn)有封頂線(xiàn)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策的實(shí)施。第四，將門(mén)診醫(yī)保支付納入基金監(jiān)管范疇，打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)患行為，提高醫(yī)保基金使用效率。

致謝

感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所張小娟、葉媛、彭博、劉陽(yáng)對(duì)本文數(shù)據(jù)資料整理工作的貢獻(xiàn)。

注釋?zhuān)?/p>

① 這三種類(lèi)型均設(shè)有不同的報(bào)銷(xiāo)比例。如有的地區(qū)根據(jù)在職職工和退休職工身份的不同分別設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例，有地地區(qū)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)(一、二、三級(jí))的不同分別設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例，有的地區(qū)結(jié)合患者身份和就診醫(yī)院等級(jí)分別設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例。為了研究方便，本文進(jìn)行了簡(jiǎn)化處理。

② 2017年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)局尚未成立，職工醫(yī)保仍歸屬人社部門(mén)管理。

③ 受篇幅限制，穩(wěn)健性回歸結(jié)果未列出，作者備索。