門診護(hù)理初步評(píng)估對(duì)日間手術(shù)爽約率的影響分析

胡瀟泓，姚荷英（通訊作者），賈 昊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院日間病區(qū) 上海 200127）

日間手術(shù)學(xué)會(huì)（ambulatory surgery with extended recovery）定義日間手術(shù)（day surgery）為：患者入院、手術(shù)和出院在1 個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除去在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[1-2]。我院日間手術(shù)一病區(qū)自2013 年成立至今每年約完成日間手術(shù)9 000 臺(tái)左右，但在手術(shù)日，存在一定的爽約率，患者爽約會(huì)在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了提高日間手術(shù)預(yù)約到達(dá)率、降低爽約率，筆者所在科室在管理中心試用了門診護(hù)理日間手術(shù)初步評(píng)估，明顯降低了日間手術(shù)爽約率，提高了到達(dá)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法，選取2019 年7 月—8 月上海市仁濟(jì)醫(yī)院日間病房收治的1 200 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者均在我科進(jìn)行日間手術(shù)，且符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）智力正常，能與醫(yī)護(hù)人員正常交流；（3）患者及家屬均知情同意并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡超過70 歲；（2）文盲；（3）依從性較差，干預(yù)組不愿參加此次研究。干預(yù)組600 例，男性302 例，女性298 例；年齡21 ～69 歲，平均年齡（54.6±6.3）歲；疾病類型：泌尿外科105 例，普外科209 例，五官科100 例，婦科86 例，乳腺科77 例，疼痛科23 例。對(duì)照組600 例，男性341，女性259 例；年齡19 ～68 歲，平均年齡（54.8±5.9）歲，疾病類型：泌尿外科123 例，普外科221 例，五官科77 例，婦科102 例，乳腺科42 例，疼痛科35 例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

我們通過數(shù)據(jù)采集對(duì)我院2017 年—2018 年日間手術(shù)患者的爽約情況進(jìn)行了分析，在2017 年—2018 年期間我科完成日間手術(shù)量為7 830 臺(tái)，爽約率為0.35‰，無(wú)法手術(shù)的273 位患者中因嚴(yán)重精神疾患，血糖血壓控制欠缺，檢查指標(biāo)有異議等原因無(wú)法按時(shí)手術(shù)的占比為31.4%，因感冒，感染，月事等原因所致的手術(shù)延遲占比為68.6%。分析原因，我們將可以通過護(hù)理評(píng)估事先發(fā)現(xiàn)情況并能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)從而保障手術(shù)按時(shí)執(zhí)行的，這些因素我們將其列為“可控因素”，例如指標(biāo)有異議，血壓控制欠缺等；而其他無(wú)法通過護(hù)理評(píng)估或措施進(jìn)行干預(yù)的我們稱為“非可控因素”，這其中的31.4%的非可控因素是能通過護(hù)理評(píng)估或干預(yù)來減少的。鑒于日間手術(shù)當(dāng)日，護(hù)士和患者的術(shù)前接觸時(shí)間非常短（平均0.5 ～4 h）；護(hù)士需要評(píng)估的內(nèi)容多，如果發(fā)現(xiàn)異常也無(wú)法及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；日間病房護(hù)士日常工作繁忙，真正能用于術(shù)前評(píng)估交流的時(shí)間非常短暫，所以我科提出了在門診完成日間手術(shù)患者初步護(hù)理評(píng)估，依托于管理中心，在患者門診管理中心進(jìn)行談話、宣教，同時(shí)完成護(hù)理初步評(píng)估，從而節(jié)約時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提早干預(yù)，從而保障手術(shù)當(dāng)天能按時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 確定護(hù)理初步評(píng)估內(nèi)容 為了明確護(hù)理初步評(píng)估表的內(nèi)容，我們首先征集了病區(qū)護(hù)士進(jìn)行討論，確認(rèn)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行術(shù)前評(píng)估中認(rèn)為必要的或需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行交流的項(xiàng)目及爽約原因最多的項(xiàng)目（共計(jì)14 項(xiàng)）；其次我們?cè)圏c(diǎn)了管理中心護(hù)士在門診管理中心接待中進(jìn)行初步評(píng)估所需要的時(shí)長(zhǎng)（共計(jì)14 ～20 min）；然后通過問卷調(diào)查了解醫(yī)生護(hù)士對(duì)評(píng)估項(xiàng)目的認(rèn)可程度（90%認(rèn)可程度）來確定門診護(hù)理初步評(píng)估表內(nèi)容，見表1。

表1 門診初步評(píng)估時(shí)間及醫(yī)護(hù)認(rèn)可程度

1.2.2 初步評(píng)估表使用方法 制定評(píng)估表后，我們?cè)陂T診管理中心進(jìn)行試點(diǎn)使用。患者在門診管理中心進(jìn)行登記，填寫信息資料后由管理中心護(hù)士通過雙人問答，電腦檢索，體檢等方法來進(jìn)行初次評(píng)估，填寫評(píng)估表。管理中心護(hù)士羅列出需要特別注意的項(xiàng)目如血壓血糖控制程度，服用的藥物是否與手術(shù)有沖突，是否有感冒癥狀；精神疾患是否服藥，手術(shù)當(dāng)天是否有家屬陪伴等，進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目的健康指導(dǎo)，以此來避免手術(shù)日爽約或停刀的可能。如有明顯異常，如近期做過頸部手術(shù)，患有狂躁癥等重大情況，影響麻醉或手術(shù)的，管理中心護(hù)士需要及時(shí)通知醫(yī)師或麻醉門診談話。醫(yī)師更換麻醉方式或更改手術(shù)日期、手術(shù)方式，避免手術(shù)當(dāng)天發(fā)現(xiàn)異常無(wú)法手術(shù)。最后完成評(píng)估及書寫后需要護(hù)士及患者在評(píng)估單上雙向簽名，以確保評(píng)估單內(nèi)容的真實(shí)有效性。

1.2.3 評(píng)估內(nèi)容的傳輸及整合 在患者手術(shù)的前一天，由管理中心護(hù)士將患者資料，評(píng)估單送到病房并由管理中心護(hù)士與病房主班護(hù)士進(jìn)行交接，病區(qū)主班護(hù)士將第二天手術(shù)患者按照評(píng)估表內(nèi)容進(jìn)行整合并在手術(shù)日當(dāng)天與責(zé)任護(hù)士交班，責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)門診初步評(píng)估表在患者入院前即了解患者的一般及特殊情況，并根據(jù)初步評(píng)估表和患者入院后的評(píng)估內(nèi)容，制定合適的日間手術(shù)護(hù)理計(jì)劃，給予患者更好的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。最后由門診管理中心護(hù)士及病區(qū)護(hù)士指導(dǎo)效果并統(tǒng)計(jì)爽約率。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)干預(yù)組及對(duì)照組實(shí)約人數(shù)、爽約人數(shù)、填補(bǔ)人數(shù)、實(shí)際人數(shù)，均由管理中心統(tǒng)計(jì)；回訪兩組滿意率，回訪內(nèi)容包括護(hù)士評(píng)估時(shí)機(jī)、時(shí)間長(zhǎng)短、服務(wù)態(tài)度、評(píng)估方式方法、接受程度5 條目，每條目分滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)維度。其中滿意說明患者接受初步評(píng)估，適應(yīng)良好，其分值在95 分以上；基本滿意分值在90 ～95分；不滿意分值在90 分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)照組實(shí)約人數(shù)為600 人，其中爽約人數(shù)98 人、爽約率為16.33%，填補(bǔ)人數(shù)33 人、填補(bǔ)率為5.50%，實(shí)際手術(shù)人數(shù)535 人、實(shí)際手術(shù)率為89.16%；干預(yù)組實(shí)約人數(shù)為600 人，其中爽約人數(shù)49 人、爽約率為8.17%，填補(bǔ)人數(shù)12 人、填補(bǔ)率為2.0%，實(shí)際手術(shù)人數(shù)563 人、實(shí)際手術(shù)率為93.83%。兩組差異顯著（χ2=8.400，P＜0.05）。

2.2 回訪滿意率情況

干預(yù)組患者對(duì)初步評(píng)估滿意率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 回訪滿意率[n（%）]

3.討論

日間手術(shù)病房的建立，極大地降低了醫(yī)療費(fèi)用，加速了床位周轉(zhuǎn)，簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程，滿足了安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念[5]。但手術(shù)的爽約率也成為困擾醫(yī)護(hù)人員的一大難點(diǎn)。我科設(shè)立門診護(hù)理初步評(píng)估表在門診管理中心的使用，就是讓護(hù)士在門診先完成對(duì)患者的初步護(hù)理評(píng)估，從而發(fā)現(xiàn)其中的特殊情況并及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，避免因慢性疾病控制不當(dāng)而爽約日間手術(shù)的情況發(fā)生；也可以通過詳細(xì)的評(píng)估及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生，確定更安全妥當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê褪中g(shù)方法，避免在術(shù)前談話時(shí)才發(fā)現(xiàn)異常而取消當(dāng)天手術(shù)；同時(shí)在門診完成初步評(píng)估也節(jié)約了病房護(hù)士在手術(shù)日術(shù)前的評(píng)估時(shí)間，因日間手術(shù)特殊性，護(hù)患接觸時(shí)間短，尤其是術(shù)前更是缺乏詳細(xì)了解評(píng)估患者的時(shí)間，應(yīng)用門診護(hù)理初步評(píng)估表后，病區(qū)護(hù)士在患者未進(jìn)入病區(qū)前就有了初步印象，入院后只要進(jìn)行主要護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目的評(píng)估即可，從而節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間。使用門診初步護(hù)理評(píng)估表后我科的手術(shù)爽約率從16.33%下降至8.17%，實(shí)際手術(shù)率從89.16%上升至93.83%，患者對(duì)門診進(jìn)行初步護(hù)理評(píng)估的接受程度良好，滿意率升高明顯。

綜上所述，門診初步評(píng)估的使用在減少日間手術(shù)患者爽約率中具有非常重要的作用，可以提前發(fā)現(xiàn)問題，提早干預(yù)，避免手術(shù)時(shí)間的拖延；也可以為醫(yī)生提供更安全的手術(shù)平臺(tái)，在節(jié)約了護(hù)士時(shí)間的同時(shí)也提供了護(hù)士給予患者住院期間優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)，提高了患者對(duì)日間手術(shù)的滿意率。