慢性病健康管理模式對體檢中心慢性病高危人群健康管理的價值探討

顧 琰，李 毅（通訊作者）

（常州市第二人民醫(yī)院體檢中心 江蘇 常州 213000）

慢性病屬于一類病程漫長的非傳染性疾病，普通人群中高血壓、糖尿病和高脂血癥等慢性病極為常見，短時間內(nèi)的致死率不高，但隨著病情持續(xù)進展，多種高危因素會相互疊加，引起多個器官及系統(tǒng)功能障礙，極大程度降低生活質(zhì)量[1]。近十年來我國城鄉(xiāng)居民的體檢意識不斷增強，部分人群體檢時會發(fā)現(xiàn)糖脂代謝異?；蜓獕狠p微升高，與正常人群比，高危人群發(fā)展為慢性疾病的風(fēng)險顯著上升。目前醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了很大的改變，除了有效的院內(nèi)救治外，對慢性病高危人群的預(yù)防與控制越來越重要，通過進行一系列飲食及生活指導(dǎo)，減少慢性病的發(fā)生概率，起到“未病先防”的目的[2]。傳統(tǒng)的健康管理缺乏一定針對性，大多數(shù)高危群體對慢性病的認知度低，尤其居家期間難以持續(xù)進行干預(yù)，導(dǎo)致慢性病的發(fā)病形式不樂觀。慢性病健康管理是一種新型管理模式，從健康檔案、精細護理、信息化隨訪等多個方面進行管理，干預(yù)效果頗佳[3]，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究自2018 年1 月—2019 年3 月一段時間，共納入我院體檢中心慢性病高危人群73 例，入組前詢問研究對象的意見，均簽字同意并全部納入觀察，無任何失隨病例。依據(jù)隨機-對照原則分兩組，對照組33 例中男性19 例，女性14 例，年齡47 ～58 歲，平均年齡（52.31±3.45） 歲，BMI 在17.5 ～23.98 kg/m2，平均（19.85±2.07）kg/m2，教育水平：小學(xué)及以下10 例，初高中12 例，大學(xué)及以上11 例。干預(yù)組40 例中男性21 例，女性19 例，年齡45 ～59 歲，平均年齡（53.02±3.84）歲，BMI 在17.20 ～24.27 kg/m2，平均（20.04±2.11）kg/m2，教育水平：小學(xué)及以下14 例，初高中16 例，大學(xué)及以上10 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為體檢的慢性病高危人群，年齡＞18 歲，無器質(zhì)性病變；（2）尊重個人隱私權(quán)，僅用于醫(yī)學(xué)研究；（3）研究對象有一定交流能力，意識清楚，可以配合研究和檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有軀體或心理性疾病、先天遺傳性疾病及生命狀態(tài)不穩(wěn)定者；（2）有長期臥床、鼻飼喂養(yǎng)及各種原因不能正常交流和配合者；（3）有中途退出、意外事件或死亡者；（4）有毒品、酒精、精神類或麻醉藥物依賴者；（5）正在參與其他研究者。

1.2 管理方法

對照組選用常規(guī)管理模式，在完成常規(guī)體檢后，體檢醫(yī)師出具體檢報告，向患者詳細說明異常檢查結(jié)果，進行一系列的生活、飲食及運動指導(dǎo)方案，囑患者按時回訪，定期復(fù)查。

干預(yù)組選用慢性病健康管理模式，首先建立一支慢性病健康管理團隊，計算機內(nèi)錄入患者完善健康檔案，包括姓名、性別、年齡及各項檢查、飲食、睡眠等基礎(chǔ)情況，專業(yè)醫(yī)師根據(jù)血脂、血糖、血壓的變化，標(biāo)記出重點管理人群，針對性的制定管理方案。（1）健康宣教，門診采用宣傳畫、小冊子或多媒體視頻形式，來宣傳慢性病的前期表現(xiàn)、發(fā)病特點和心腦血管疾病的危害，告知用藥的必要性，每個月1 次組織健康講座，邀請業(yè)內(nèi)專家集中授課，提高對于慢性疾病的認識，解答患者的疑惑。（2）強化管理，根據(jù)不同慢性病群體的高危因素，做好針對性的干預(yù)，對于血糖偏高者，建議糖尿病飲食，避免淀粉、米飯、水果等高糖食物，多食用膳食纖維或無糖食品，做好血糖的監(jiān)測工作，以有氧運動為主，如游泳、慢跑等；對于血脂高者，避免高脂肪、油炸、垃圾食品及碳酸飲料，每天保持30 ～60 min 晨跑，飲食宜清淡；對于血壓高者，生活環(huán)境以安靜、靜謐為主，保持愉悅、舒暢的情緒，避免勞累，戒煙限酒，避免刺激性電影或畫面，可以聽輕音樂、文藝片；對于卒中和冠心病風(fēng)險者，關(guān)注患者病情，必要時輔助用藥控制“三高”。（3）回訪工作，可以建立微信群或QQ 群，隨時群內(nèi)聯(lián)系；每月電話或短信隨訪1 次，詢問患者健康管理情況，督促患者定時復(fù)查；建立微信公眾號，定時發(fā)送一些慢性病的相關(guān)知識，提高對于慢性疾病的認識。（4）組內(nèi)監(jiān)督，以居住及活動區(qū)域為劃分標(biāo)準(zhǔn)，組織慢性病自我監(jiān)督小組，小組內(nèi)人員相互了解及溝通，形成一種相互監(jiān)督、相互促進的氛圍，同時運用現(xiàn)代運動手環(huán)或監(jiān)測儀來實時監(jiān)測患者運動情況。（5）隨時改進，每月1 次隨訪后總結(jié)患者的個人管理情況，將結(jié)果反饋，隨時調(diào)整。兩組以持續(xù)干預(yù)1 年為基準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)1 年后記錄患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和卒中的發(fā)生情況，同時統(tǒng)一發(fā)放《慢性病認知度調(diào)查問卷》，內(nèi)容由25 個問題組成，每個問題采用0 ～4 分制，總計100 分，由患者自主作答。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 慢性病控制情況

對照組慢性病總發(fā)生率30.30% 高于干預(yù)組的10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者慢性病控制情況分析（例）

2.2 慢性病認知度

對照組慢性病認知度評分低于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者慢性病認知度評分分析（± s，分）

表2 兩組患者慢性病認知度評分分析（± s，分）

組別 例數(shù) 認知度評分干預(yù)組 40 92.07±6.23對照組 33 81.25±6.89 t 7.040 P 0.000

3.討論

隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，人們面臨著更多慢性病的高危因素，如高齡、煙酒嗜好、不良作息、高壓工作環(huán)境及負面情緒等，多種不良因素相互作用，導(dǎo)致慢性疾病的風(fēng)險上升。高血壓、高血糖及高脂血癥為常見的3 大慢性疾病，在我國高危人群眾多，一旦出現(xiàn)病程遷延難愈，不僅造成腦、心、腎等重要臟器的慢性損害，還帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。有研究認為高血壓、高血糖是急性心腦血管疾病的高危因素，也與甲亢、甲減、骨質(zhì)疏松癥等多種代謝性疾病有關(guān)。流行病學(xué)報道我國70%的人處于亞健康狀態(tài)，也就是慢性病的前期狀態(tài)，然而大部分人群對于慢性病的認知度不足，導(dǎo)致慢性病的防治及管理現(xiàn)狀欠佳[4]。近年來我國健康管理得到了很大發(fā)展，體檢中心作為一個地區(qū)慢性疾病管理的重要環(huán)節(jié)，承擔(dān)著慢性疾病的防治工作，將慢性病高危人群管理作為健康管理工作的重要一部分[5]。

本次采用慢性病健康管理模式中，將計算機技術(shù)與現(xiàn)代信息通訊相結(jié)合，一方面幫助高危人群建立個人健康檔案，通過體檢大數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)患者的健康問題，做好針對性干預(yù)方案；另一方面通過QQ、微信等現(xiàn)代通訊或運動手環(huán)，更為便捷高效，改變了傳統(tǒng)信息交流不及時的缺點，可以實時與患者取得聯(lián)系，針對有疑難之處，提供配套的解決方案，及時發(fā)現(xiàn)及避免慢性病的患病高危因素[6]。慢性病高危人群患者一般無任何不適，起病多隱匿，尤其農(nóng)村地區(qū)人群的想法較為頑固，自我管理能力低下，導(dǎo)致慢性病的發(fā)生風(fēng)險顯著上升[7]。本次健康管理模式中加強了患者的宣教工作，從源頭上來強化患者意識，提高自我管理能力，通過飲食、運動、生活、作息等方面，減少主要健康危險因素的暴露[8]。經(jīng)慢性病健康管理模式后干預(yù)組慢性病總發(fā)生率低于對照組，而且患者對于慢性病認知度評分有了明顯提高，均說明慢性病健康管理模式可以提高慢性病高危人群的認知度，降低慢性病的發(fā)生，值得應(yīng)用。