兒童體外膜肺聯(lián)合血液濾過(guò)裝置救治頑固性ARDS 患者7 例及治療體會(huì)

王偉良，楊玉婷

（鶴崗鶴礦總醫(yī)院 黑龍江 鶴崗 154100）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由各種肺內(nèi)原因或肺外原因引起臨床危重并發(fā)癥，以頑固性難以用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，早期多出現(xiàn)急性肺損傷，限制了機(jī)體的正常呼吸，起病急，發(fā)展較迅速，可誘發(fā)多臟器功能障礙，具有較高的病死率[1]。隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用體外人工膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）可將患者體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的部分血液吸出體外，通過(guò)人工膜肺結(jié)合氧氣，然后再次泵回患者循環(huán)中，備改善整個(gè)身體的氧氣供應(yīng)，快速有效的治療應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣仍難以糾正的頑固性ARDS[2]。連續(xù)性血液凈化療法，在感染性休克、多臟器功能衰竭等重癥治療中有著廣泛應(yīng)用，該方法通過(guò)將電解質(zhì)、酸堿平衡、間質(zhì)水分控制在正常范圍，從而調(diào)節(jié)局部微循環(huán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織氧的充分利用[3-4]。本院從2019 年6 月—2020 年9 月采用兒童ECMO 聯(lián)合血液濾過(guò)裝置治療頑固性ARDS 患者7 例，效果都比較滿意，現(xiàn)總結(jié)交流如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019 年6 月—2020 年9 月在我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的7 例患兒進(jìn)行兒童ECMO 聯(lián)合血液濾過(guò)裝置治療，7 例患者中，其中男性5 例，女性2 例，他們的年齡范圍在8 ～12 歲。根據(jù)柏林定義，7 例患者均符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在安裝ECMO 前均已進(jìn)行機(jī)械通氣治療，且在吸純氧條件下氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜100 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。

1.2 治療方法

采取常規(guī)抗感染、對(duì)癥支持并給予機(jī)械通氣治療。給予體外膜肺氧合輔助治療。經(jīng)患者皮下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺以及股靜脈插管作為通路，并將兒童的ECMO 串聯(lián)到血濾管路的輸出端建立靜脈-靜脈人工膜肺循環(huán)。治療期間，5%碳酸氫鈉250 mL/h，肝素12 500 單位溶于50 mL 0.9%氯化鈉溶液中2 mL/h，呼吸機(jī)供給的氧氣濃度為100%，血流量為400 mL/min，置換液流速為4 000 mL/h。置換液的組成成分為，每4 000 mL 基礎(chǔ)置換液加10%氯化鉀15 mL；每1 000 mL 基礎(chǔ)置換液加葡萄糖1.910 g、氯化鈉6.600 g、氯化鎂0.162 g、氯化鈣0.235 g。體外膜肺循環(huán)建立后每4 h 復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，凝血五?xiàng)及血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)肝素及水鹽電解質(zhì)酸堿平衡。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者呼吸功能指標(biāo)并記錄治療時(shí)間。呼吸功能指標(biāo)包括，血氧飽和度（SaO2）、肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]以及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。氧合指數(shù)正常值為400 ～500 mmHg,PaO2/FiO2≤300 mmHg 是診斷ARDS的必要條件。血氧飽和度及氧合指數(shù)越高表示呼吸功能改善情況越好，肺泡動(dòng)脈氧分壓差越低表示呼吸功能改善情況越好。

2.結(jié)果

對(duì)患者治療前后呼吸功能指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，通過(guò)采用兒童ECMO 聯(lián)合血液濾過(guò)裝置治療方法，患者的血氧飽和度、肺泡動(dòng)脈氧分壓差以及氧合指數(shù)情況均顯著改善，且臨床表現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)?；颊咧委煏r(shí)間及治療前后呼吸功能指標(biāo)，見表1。

表1 患者治療時(shí)間及治療前后呼吸功能指標(biāo)比較

3.討論

ARDS 是臨床危重疾病之一，該疾病生理及病理過(guò)程極為復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，給臨床治療增加很大難度[5]。采用ECMO 治療能夠有效改善低氧血癥，能夠?yàn)榛颊咝姆喂δ芑謴?fù)爭(zhēng)取時(shí)間，已經(jīng)成為對(duì)機(jī)械通氣和藥物治療無(wú)效，處于終末期患者的有效生命支持方法[6]。國(guó)內(nèi)ECMO 開展較晚，因費(fèi)用高且管理復(fù)雜等特性，使得未能在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，需ECMO 治療的患者在未開展ECMO 技術(shù)的醫(yī)院救治時(shí)，需轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO 中心進(jìn)一步治療，傳統(tǒng)的運(yùn)輸方式可能導(dǎo)致死亡，為降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)需安裝ECMO 設(shè)備后轉(zhuǎn)運(yùn)。目前，國(guó)內(nèi)的ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)均存在轉(zhuǎn)運(yùn)距離有限、ECMO 設(shè)備占用空間大、攜帶不便等困難。兒童膜肺為一種小型化ECMO，其以成人膜肺的小型化為基礎(chǔ)，將體外循環(huán)回路管道進(jìn)行簡(jiǎn)化和縮短，選用盡可能小巧的組件，減少暴露在外與血液接觸的人工材料面積，并且減少了術(shù)中術(shù)后各種并發(fā)癥和炎癥反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液濾過(guò)能夠直接減少肺血管外的液體，緩解肺間質(zhì)水腫，改善肺氧合，對(duì)改善通氣功能，及減輕肺部感染，提高組織細(xì)胞的攝氧和用氧能力，降低患者機(jī)械通氣需求是有著積極作用。同時(shí)連續(xù)性血液濾過(guò)能夠緩慢地、等滲地清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，符合人體的正常生理情況，及早達(dá)到水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[7-11]。

我院將兒童膜肺及血液濾過(guò)裝置進(jìn)行有效聯(lián)合治療頑固性ARDS。本研究中，7 例頑固性ARDS 患者，經(jīng)該方法治療，呼吸功能均得到有效糾正，5 例患者愈后良好且無(wú)炎癥不良反應(yīng)及并發(fā)癥，2 例患者由于家屬放棄治療轉(zhuǎn)回家中。該治療方法成功糾正有創(chuàng)呼吸機(jī)治療無(wú)效的頑固性ARDS。兒童膜肺與傳統(tǒng)ECMO 相比血流量小，故應(yīng)用該方法治療期間呼吸機(jī)不能停，且供給的氧氣濃度為100%。本研究中將兒童膜肺與血液濾過(guò)裝置進(jìn)行有效聯(lián)合，可更有效的糾正呼吸窘迫癥狀，作用原理上可降低炎癥反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的愈后效果。此外，該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)在基層醫(yī)院的大面積開展，患者無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)即可得到及時(shí)有效的治療，為患者心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取更好療效的同時(shí)降低治療費(fèi)用。

綜上所述，對(duì)重癥急性ARDS 患者采用兒童ECMO 聯(lián)合血液濾過(guò)裝置治療可有效改善呼吸功能，臨床療效顯著，且經(jīng)濟(jì)性好。該治療方法在基層醫(yī)院的大面積應(yīng)用具有重大意義。