急性闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合高頻超聲檢查診斷急性闌尾炎的價(jià)值探討

王鐵強(qiáng)，王一超，唐屹青，王 雷，柳 標(biāo)（通訊作者）

（1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215028）

（2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 蘇州 215028）

急性闌尾炎是臨床上急診外科常見(jiàn)的急腹癥之一。目前臨床中常用的診療流程主要是Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)和近期提出的AIR 評(píng)分系統(tǒng)。美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的急性闌尾炎臨床決策中認(rèn)為Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)被公認(rèn)為是一種有效的診斷評(píng)分系統(tǒng)，并且被收錄至“指南”中[1]。它是臨床工作中權(quán)衡指導(dǎo)治療急性闌尾炎的極度有價(jià)值的一種工具。而Andersson 等人[1]，在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)闌尾炎患者中C 反應(yīng)蛋白會(huì)明顯升高，并且與疾病相關(guān)，并在2008 年設(shè)計(jì)并提出AIR 評(píng)分。AIR 評(píng)分與Alvarado 評(píng)分最大的不同就是將C 反應(yīng)蛋白納入其中，并占有一定權(quán)重[2]。隨著影像學(xué)檢查手段（如超聲、CT）的普及，以及相應(yīng)技術(shù)規(guī)范和進(jìn)步，急性闌尾炎的診斷陽(yáng)性率和準(zhǔn)確度都較前有所提高。高頻超聲檢查診斷闌尾炎的敏感性和特異性均超過(guò)90%，大大降低了誤診率[3]。本文旨在通過(guò)回顧201 例急性闌尾炎患者臨床資料，探討聯(lián)合應(yīng)用急性闌尾炎相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)與高頻超聲檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年9 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院就診并初步診斷急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)、保守抗炎治療病例201 例。對(duì)入選201 例病例記錄患者一般資料，對(duì)臨床記錄進(jìn)行分析，同時(shí)重點(diǎn)搜集Alvarado 評(píng)分和AIR 評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)資料，如出現(xiàn)Alvarado 評(píng)分和AIR 評(píng)分所涉及的項(xiàng)目結(jié)果缺失則排除病例，不予入選，所選患者均行闌尾彩色超聲檢查。201 名被調(diào)查實(shí)驗(yàn)者對(duì)入組實(shí)驗(yàn)均已知情，簽署知情同意書。201 例患者中男患109 例，女患92 例。年齡19 ～74 歲之間，平均年齡（40.91±15.31）歲?；颊吲R床表現(xiàn)大部分有轉(zhuǎn)移性腹痛、疼痛劇烈（不能忍受）、有闌尾炎發(fā)作病史、并且部分患者合并糖尿?。?%）。201 例患者中140 例行闌尾炎手術(shù)治療并且進(jìn)行病理檢查，入選患者經(jīng)治療后患者均好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法

依據(jù)患者資料記錄Alvarado 評(píng)分和AIR 評(píng)分系統(tǒng)中的各個(gè)項(xiàng)目（詳見(jiàn)表一）。并且依照兩系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定各組患者得分，劃分出低、中、高危組，并且依照最終手術(shù)組織病理結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)定兩系統(tǒng)的診斷效果。并且分析中高危組患者的Alvarado、AIR 評(píng)分和高頻超聲檢查后陽(yáng)性報(bào)告之間的關(guān)系。

1.2.1 觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床癥狀、體征：惡心或嘔吐、厭食、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、反跳痛或肌緊張、體溫、右下腹疼痛。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：中性粒細(xì)胞比例升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L、C 反應(yīng)蛋白濃度。

彩超觀察指標(biāo)：闌尾的形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲，測(cè)量闌尾壁厚、橫徑與長(zhǎng)徑。

1.2.2 Alvarado、AIR 評(píng)分細(xì)則 Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)細(xì)則如下：八個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，惡心或嘔吐、厭食、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、反跳痛或肌緊張、體溫＞37.5 ℃、中性粒細(xì)胞比例升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L、右下腹疼痛，后兩項(xiàng)每項(xiàng)2 分，其他項(xiàng)目每項(xiàng)1 分，共10 分。AIR 評(píng)分系統(tǒng)細(xì)則如下：嘔吐（1 分）、右下腹疼痛（1分）、反跳痛或肌緊張輕、中、重度（1、2、3 分）、體溫＞38.5 ℃（1 分）、中性粒細(xì)胞比例升高70%～84%（1 分）、中性粒細(xì)胞比例升高≥85%（2 分）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0 ～14.9×109/L（1 分）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞14.9×109/L（2 分）、C 反應(yīng)蛋白濃度10 ～49 g/L（1 分）、C 反應(yīng)蛋白濃度＞49 g/L（2 分），總計(jì)12 分。

1.3 腹部超聲檢查

所有的患者均接受高頻超聲檢查，超聲檢查儀器主要是使用西門子公司生產(chǎn)的S3000 彩色多普勒超聲診斷儀。超聲檢查方法如下：應(yīng)用7.1 MHz ～10.0 MHz 的高頻超聲探頭，囑患者取仰臥位，去麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域進(jìn)行探查，并且對(duì)壓痛明顯區(qū)域進(jìn)行局部加壓、重點(diǎn)探查，觀察闌尾的形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲，同時(shí)對(duì)闌尾壁厚、橫徑與長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，一般資料進(jìn)行描述分析，兩種評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的敏感度、特異度等計(jì)數(shù)資料用（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 Alvarado 評(píng)分結(jié)果

依照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將Alvarado 評(píng)分≤3 分的患者認(rèn)定為低危患者，Alvarado 評(píng)分4 ～6 分的患者為中危患者，Alvarado 評(píng)分≥7 分的患者認(rèn)定為高?；颊?。入選患者中，低危組65 人，中危組62 人，高危組74 人，而最終術(shù)后證實(shí)138 人均為急性闌尾炎。以對(duì)急性闌尾炎的臨床診斷臨界點(diǎn)為6 分時(shí)，此研究中Alvarado 評(píng)分的靈敏度和特異度分別為91.30%，90.48%，見(jiàn)表1。

表1 Alvarado 評(píng)分結(jié)果

2.2 AIR 評(píng)分結(jié)果

依照AIR 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將AIR 評(píng)分0 ～4 分認(rèn)定為低?；颊摺IR 評(píng)分5 ～8 分為中?；颊?、AIR 評(píng)分9 ～12 分為高?；颊?。入選患者中，低危組52 人，中危組91 人，高危組58 人。最終術(shù)后證實(shí)138 人均為急性闌尾炎。以對(duì)急性闌尾炎的臨床診斷臨界點(diǎn)為7 分時(shí)，此研究中AIR評(píng)分的靈敏度和特異度分別為96.38%和95.23%，見(jiàn)表2。

表2 AIR 評(píng)分結(jié)果

2.3 AIR、Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)的診斷效果評(píng)價(jià)

Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)在靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值方面均低于AIR 評(píng)分系統(tǒng)。AIR 評(píng)分系統(tǒng)的靈敏度高于Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 Alvarado 與AIR 評(píng)分系統(tǒng)間的效果評(píng)價(jià)

2.4 高頻超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果與AIR、Alvarado 評(píng)分間的比較

依據(jù)腹部高頻超聲檢查結(jié)果，參照急性闌尾炎高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率是和病理診斷相比較，明確病理診斷是急性闌尾炎患者138 人，高頻超聲明確診斷72 人，疑似急性闌尾炎者45 人，以最終術(shù)后病理結(jié)果為參照金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為84.78%，高頻超聲+Alvarado 明確診斷126 人，疑似12 人，高頻超聲+AIR明確診斷133 人，疑似5 人，以最終術(shù)后病理結(jié)果為參照金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為91.30%，見(jiàn)表4。

表4 高頻超聲分別結(jié)合Alvarado 與AIR 評(píng)分系統(tǒng)間的效果評(píng)價(jià)

3.討論

急性闌尾炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，但是由于急性闌尾炎往往缺乏典型的臨床癥狀和體征常會(huì)給診斷帶來(lái)一定的困難，容易造成誤診、漏診，從而延誤或加重病情。臨床上常用的急性闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)Alvarado 從臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查方面為臨床提供了診斷思路和客觀依據(jù)，已被廣大臨床醫(yī)生所接受[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[6],Alvarado 評(píng)分≤3 分的患者中，仍有5%的患者為急性闌尾炎；Alvarado 評(píng)分4 ～6 分的患者中急性闌尾炎占36%。有一項(xiàng)薈萃分析表明，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和C 反應(yīng)蛋白水平同時(shí)升高，罹患急性闌尾炎的概率就增加了5倍[7]，新近臨床中應(yīng)用的AIR 評(píng)分系統(tǒng)就加入了對(duì)C 反應(yīng)蛋白的評(píng)定，對(duì)Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)、升級(jí)，但未將超聲檢查融入到評(píng)分系統(tǒng)中，臨床癥狀不典型的闌尾炎診斷超聲檢查有助于輔助診斷，通過(guò)高頻超聲檢查臨床醫(yī)生可以更好地掌握闌尾管壁有無(wú)水腫，了解闌尾阻塞情況（糞石、炎性腫塊），以及此次感染的范圍，對(duì)周圍腹腔臟器的影響，是否存在局部積液以及腹膜炎癥的情況，從而更準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)方案的制訂。除了直接征象外還可以通過(guò)急性闌尾炎的間接超聲征象判斷，以往文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]間接征象主要有腸管局部增厚、右下腹腸間隙游離性液性無(wú)回聲區(qū)、氣體多次反射回聲、右下腹淋巴結(jié)腫大等。同時(shí)高頻超聲的腹部檢查對(duì)于急性闌尾炎的鑒別診斷具有重要意義，在鑒別右側(cè)輸尿管結(jié)石、附件囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等急腹癥具有重要意義，這是Alvarado 和AIR 評(píng)分所不具有的重要特征。由于腸道存在氣體影響、腹部器官炎癥波及后結(jié)構(gòu)復(fù)雜、臨床解剖變異等情況的存在，高頻探頭的優(yōu)勢(shì)就顯得尤為重要，它具有分辨率高、受氣體干擾較小等特點(diǎn)，已經(jīng)被廣大超聲醫(yī)生越來(lái)越多的使用，而且通過(guò)臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，高頻探頭超聲更有助于診斷闌尾病變[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)和AIR 評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，增加高頻超聲診斷的觀察項(xiàng)有助于提高急性闌尾炎的診出率，尤其是AIR+高頻超聲檢查相較于單獨(dú)應(yīng)用高頻超聲檢查提高得更明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使我們引入了腹部超聲、CT 診斷、C 反應(yīng)蛋白等檢查項(xiàng)目，但對(duì)于疑似急性闌尾炎患者的診治依舊是具有挑戰(zhàn)性的，優(yōu)化診療策略仍然是未來(lái)臨床工作中的難點(diǎn)。綜合運(yùn)用AIR 評(píng)分及腹部高頻超聲檢查可以提高成人急性闌尾炎患者的檢查診斷準(zhǔn)確性，也為臨床進(jìn)一步診治提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。