五馬膏中藥熱敷聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

劉 璟，唐玉萍，陳俊曉，黃超波，李宏宇（通訊作者）

（廣西骨傷醫(yī)院治未病科 廣西 南寧 530000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種以進(jìn)行性的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的臨床常見病，該病隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率愈高[1]，研究顯示該病最終致殘率為53%[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與肝腎虛損、氣血不足有密切關(guān)系，在此基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕邪外侵，至經(jīng)絡(luò)瘀滯不通而表現(xiàn)為筋骨共病、痿痹共存，屬于痹癥、痿證的范疇，證屬本虛標(biāo)實(shí)。隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的不斷加快，該病不僅影響中老年患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。我院在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，使用院內(nèi)制劑五馬膏中藥局部熱敷聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波療法進(jìn)行治療，取得不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

所選患者共計(jì)90 例，為2019 年3 月—2020 年8 月之間就診于我院門診的確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者。隨機(jī)分為單純五馬膏中藥熱敷組（五馬膏組）、單純發(fā)散式體外沖擊波組（沖擊波組）和五馬膏中藥熱敷聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療的綜合組（綜合組），每組30 例。其中，五馬膏組，男10 例，女20 例，平均年齡（63.50±11.08）；沖擊波組，男15 例，女15 例，平均年齡（63.50±10.80）；綜合組，男12 例，女18 例，平均年齡（66.90±9.41）。對(duì)比三組患者一般資料（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2015 年版）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)診療指南（2018 版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡45 ～90 歲；②X 線分級(jí)屬于Ⅰ、Ⅱ；③能遵醫(yī)囑按期隨訪；④知情同意，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①X 線分級(jí)屬于0、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；②風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)感染或局部有傷口；③有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或患肢有血管神經(jīng)疾病史；④合并有肝、腎、心腦血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎莺喜?yán)重骨質(zhì)疏松；⑥哺乳或妊娠期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 五馬膏組 使用我院院內(nèi)中藥制劑五馬膏，1 次/d，每次150 g，攤開熱敷患膝30 min，藥物覆蓋患處面積直徑應(yīng)有20 ～25 cm，20 d 為一療程。

1.3.2 沖擊波組 體外沖擊波治療應(yīng)用局部痛點(diǎn)阿是穴定位，每次選3 ～5 個(gè)穴，使用EMS Swiss DolorClast 發(fā)散式?jīng)_擊波，選用治療壓力為2.0 ～3.0 bar，每個(gè)穴沖擊500 次，頻率6 Hz ～8 Hz，每次治療沖擊總數(shù)2 000 ～3 000 次，每次治療間隔5 d，5 次為一療程。

1.3.3 綜合組 五馬膏中藥熱敷聯(lián)合體外沖擊波治療。具體治療操作方法同上所述。體外沖擊波治療共5 次，每次間隔5 d，五馬膏熱敷1 次/d，連續(xù)治療20 d，同一天治療時(shí)先行五馬膏熱敷后再行體外沖擊波治療。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄三組患者治療前、治療3 周、12 周、24 周的VAS 評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分。比較三組患者視覺(jué)模擬評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：畫一條10 cm 的直線，一端0 分表示“無(wú)痛”，另一端10 分表示“劇痛”，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)其主觀感受的疼痛程度在直線上標(biāo)記出來(lái)，分值越高表示疼痛越劇烈。

Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該評(píng)分內(nèi)容由疼痛、穩(wěn)定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物等8 個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

通過(guò)觀察對(duì)比三組患者的VAS 評(píng)分和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，結(jié)果顯示治療前三組患者間兩項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單一治療組治療前后兩項(xiàng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但單一治療組間治療后評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于單一治療組而言，綜合治療組治療后不同時(shí)間段兩項(xiàng)評(píng)分比較具備更明顯的優(yōu)越性，該組患者療效更佳（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者的治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分對(duì)比情況（± s，分）

表1 三組患者的治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分對(duì)比情況（± s，分）

注：a 表示三組治療前P ＞0.05；b 表示治療前與治療后不同時(shí)間段比較P ＜0.05；c 表示綜合組與五馬膏組治療后比較P ＜0.05；d 表示綜合組與沖擊波組治療后比較P ＜0.05，e 表示單一治療組間治療后不同時(shí)間段比較P ＞0.05。

組別 VAS治療前 治療后3 周 治療后12 周 治療后24 周五馬膏組沖擊波組綜合組2.80±1.35be 2.73±1.17be 2.00±1.29bcd組別 Lysholm治療前 治療后3 周 治療后12 周 治療后24 周五馬膏組沖擊波組綜合組5.60±0.86a 5.60±0.89a 5.56±0.73a 2.83±1.18be 2.67±1.24be 2.00±1.44bcd 2.70±1.24be 2.63±1.15be 1.90±1.30bcd 66.83±13.79be 67.23±9.79be 74.97±7.24bcd 55.87±12.81a 56.07±12.83a 55.33±10.81a 69.83±12.99be 68.43±10.06be 75.56±7.85bcd 69.60±12.90be 69.03±9.95be 76.10±7.13bcd

3.討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是因肝腎虛損、氣血不足、經(jīng)絡(luò)不通而被風(fēng)寒濕邪侵襲為病，病名有“痹癥”“膝痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等?！端貑?wèn)·上古通天論》云：“肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭……五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正……”，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)與天癸衰，肝腎虧有著密切的關(guān)系，肝主筋腎主骨，前人也有“膝為筋之府、腎之路”的說(shuō)法，所以該病主要發(fā)病于年歲漸長(zhǎng)而肝腎不足的中老年群體，且臨床上女性患者多于男性，因?yàn)椤芭悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子絕經(jīng)后雌激素減少導(dǎo)致加快KOA 發(fā)生與發(fā)展的認(rèn)識(shí)基本一致[3]；《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”，說(shuō)明若經(jīng)絡(luò)氣血不足不能濡養(yǎng)筋骨會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不利，即“不榮則痛”；《諸病源候論·風(fēng)痹候》說(shuō)：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也”，又有《靈樞·百病始生》：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，由此可知，肝腎虧虛，氣血不足可使經(jīng)絡(luò)空虛，不能衛(wèi)外祛邪，進(jìn)而使外邪入侵而發(fā)為此病。

中醫(yī)藥在骨關(guān)節(jié)炎治療方面優(yōu)勢(shì)明顯，可多途徑、多手段組合應(yīng)用發(fā)揮作用，提高治愈率及生存質(zhì)量[4]。中藥熱敷顧名思義就是將中藥及熱敷結(jié)合，五馬膏作為我院院內(nèi)制劑，臨床使用時(shí)間超過(guò)20 年，每年治療超10 萬(wàn)人次，臨床療效一直得到患者肯定。五馬膏從骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)及區(qū)域氣候特點(diǎn)出發(fā)而組方，君藥為具有活血散瘀、消腫止痛功效的五味藤[5-6]，方中配伍含祛風(fēng)濕、清濕熱、止痹痛的秦艽、威靈仙、伸筋草；含補(bǔ)肝腎的牛膝、山香、獨(dú)活、桑寄生，方中再配伍利關(guān)節(jié)、通腠理的桂枝，全方共奏祛濕蠲痹、行氣活血、散瘀止痛之功[7]。局部中藥熱敷可擴(kuò)張血管，增加血液循環(huán)，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，消除炎癥，解除關(guān)節(jié)軟組織的刺激與粘連，從而起到減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用[8]。

目前KOA 的治療多以中西醫(yī)聯(lián)合治療，二者相互配合，相輔相成。諸多文獻(xiàn)及研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單一治療。體外沖擊波作為目前肌骨痛癥常用的物理干預(yù)手段之一，通過(guò)其特有的空化效應(yīng)可改善局部血液循環(huán)、加快炎癥代謝而緩解疼痛[9]，多項(xiàng)meta 分析顯示該治療可有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期內(nèi)疼痛并提升功能，且這種效果可持續(xù)半年至一年[10-11]。本臨床觀察運(yùn)用體外沖擊波于患膝痛點(diǎn)，也就是阿是穴。阿是穴可視作疾病在體表的反應(yīng)，是從體表的反應(yīng)點(diǎn)直達(dá)疾患之處[12]，通過(guò)體外沖擊波改善局部血液循環(huán)的作用，使其為中藥熱敷直達(dá)病所打開通道，發(fā)揮兩種治療的優(yōu)勢(shì)從而提高了療效。該綜合療法優(yōu)勢(shì)在于將中藥熱敷與體外沖擊波結(jié)合，藥物及物理刺激直接作用于患處局部，可以使藥物通過(guò)皮膚吸收，直達(dá)病灶，增強(qiáng)了藥物的靶向治療性，還避免了藥物經(jīng)過(guò)人體代謝的相關(guān)毒副作用，治療簡(jiǎn)單方便，疼痛少，患者接受度高。此外，針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)加強(qiáng)健康教育及預(yù)防，做到防患于未然。