微血管屏障損傷引起的微血管滲漏及中醫(yī)固攝理論和方藥的機(jī)理*

劉博通， 李 泉， 韓晶巖，△

（1北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合教研室，北京 100191；2北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部天士力微循環(huán)研究中心，北京 100191）

微血管屏障損傷和微血管滲漏，及其引起的微血管周?chē)[和血容量降低，常發(fā)生在多種重大疾病過(guò)程中，增加急性肺損傷、急性腎損傷、心力衰竭、膿毒癥、休克等的病死率，增加醫(yī)療成本。

一般認(rèn)為毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓、組織壓、血漿膠體滲透壓、組織滲透壓和毛細(xì)血管壁通透性的變化是引發(fā)微血管滲漏和水腫的主要因素，因此，增加血管內(nèi)膠體或晶體滲透壓的血漿白蛋白、羥基淀粉、甘露醇，以及減少血管內(nèi)流體壓的利尿劑被用于微血管滲漏和水腫性疾病的治療。但是，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，血漿白蛋白、羥乙基淀粉等對(duì)微血管滲漏性疾病的病死率沒(méi)有顯著的影響，血漿白蛋白在治療嚴(yán)重膿毒癥方面沒(méi)有明顯獲益［1］。血漿白蛋白對(duì)全身性水腫患者、膿毒癥休克患者［2］、低蛋白血癥患者也沒(méi)有明顯的臨床效果。另有研究顯示，使用羥乙基淀粉的患者死亡率高于使用乳酸林格氏液的患者［3］。利尿劑還可引發(fā)急慢性心力衰竭及肝硬化伴低白蛋白血癥的全身性水腫患者的循環(huán)血容量降低。在微血管屏障損傷沒(méi)有修復(fù)之前，補(bǔ)充的血漿白蛋白、羥乙基淀粉、甘露醇等多從損傷的微血管處滲漏到微血管外，難以發(fā)揮糾正血管內(nèi)滲透壓的作用。因而，臨床上缺少救治肺間質(zhì)水腫、胸水、腦水腫、腹水、關(guān)節(jié)積液、眼底滲出、蛋白尿、毛細(xì)血管滲漏綜合征和低血容量性休克的有效治療方法。

1 微血管屏障損傷是微血管滲漏的病理基礎(chǔ)

微血管是指血管直徑在100 μm 以下的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈（arteriole）、毛細(xì)血管（capillary）、毛細(xì)血管后靜脈（postcapillary）、微靜脈（venule）和小靜脈構(gòu)成的血管網(wǎng)（圖1）。其中，直徑在100～500 μm 之間的小動(dòng)脈和小靜脈，肉眼可以觀(guān)察到，不屬于微血管區(qū)。微血管是肉眼難以觀(guān)察到的區(qū)域，占全身血管總數(shù)的90%。在微血管區(qū)巡行的血液（含氧氣、液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)），以及滲漏到微血管外的液體，經(jīng)由微淋巴管回流的淋巴液循環(huán)，稱(chēng)之為微循環(huán)。

Figure 1. Microcirculation.圖1 微循環(huán)

微血管屏障由微血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管基底膜和周細(xì)胞構(gòu)成，其中，微血管內(nèi)皮細(xì)胞在防止?jié)B漏方面發(fā)揮了重要的作用［4］。血漿白蛋白一般經(jīng)由血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接介導(dǎo)的細(xì)胞旁途徑和胞膜小窩（caveolae；又稱(chēng)質(zhì)膜囊泡）介導(dǎo)的跨細(xì)胞途徑滲漏（圖2）［5］。

Figure 2. Caveolae and cell-cell junctions of rat brain microvascular endothelial cells observed under transmission electron microscope. I/R：ischemia-reperfusion. A1 and A2：the brain microvesculature of the normal rat；B1 and B2：the brain microvesculature of the rat with I/R. The scale bar=2 μm（A1 and B1）or 0.5 μm（A2 and B2）.圖2 用透射電子顯微鏡觀(guān)察大鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞膜小窩和細(xì)胞間連接

細(xì)胞旁途徑由血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接介導(dǎo)，包括緊密連接（tight junction，TJ）、黏著連接（adherens junction，AJ）和縫隙連接（gap junction，GJ）［6］。TJ 由密封蛋白（claudin）家族、閉合蛋白（occludin）家族和連接黏附分子（junctional adhesion molecules，JAMs）家族組成，這些連接蛋白通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的閉鎖小帶蛋白1（zonula occludens-1，ZO-1）與絲狀肌動(dòng)蛋白（filamentous actin，F(xiàn)-actin）相接。AJ 由血管內(nèi)皮鈣黏蛋白（vascular endothelial cadherin，VE-cadherin）形成同源二聚體，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的α-連環(huán)蛋白（αcatenin）和β-連 環(huán) 蛋 白（β-catenin）與F-actin 連接（圖3）。

跨細(xì)胞途徑由血管內(nèi)皮細(xì)胞的caveolae 介導(dǎo)（圖3）。caveolae從內(nèi)皮細(xì)胞管腔側(cè)通過(guò)胞吞方式將大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞基底側(cè)，將液體排出血管內(nèi)皮細(xì)胞外。caveolae 表面有支撐其結(jié)構(gòu)的小窩蛋白（caveolin，Cav）。血管內(nèi)皮細(xì)胞的Cav 是Cav-1［7］。血漿白蛋白與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的白蛋白對(duì)接蛋白（albumin-docking protein）gp60 結(jié)合，活化酪氨酸蛋白激酶Src。活化的Src磷酸化Cav-1、gp60及發(fā)動(dòng)蛋白2（dynamin-2），誘導(dǎo)caveolae的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，將血漿白蛋白和液體通過(guò)跨細(xì)胞途徑轉(zhuǎn)運(yùn)到血管內(nèi)皮細(xì)胞外。

水通道蛋白（aquaporins，AQPs）是存在于細(xì)胞膜上的、可通過(guò)水分子的膜蛋白家族［8］。AQPs 可轉(zhuǎn)運(yùn)液體，還參與腫瘤組織周?chē)苌?、促進(jìn)甘油轉(zhuǎn)運(yùn)等功能［9］。AQP-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的AQP，可通過(guò)單分子水（圖3）。腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞沒(méi)有AQP-1，經(jīng)由腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞caveolae 和開(kāi)放的細(xì)胞間連接滲漏到微血管外的液體通過(guò)星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的AQP-4 吸收，經(jīng)過(guò)脈絡(luò)膜上的AQP-1 回收到腦室。在腦膿腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血等病理狀態(tài)下，腦微血管周?chē)哪z質(zhì)細(xì)胞膜上AQP-4 表達(dá)增多，有利于腦組織中積液的吸收和排出，減輕腦水腫。

血管基底膜是位于血管內(nèi)皮細(xì)胞下的、約20～200 nm 厚的結(jié)締組織，由細(xì)胞外基質(zhì)［extracellular matrix，ECM；包含IV 型膠原蛋白（collagen IV）、層粘連蛋白（laminin）、巢蛋白（nidogen）和串珠蛋白聚糖（perlecan）等］構(gòu)成，其中collagen IV 和laminin 是構(gòu)成基底膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要成分［10］（圖3）。血管基底膜在防止出血中扮演重要角色。在血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開(kāi)放和血管基底膜損傷時(shí)，血漿白蛋白和紅細(xì)胞等可滲漏到微血管外，發(fā)生出血。

Figure 3. Transcellular and paracellular pathways of microvascular exudation. AQP-1：aquaporin-1；gp60：an albumin-docking protein；pY14：phosphorylated caveolin-1 on tyrosine-14；ZO：zonula occludens；JAM：junctional adhesion molecule；p120：p120 catenin.圖3 微血管滲漏的跨細(xì)胞途徑和細(xì)胞旁途徑

周細(xì)胞是分布于血管基底膜外側(cè)，能夠調(diào)節(jié)微血管、塑造基底膜的細(xì)胞，它們通過(guò)伸出臂狀突起，具有增強(qiáng)血管屏障、防止微血管滲漏的功能。周細(xì)胞可分泌前列腺素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）等，參與調(diào)節(jié)微血管滲漏。VEGF能夠刺激周細(xì)胞初始舒展，繼而引起周細(xì)胞的持續(xù)性收縮，增加微血管的滲漏。

2 微血管屏障的調(diào)控機(jī)制

2.1 小G 蛋白家族活化 小G 蛋白家族是多種分子量在20～30 kD的蛋白質(zhì)。小G蛋白家族包括大鼠肉瘤病毒蛋白（rat sarcoma virus protein，Ras）、Ras同源基因家族（Ras homolog gene family，Rho）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）核糖基化因子（ADP-ribosylation factors）、Ras 相關(guān)三磷酸鳥(niǎo)苷（guanosine triphosphate，GTP）結(jié)合蛋白（Ras-related GTPbinding protein，Rab）、Ras 相關(guān)核蛋白（Ras-related nuclear protein）等5個(gè)家族［11］。未活化狀態(tài)的小G蛋白與二磷酸鳥(niǎo)苷（guanosine diphosphate，GDP）相結(jié)合。細(xì)胞受到各種理化刺激后，刺激信號(hào)傳遞至鳥(niǎo)苷酸交換因子，使小G 蛋白結(jié)合的GDP 轉(zhuǎn)換成GTP，導(dǎo)致小G 蛋白活化?；罨男 蛋白經(jīng)脂質(zhì)修飾后，可作用于下游信號(hào)分子。

多種小G 蛋白可調(diào)控微血管通透性。Rab26 能夠促進(jìn)Src 與自噬標(biāo)志物微管相關(guān)蛋白1 輕鏈3-II（microtubule-associated protein 1 light chain 3-II，LC3-II）的相互作用，促進(jìn)磷酸化Src 的降解，保護(hù)AJ［12］。Rho 家 族 的GTP 酶 是 細(xì) 胞 骨 架 的 主 要 調(diào) 節(jié)者。Rho 家族的RhoA 能夠激活其下游的Rho 激酶（Rho kinase，ROCK）；激活的ROCK 使肌球蛋白輕鏈（myosin light chain，MLC）磷酸化；磷酸化的MLC 增加了肌動(dòng)蛋白收縮能力，導(dǎo)致細(xì)胞旁途徑開(kāi)放，滲漏增加［13］。ROCK 能夠抑制線(xiàn)粒體三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）合成酶δ 亞基（mitochondrial ATP synthase subunit δ，ATP5D）的表達(dá)，降低ATP 的合成，促使F-actin 脫落為球狀肌動(dòng)蛋白（globular actin，G-actin），誘導(dǎo)TJ 的磷酸化和解聚，血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開(kāi)放和滲漏增加［14］。

2.2 線(xiàn)粒體呼吸鏈異常和ATP 含量降低 氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（中醫(yī)稱(chēng)為水谷精微）經(jīng)過(guò)三羧酸循環(huán)產(chǎn)生還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NADH）和還原型黃素腺嘌呤二核苷酸（flavin adenine dinucleotide，F(xiàn)ADH2）。NADH 在線(xiàn)粒體呼吸鏈復(fù)合物I（NADH 氧化酶）的作用下，轉(zhuǎn)化成NAD+，將H+傳遞給線(xiàn)粒體復(fù)合物I，再由復(fù)合物I，經(jīng)由輔酶Q10，將H+傳遞給線(xiàn)粒體復(fù)合物III（細(xì)胞色素C 還原酶）；FADH2將H+傳遞給復(fù)合物II，經(jīng)由輔酶Q10，將H+傳遞給線(xiàn)粒體復(fù)合物III。經(jīng)過(guò)上述2 條途徑傳遞來(lái)的H+再經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素C，傳遞給復(fù)合物IV（細(xì)胞素C氧化酶），H+從復(fù)合物IV溢出，與氧氣結(jié)合產(chǎn)生水。H+在傳遞過(guò)程中蓄積的勢(shì)能，在線(xiàn)粒體復(fù)合物V（ATP 合成酶）的作用下，為ADP 增加一個(gè)腺苷，產(chǎn)生ATP。ATP與細(xì)胞骨架高親和，可以將G-actin 組裝成F-actin。F-actin 在血管內(nèi)皮細(xì)胞與TJ 蛋白ZO-1 連接，維持細(xì)胞間其他TJ 蛋白的穩(wěn)定；與βcatenin 連接，經(jīng)由α-catenin，維持VE-cadherin 的穩(wěn)定，從而維持內(nèi)皮細(xì)胞間連接的形態(tài)和功能［15-18］。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，或線(xiàn)粒體功能異常，ATP 含量減少時(shí)，F(xiàn)-actin 的聚合減少，解聚為G-actin，引發(fā)TJ 蛋白和AJ 蛋白磷酸化和解聚，血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開(kāi)放，血漿白蛋白漏出和水滲漏增加，同時(shí)暴露血管基底膜。

2.3 氧化應(yīng)激 生物體因過(guò)量產(chǎn)生的過(guò)氧化物引起的損傷稱(chēng)為氧化應(yīng)激損傷。病理狀態(tài)下過(guò)氧化物產(chǎn)生的主要方式包括因組織缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞膜受損，胞內(nèi)Ca2+濃度增加引起黃嘌呤氧化酶增多；細(xì)胞受到缺氧刺激時(shí)胞漿內(nèi)NADPH 氧化酶亞基p41、p47和p67 與胞膜上的p91 結(jié)合導(dǎo)致NADPH 氧化酶活化，將氧分子轉(zhuǎn)變?yōu)槌蹶庪x子；線(xiàn)粒體呼吸鏈復(fù)合物異常，導(dǎo)致H+傳遞障礙，溢出的H+與氧結(jié)合產(chǎn)生負(fù)氧陰離子等［16］。過(guò)氧化物可通過(guò)誘導(dǎo)MAPK 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的ERK 和JNK 磷酸化而下調(diào)TJ 蛋白ZO-1 的mRNA 和蛋白表達(dá)［19］，還能通過(guò)受Ca2+/鈣調(diào)蛋白調(diào)控的MLC 激酶（MLC kinase，MLCK；能夠磷酸化MLC）誘導(dǎo)occludin 和ZO-1 的重新分布，導(dǎo)致細(xì)胞間連接破壞，內(nèi)皮細(xì)胞間滲漏增加［20］。

2.4 Src 磷酸化 Src 激酶家族為非受體酪氨酸激酶家族。Src 磷酸化通過(guò)跨細(xì)胞和細(xì)胞旁途徑影響微血管滲出。Src 磷酸化可磷酸化VE-cadherin 和βcatenin，Src 激活還可引起核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）p65 的核轉(zhuǎn)移，上調(diào)細(xì)胞間黏附分子1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）和IL-1β 的表達(dá)，誘導(dǎo)claudin、JAMs 和occludin 的低表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接介導(dǎo)的細(xì)胞旁途徑的滲漏；Src 磷酸化還可磷酸化Cav-1，增加caveolae 介導(dǎo)的跨細(xì)胞途徑的滲漏［14］。

2.5 鞘氨醇-1-磷酸（sphingosine-1-phosphate，S1P）S1P是內(nèi)皮細(xì)胞中穩(wěn)定血管屏障的脂質(zhì)介質(zhì)［20］。S1P可穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接。生理濃度的S1P 作用于S1P受體1（S1P receptor 1，S1PR1），通過(guò)磷脂酰肌醇磷脂酶C和三磷酸肌醇誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，激活內(nèi)皮屏障保護(hù)因子Rac1，進(jìn)而增強(qiáng)TJ 和促進(jìn)F-actin聚合。S1P 能夠顯著增加內(nèi)皮細(xì)胞間AJ 蛋白VEcadherin 和β-catenin 的數(shù)量，促進(jìn)F-actin 的聚合，增加TJ 蛋白ZO-1 的表達(dá)量，穩(wěn)定細(xì)胞旁連接。S1P 還能抑制NF-κB 的激活，降低ICAM-1 的表達(dá)。相反，過(guò)量S1P作用于S1PR2時(shí)會(huì)通過(guò)RhoA/ROCK 通路增加微血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性［22］。

2.6 黏著斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK） 黏著斑是內(nèi)皮細(xì)胞表面整合素（integrin）與ECM 結(jié)合所形成的復(fù)合物，連接和固定內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜。FAK 是存在于黏著斑內(nèi)的非受體酪氨酸激酶。FAK能夠損傷黏著斑，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜分離，暴露血管基底膜，引起微血管滲漏［23］。

2.7 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）和組織蛋白酶B（cathepsin B） MMP 是ECM

中能夠分解collagen IV 和laminin 的鋅離子依賴(lài)型內(nèi)肽酶。MMP 家族的MMP-2、MMP-9 等可以損傷基底膜的collagen IV 和laminin。cathepsin 家族存在于細(xì)胞溶酶體內(nèi)，被活化后釋放出胞外，能夠水解多種蛋白［24］。其中，cathepsin B 能夠水解collagen IV，損傷基底膜，增加微血管滲漏［25］和出血［23］。

3 引發(fā)微血管滲漏的主要因素

3.1 缺血再灌注損傷 缺血再灌注（ischemia-reperfusion，I/R）損傷經(jīng)常發(fā)生在手術(shù)、介入、溶栓、壓迫等閉鎖的血管再通之后，會(huì)引起微循環(huán)障礙及其周?chē)M織損傷。I/R 損傷包括缺血期、再灌注后的急性期、亞急性期和慢性損傷等過(guò)程（圖4）。

血液中含有的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（中醫(yī)稱(chēng)水谷精微）為含有線(xiàn)粒體的細(xì)胞產(chǎn)生ATP 提供原料。缺血期間，由于閉鎖或阻塞的血管末端缺血缺氧，產(chǎn)生ATP 的原料（氧氣和水谷精微）供給減少，加上線(xiàn)粒體呼吸鏈復(fù)合物V 的亞單位ATP5D 低表達(dá)，導(dǎo)致ATP 產(chǎn)生減少［26］。而血管及其周?chē)M織對(duì)ATP 的消耗，導(dǎo)致缺血末端的血管和周?chē)M織中的ATP 降解為ADP 或 一 磷 酸 腺 苷（adenosine monophosphate，AMP）。因ADP 和AMP 與細(xì)胞骨架的親和力低，導(dǎo)致F-actin 脫落為G-actin，血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接蛋白磷酸化和排列紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接介導(dǎo)的細(xì)胞旁途徑的血漿白蛋白滲漏增加。同時(shí)，AMP 的降解產(chǎn)物堆積和線(xiàn)粒體呼吸鏈的異常，為再灌注后過(guò)氧化物的產(chǎn)生提供了基礎(chǔ)［15-18］（圖4）。

再灌注的急性期，當(dāng)閉阻的血管因溶栓、擴(kuò)血管、介入等治療再通后，雖然，恢復(fù)了氧氣和水谷精微的供應(yīng)，但是，線(xiàn)粒體復(fù)合物I 和II 的低表達(dá)尚未恢復(fù)，堆積在線(xiàn)粒體復(fù)合物I 中的電子溢出，與氧氣結(jié)合，形成負(fù)氧陰離子；同時(shí)，線(xiàn)粒體電子傳遞障礙，導(dǎo)致高能磷酸鍵蓄積減少，加上線(xiàn)粒體復(fù)合物Ⅴ的活性及其亞基ATP5D 的低表達(dá)尚未恢復(fù)，不能將ADP 轉(zhuǎn)化成ATP，導(dǎo)致ATP 生成不足。ATP 含量降低，導(dǎo)致F-actin脫落為G-actin，血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接蛋白低表達(dá)和重新排布，血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開(kāi)放，經(jīng)由血管內(nèi)皮細(xì)胞旁途徑的滲漏增加。此外，次黃嘌呤氧化酶在氧氣、水的參與下，催化缺血期間堆積的次黃嘌呤，產(chǎn)生活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）；過(guò)多的AMP 激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPactivated protein kinase，AMPK）和蛋白激酶C（protein kinase C，PKC），誘導(dǎo)細(xì)胞漿內(nèi)的NADPH 氧化酶亞基p67 和p47 膜轉(zhuǎn)位，膜上的亞基p91 活化，爆發(fā)性地產(chǎn)生過(guò)氧化物［27-28］。各種途徑產(chǎn)生的ROS 一方面損害DNA，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，又導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，損傷膜結(jié)構(gòu)［29］，還可啟動(dòng)多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，引發(fā)炎癥因子的釋放、選擇素和黏附分子的過(guò)表達(dá)。釋放的炎癥因子又通過(guò)細(xì)胞膜上的受體，進(jìn)一步活化細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)途徑，引發(fā)細(xì)胞損傷［30-31］。白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的選擇素和黏附分子過(guò)表達(dá)，引發(fā)了白細(xì)胞沿血管壁的滾動(dòng)和黏附。黏附在血管壁的白細(xì)胞釋放蛋白酶和過(guò)氧化物，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管基底膜，增加血管通透性，引起血漿白蛋白和紅細(xì)胞的外漏。再灌注24 h內(nèi)，游出到血管外的白細(xì)胞以CD11b和CD18陽(yáng)性的多形核細(xì)胞為主，誘導(dǎo)了血管周?chē)M織的急性炎癥反應(yīng)［30］。血管外周的肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的炎癥因子和血管活性物質(zhì)，加重了血漿白蛋白和液體的滲漏［32］。暴露的血管基底膜促進(jìn)了血小板黏附和血栓的形成（圖4）。

再灌注的亞急性期，多發(fā)生在再灌注后24 h 至7 d 之間［33］。受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周?chē)M織細(xì)胞釋放的單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）和核糖體蛋白S19（ribosomal protein S19，RP S19）等趨化因子，作用于單核細(xì)胞C5a 受體，趨化單核細(xì)胞游出于損傷的血管外［33-34］。再灌注3 d 內(nèi)游出到血管外的單核細(xì)胞多驅(qū)化為M1型巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)；4 d 后游出于血管外的單核細(xì)胞多驅(qū)化為M2 型巨噬細(xì)胞，釋放TGF-β1，作用于周細(xì)胞及其脫落而成的成纖維細(xì)胞的TGF-β II型受體，啟動(dòng)Smad 系統(tǒng)，Smad2/3、4 的活化誘導(dǎo)膠原沉積，形成了血管周?chē)睦w維化（圖4）。

再灌注的慢性期發(fā)生在再灌注7 d 后，CD4+T 淋巴細(xì)胞游出血管外，啟動(dòng)了血管周?chē)匝装Y過(guò)程（圖4）［15］。

Figure 4. Mechanism of microvascular leakage caused by ischemia-reperfusion. The images were cited from［15］and modified by the authors. ATP：adenosine triphosphate；ATP5D：mitochondrial ATP synthase subunit δ；ADP：adenosine diphosphate；AMP：adenosine monophosphate；NF-κB：nuclear factor-κB；ICAM：intercellular adhesion molecule；VCAM：vascular cell adhesion molecule；MCP-1：monocyte chemotactic protein-1；S19：ribosomal protein S19；TGF-β1：transforming growth factor-β1.圖4 缺血再灌注引起微血管滲漏的機(jī)制（該圖引自文獻(xiàn)［15］并由作者改編）

腦缺血及再通后，MMP 表達(dá)增加，尤以MMP-2和MMP-9 增加為主。MMP 損傷血管基底膜collagen IV 等基質(zhì)成分，損傷血腦屏障，引起腦水腫和腦出血。MMP-9 還可以降解TJ 蛋白，引起細(xì)胞旁通路的滲漏增加［35］。

3.2 膿毒癥 膿毒癥是一種由多種原因引起的固有免疫系統(tǒng)的模式識(shí)別受體——Toll 樣受體（Tolllike receptor，TLR）活化，引發(fā)的微循環(huán)障礙過(guò)程，死亡率在51%左右［36］。血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和肥大細(xì)胞的細(xì)胞膜有固有免疫系統(tǒng)的TLR-4。革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁上的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）［37］、2019 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的S 蛋白［38］、SARS-CoV-2 在白細(xì)胞內(nèi)復(fù)制過(guò)程中釋放的警戒素S100A8 等都可作用于TLR-4［39-40］。TLR-4 活化后，可激活NF-κB 和Src［41］。Src 的激活可磷酸化VEcadherin，增加caveolae 數(shù)量［14］。NF-κB 的核轉(zhuǎn)移誘導(dǎo)炎癥因子的釋放和黏附分子的高表達(dá)，引發(fā)中性粒細(xì)胞黏附于微血管壁，損傷微血管屏障。LPS還能夠激活RhoA/ROCK，激活的RhoA/ROCK 將VE-cadherin/catenin 復(fù)合體連接到肌動(dòng)蛋白收縮時(shí)的纖維尖端。ROCK 對(duì)MLC 的磷酸化導(dǎo)致肌球蛋白分布到肌動(dòng)蛋白纖維上，肌球蛋白的收縮導(dǎo)致AJ 損傷，細(xì)胞間連接開(kāi)放。RhoA/ROCK 能夠抑制ATP5D 的表達(dá)導(dǎo)致ATP產(chǎn)生減少，導(dǎo)致F-actin解聚為G-actin，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開(kāi)放［14］。Src 的激活可以活化FAK，損傷黏著斑，使血管內(nèi)皮細(xì)胞與血管基底膜分離和翻轉(zhuǎn)。Src 還激活PI3K、Akt 和cathepsin B，降解collagen IV，損傷血管基底膜［23］。膿毒癥引起的血腦屏障、肺組織及腸系膜的血管屏障損傷均可引發(fā)微血管滲漏［14，42-43］和出血［23］。

3.3 氣溫變化 環(huán)境溫度出現(xiàn)劇烈變化，超過(guò)生物體的適應(yīng)能力時(shí)，可導(dǎo)致疾病。呼吸系統(tǒng)對(duì)冷熱變化的反應(yīng)尤其明顯，氣溫變化明顯時(shí)，因呼吸道疾病住院的人數(shù)會(huì)顯著上升。寒冷狀態(tài)下，氣道微血管內(nèi)皮細(xì)胞的白細(xì)胞黏附分子CD11b/CD18過(guò)表達(dá)，導(dǎo)致白細(xì)胞黏附，黏附的白細(xì)胞會(huì)釋放氧化酶和蛋白酶損傷微血管［44］。寒冷狀態(tài)下NADPH 氧化酶產(chǎn)生過(guò)量的過(guò)氧化物，激活Src。Src 的活化引起Cav-1 高表達(dá)和磷酸化，誘導(dǎo)NF-κB 核轉(zhuǎn)移和AJ 主要蛋白降解［45-47］。Src還使NF-κB活化，產(chǎn)生炎癥因子，導(dǎo)致TJ損傷［45］。環(huán)境溫度過(guò)高也是損傷微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞的重要因素，環(huán)境溫度過(guò)高時(shí)微血管血流量明顯降低，微動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素的敏感性下降［48］。與此同時(shí)，ROS大量產(chǎn)生，ROS通過(guò)調(diào)控Bcl-2和Bax表達(dá)引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致微循環(huán)通透性增加［49］。

3.4 2 型糖尿病 糖尿病引發(fā)的微循環(huán)障礙，不僅在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，也參與了胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。糖尿病微循環(huán)障礙主要涉及血管內(nèi)皮受損、一氧化氮合成減少、多元醇通路激活、蛋白經(jīng)非酶糖基化反應(yīng)形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C 激活等多方面的功能和代謝異常。持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)異常可導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)損傷，血管壁通透性增加，毛細(xì)血管滲漏，基底膜損傷和繼發(fā)的增厚，血管腔狹窄，甚至閉塞，微血栓形成，發(fā)生微循環(huán)缺血、缺氧，進(jìn)而引發(fā)器官功能障礙。

高血糖情況下，各種組織蛋白均可發(fā)生非酶糖基化反應(yīng)而形成AGEs。AGEs 與細(xì)胞膜上的AGEs受體（receptor for AGEs，RAGE）結(jié)合，經(jīng)過(guò)氧化應(yīng)激、MAPK、NF-κB、PKC、RhoA/ROCK/膜突蛋白（moesin）等通路［50］，作用于細(xì)胞骨架蛋白，引起F-actin 的重組和再分布，開(kāi)放細(xì)胞間TJ 和AJ，引起微血管滲漏。

3.5 高血壓 動(dòng)脈硬化和痙攣可引發(fā)高血壓，再引起血液灌注不足，導(dǎo)致下游暫時(shí)性缺氧，損傷線(xiàn)粒體的結(jié)構(gòu)和功能［51］。線(xiàn)粒體的能量代謝受損引起的ATP 合成減少，損傷依賴(lài)ATP 進(jìn)行合成的細(xì)胞骨架，導(dǎo)致細(xì)胞間連接損傷。高血壓會(huì)導(dǎo)致血腦屏障TJ蛋白claudin 家族轉(zhuǎn)錄水平下降［52］，高血壓時(shí)增多的血管緊張素II（angiotensin II，Ang II）可通過(guò)Ang II 1 型受體（Ang II type 1 receptor，AT1R）損傷血腦屏障［53］。高血壓患者存在著輕度的炎癥反應(yīng)，可通過(guò)Rho/ROCK 途徑損傷TJ 蛋白［54］。線(xiàn)粒體呼吸鏈異常產(chǎn)生的ROS 會(huì)激活Src，磷酸化Cav-1，導(dǎo)致caveolae增多和跨細(xì)胞滲漏增加［55］。Src 通過(guò)MLCK 途徑干擾肌動(dòng)蛋白間相互作用。MLC 磷酸化后可引起肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白間相互作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙擴(kuò)大，內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲漏增加［56］。血腦屏障損傷引起的微血管周?chē)[會(huì)擠壓微血管，加重缺血缺氧，阻礙神經(jīng)元氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（水谷精微）的供應(yīng)，引發(fā)神經(jīng)元氧化應(yīng)激和凋亡［55］。

我們的研究也證實(shí)自發(fā)性高血壓大鼠（spontaneously hypertensive rats，SHRs）腦組織提取蛋白中線(xiàn)粒體復(fù)合物I、II、V 低表達(dá)；腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞TJ蛋白ZO-1、JAM-1 和claudin-5 低表達(dá)及排列紊亂，Cav-1 高表達(dá)，Src/MLCK/MLC 磷酸化增加；微血管血漿白蛋白和伊文思藍(lán)滲漏增加，腦水腫增加，白細(xì)胞黏附［55］。

3.6 血脂異常 家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）是一種低密度脂蛋白受體（low-density lipoprotein receptor，LDLR）基因缺陷引起的常染色體顯性遺傳?。?7］，F(xiàn)H 雜合子患者老年時(shí)易患癡呆。FH 主要表現(xiàn)為低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高。血漿內(nèi)升高的LDL 被內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為氧化型LDL（oxidized LDL，ox-LDL），ox-LDL 會(huì) 激 活MMP-2/9 和RhoA，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的TJ。ox-LDL 還能增加促凋亡蛋白Bax，降低線(xiàn)粒體膜電位，增加ROS產(chǎn)量，激活caspase-9、-3、-6 的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，損傷血腦屏障［58］。血液中膽固醇含量增加會(huì)導(dǎo)致被Cav-1 固定的ICAM-1 大量表達(dá)，引起單核細(xì)胞黏附。黏附的單核細(xì)胞進(jìn)一步損傷血管屏障［59］。血腦屏障損傷引起的腦微血管周?chē)[，會(huì)壓迫毛細(xì)血管，減少腦灌注量，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和記憶力減退［5，60-61］。

4 中藥改善血管屏障功能和減輕微血管滲漏的機(jī)理

各種原因引起的微血管滲出，是指血漿白蛋白和其他液體滲漏到微血管外。在滲漏少或淋巴回流通暢的情況下，滲漏液可以被回收和消除；在滲漏過(guò)多或淋巴回流不暢，或從腦微血管滲漏（腦組織中除硬腦膜外，淋巴管缺如，漏出的液體僅在深熟睡時(shí)，微血管周?chē)z質(zhì)細(xì)胞膜上的AQP-4 才活化并被膠質(zhì)細(xì)胞吸收，經(jīng)由神經(jīng)元而被脈絡(luò)膜回收）時(shí)，滲漏的液體可停留在微血管外的組織間隙，中醫(yī)稱(chēng)此津液停聚為痰飲。痰飲影響了微血管內(nèi)的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（水谷精微）向血管周?chē)M織的供應(yīng)。同時(shí)，停留在微血管周?chē)囊后w還可壓迫微血管，造成微血管的血流不通（圖5），中醫(yī)稱(chēng)此為由痰致瘀，形成痰瘀。痰飲和痰瘀加重了周?chē)M織的損傷。微血管屏障損傷是液體滲漏的病理基礎(chǔ)。滲漏的液體停聚在微血管周?chē)欠伍g質(zhì)水腫/胸水、腸管水腫/腹水、腦微血管周?chē)[、關(guān)節(jié)積液、眼底滲出、蛋白尿、四肢水腫、毛細(xì)血管滲漏綜合征和休克脫證的主要病理基礎(chǔ)。在微血管屏障沒(méi)有修復(fù)之前，補(bǔ)充膠體和晶體滲透壓的液體，多從損傷的微血管滲漏到微血管外，難以發(fā)揮救治效果。

Figure 5. Observation of phlegm（edema）and oppressed microvessels around cerebral capillaries by scanning electron microscopy. The scale bar=5 μm.圖5 用掃描電子顯微鏡觀(guān)察腦毛細(xì)血管周?chē)奶碉嫼捅粔浩鹊奈⒀?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的論述，“鬼門(mén)”即“腠理”，腠理多指細(xì)胞與細(xì)胞之間的縫隙［62］。金元時(shí)代金元四大家之一寒涼派創(chuàng)始人劉完素發(fā)揚(yáng)了內(nèi)經(jīng)的相關(guān)理論并提出了“玄府學(xué)說(shuō)”［63］。玄府也是指細(xì)胞間的縫隙。中醫(yī)學(xué)依據(jù)這些理論治療滲出類(lèi)疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥改善微血管屏障和微血管滲漏的方法有補(bǔ)氣固攝、收澀固攝、養(yǎng)血平肝、清熱、散寒等。

4.1 補(bǔ)氣固攝 氣分先天之氣和后天之氣。先天之氣源于父母，后天之氣源于肺吸入的氧氣和脾胃吸收的水谷精微。氧氣和水谷精微在有線(xiàn)粒體的細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生ATP，通過(guò)組裝F-actin，維持細(xì)胞間連接。該作用被稱(chēng)為氣的固攝作用，可防止液體滲漏。氣虛時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的ATP 減少，細(xì)胞間連接開(kāi)放，微血管滲出增多，被稱(chēng)為氣虛不固攝［14］。

生脈散是由人參、麥冬和五味子組成的補(bǔ)氣固脫、生津復(fù)脈的經(jīng)典名方。人參為五加科植物人參（Panax ginsengC. A. Mey）的根莖，有補(bǔ)氣固脫的作用［64］。人參的主要成分為人參皂苷（ginsenoside）Rb1、Rg1 等。靜脈連續(xù)滴注人參皂苷Rb1 既可抑制、又可逆轉(zhuǎn)LPS 引起的大鼠腦微血管白蛋白漏出，該作用與其上調(diào)復(fù)線(xiàn)粒體復(fù)合物I、ATP 合成酶α 亞基、ATP 合成酶β 亞基和ATP5D 的表達(dá)水平，提高線(xiàn)粒體ATP含量［14］相關(guān)，屬于補(bǔ)氣固攝的范疇。

腦梗死后4.5 h，使用組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，tPA）溶栓，會(huì)引起10%的患者發(fā)生腦出血，5%的患者死亡［65］。腦血管再通后I/R 損傷和tPA 作用于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞LDLR 而釋放的MMP 是血腦屏障損傷的主要原因［66-67］。由黃芪總皂苷（Astragalussaponins，AS）、總丹酚酸（salvianolic acids，SAAs）和三七總皂苷（Panax notoginsengsaponins，PNS）組成的具有補(bǔ)氣活血、補(bǔ)氣固攝作用的中藥組分配伍T(mén)541，在小鼠頸動(dòng)脈血栓4.5 h后，與tPA聯(lián)合使用，既增加了tPA的溶栓效果，又抑制了tPA溶栓引起的腦微血管滲出和出血，該作用與T541 改善腦組織線(xiàn)粒體復(fù)合物和能量代謝，提高ATP 含量，減輕氧化應(yīng)激損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接蛋白低表達(dá)和血管基底膜損傷，發(fā)揮了補(bǔ)氣固攝作用相關(guān)［68］。

4.2 收澀固攝 酸性的收澀藥具有收斂津液的作用［68］，臨床上多用于津液丟失相關(guān)疾病的治療。五味子為木蘭科植物五味子［Schisandra chinesis（Turcz.）Baill］或華中五味子（Schisandra sphenantheraRehd. et Wils.）的干燥成熟果實(shí)，味酸，具有收斂固澀生津的作用［69］。五味子醇甲（schisandrin，Sch）是五味子的主要成分之一［64］。Sch 可抑制LPS 引起的大鼠腦微血管滲出，該作用與其抑制LPS 引起的TLR-4 表達(dá)和Src 激活，抑制Cav-1 高表達(dá)，發(fā)揮收澀固攝的作用相關(guān)［14］。Sch 還可抑制LPS 引起的大鼠肺微血管滲出，該作用與其抑制了LPS 引起的白細(xì)胞黏附和TLR-4/NF-κB活化相關(guān)［43］。

含有人參、麥冬和五味子的生脈散及其注射液（注射用益氣復(fù)脈凍干）對(duì)LPS 引起的大鼠腸系膜細(xì)靜脈和腦細(xì)靜脈血漿白蛋白漏出，都有抑制和改善作用。其中的人參皂苷Rb1 抑制了LPS 引起的RhoA/ROCK1 活化，上調(diào)了ATP5D，恢復(fù)了腦組織提取蛋白中的ATP含量，抑制和恢復(fù)了TJ蛋白的表達(dá)，抑制了血漿白蛋白經(jīng)由血管內(nèi)皮細(xì)胞旁途徑的漏出；而Sch 抑制了LPS 引起的Src 和Cav-1 磷酸化，抑制了血漿白蛋白經(jīng)由跨細(xì)胞途徑的漏出。注射用益氣復(fù)脈凍干含有補(bǔ)氣固攝的人參皂苷Rb1 和收澀固攝的Sch，在救治微血管滲漏性疾病，特別是休克脫證方面有應(yīng)用價(jià)值［14，43，70］。

4.3 養(yǎng)血平肝 養(yǎng)血清腦顆粒是由11 味中藥組成的復(fù)方中藥制劑，于1996 年獲批，具有養(yǎng)血平肝作用，可治療頭痛和眩暈，由生地、白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，加雞血藤、延胡索活血化瘀，加鉤藤、草決明、夏枯草、珍珠等平肝潛陽(yáng)。連續(xù)灌胃養(yǎng)血清腦丸4 周，可以降低SHRs 的平均動(dòng)脈壓、收縮壓和舒張壓，改善腦灌流量；還可抑制大鼠腦微靜脈血漿白蛋白和伊文思藍(lán)滲漏，減輕腦水腫。該作用與其抑制SHRs 腦組織提取蛋白中線(xiàn)粒體復(fù)合物I、II、V 的低表達(dá)量，提高ATP含量，抑制腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞TJ蛋白ZO-1、JAM-1 和claudin-5 的低表達(dá)及排列紊亂，抑制Src 磷酸化和Cav-1 高表達(dá)，抑制MLCK/MLC 磷酸化相關(guān)（圖6）［55］。

Figure 6. YangXue QingNao Wan（YXQNW）inhibited FITC-labeled plasma albumin leakage（A）and perivascular edema（B）in cerebral venules of spontaneously hypertensive rats（SHR）. The images were cited from［55］and modified by the authors.The scale bar=50 μm. WKY：Wistar-Kyoto rats；DW：deionized water；EN：enalapril；NF：nifedipine.*P＜0.05 vs WKY+DW group；#P＜0.05 vs SHR+DW group.圖6 養(yǎng)血清腦丸抑制了自發(fā)性高血壓大鼠腦微靜脈FITC 標(biāo)記的血漿白蛋白滲漏和腦微血管周?chē)[（該圖引自文獻(xiàn)［55］并由作者改編）

養(yǎng)血清腦顆粒的前給藥可顯著抑制大腦中動(dòng)脈I/R 引起的大鼠腦微血管血漿白蛋白和伊文思藍(lán)的滲漏，減輕腦水腫［71］。在I/R 3 h，已經(jīng)發(fā)生了腦微血管滲漏之后，養(yǎng)血清腦顆粒的后給藥仍可抑制再灌注6 d的腦微血管血漿白蛋白和伊文思藍(lán)的滲漏，降低腦組織濕/干重比，減輕腦微血管周?chē)[，提高腦灌流量，縮小腦梗死體積；該作用與其抑制I/R 引起的腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞caveolae數(shù)量增加和Cav-1高表達(dá)，抑制腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接蛋白claudin-5、occludin、JAM-1和ZO-1低表達(dá)相關(guān)（圖7）［5］。

Figure 7. Cerebralcare Granule?（CG）inhibited cerebral microvascular exudation induced by ischemia-reperfusion（I/R）in rats.The images were cited from［5］and modified by the authors. Rat brain Evans blue leakage，F(xiàn)ITC-labelled plasma albumin leakage in rat cerebral venule（scale bar=50 μm），increase in the number of caveolae on cerebral microvascular endothelial cells（scale bar=250 nm），low expression and discontinuous arrangement of tight junction protein junctional adhesion molecule-1（JAM-1）between cerebral microvascular endothelial cells（scale bar=5 μm），and cerebral microvascular edema（scale bar=50 μm）were observed.圖7 養(yǎng)血清腦顆粒抑制了缺血再灌注引起的大鼠腦微血管滲漏（該圖引自文獻(xiàn)［5］并由作者改編）

4.4 清熱 熱毒引起的微循環(huán)障礙，分為氣分、營(yíng)分和血分等過(guò)程。其中，發(fā)熱、咳、喘是熱毒襲肺階段，屬于氣分；熱毒引起的神昏、脈細(xì)、舌絳是熱引起的腦微血管滲出階段，屬于營(yíng)分；熱毒引起的出血和凝血，是熱毒損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管基底膜階段，屬于熱入血分。臨床上用麻杏石甘湯治療熱毒襲肺的氣分，用清營(yíng)湯治療熱入營(yíng)分，用犀角地黃湯治療熱入血分。

氣分的微循環(huán)障礙以白細(xì)胞黏附于微血管壁和游出微血管為特點(diǎn)，伴有炎癥因子釋放。在LPS 腹腔注射后6 h，已經(jīng)有白細(xì)胞黏附于肺微血管、肺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、氧分壓和氧飽和度降低、二氧化碳分壓升高及血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接蛋白低表達(dá)的情況下，用《傷寒論》所載的麻杏石甘湯（由麻黃、杏仁、石膏和甘草組成）一次性灌胃，在LPS 腹腔注射后12 h顯著清除了黏附于肺微血管的白細(xì)胞，減輕了肺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，逆轉(zhuǎn)了肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接蛋白claudin-5、occludin 和JAM-1 的低表達(dá)，減輕了肺微血管周?chē)[，升高了氧分壓和氧飽和度，降低了二氧化碳分壓。該作用與麻杏石甘湯抑制肺組織提取蛋白中TLR-4 高表達(dá)、Src 磷酸化和NF-κB核轉(zhuǎn)移相關(guān)［72］。

清熱解毒中藥大黃的主要成分大黃素［73］和牡丹皮的主要成分丹皮酚［74］也可以抑制LPS 引起的大鼠腸系膜細(xì)靜脈血漿白蛋白的漏出和白細(xì)胞黏附，該作用與其抑制LPS 引起的TLR-4 高表達(dá)和NF-κB 活化，抑制炎癥因子釋放和黏附分子高表達(dá)相關(guān)。

腦有血腦屏障，在微血管周?chē)心z質(zhì)細(xì)胞包裹，其微血管滲漏，多在肺、腸微血管滲漏之后。熱毒引起的腦微血管滲出，出現(xiàn)的神昏、脈細(xì)、舌絳，被稱(chēng)為熱入營(yíng)分。清營(yíng)湯是治療熱入營(yíng)分的代表方劑。在LPS引起的小鼠腦微血管血漿白蛋白漏出之后，一次性給予清營(yíng)湯灌胃，可以減輕LPS 注射后24 h 的小鼠腦微血管血漿白蛋白進(jìn)一步漏出，減少腦組織伊文思藍(lán)的含量和腦組織濕/干重比，其抑制微血管滲出的作用與其抑制腦微血管細(xì)胞間連接蛋白低表達(dá)和Cav-1 高表達(dá)，抑制血管基底膜collagen IV 和laminin降解，抑制MMP-2/9高表達(dá)和活性增加，抑制組織蛋白酶B活化相關(guān)［42］。

在微血管滲出之后，熱毒引起微血管出血和繼發(fā)凝血階段，被稱(chēng)為熱入血分。犀角地黃湯（含犀角、生地、赤芍和牡丹皮）是治療熱入血分的代表方劑。在LPS 引起的大鼠腸系膜和肺微血管出血之后，靜脈滴注生地的主要成分生地梓醇可以抑制大鼠腸系膜、腸管和肺的微血管出血。該作用與其抑制TLR-4 高表達(dá)，抑制Src、FAK、PI3K 和Akt磷酸化，抑制組織蛋白B 活化，進(jìn)而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開(kāi)放及血管基底膜collagen IV 和laminin 降解相關(guān)（圖8）［23］。

Figure 8. Clinical manifestations，characteristics of microcirculatory disorders and related therapeutic prescriptions of Qi，Ying and Xue caused by heat toxin. TLR-4：Toll-like receptor-4；XO：xanthine oxidase；CD18/11b：neutrophil surface markers；ICAM-1：intercellular adhesion molecule-1；VCAM-1：vascular cell adhesion molecule-1.圖8 熱毒引起的氣營(yíng)血的臨床表現(xiàn)、微循環(huán)障礙特征和相關(guān)治療方劑

4.5 散寒 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“感于寒濕，則民病身重胕腫”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“寒濕之中人也……肌肉堅(jiān)緊，營(yíng)血泣，衛(wèi)氣去”，提示寒邪侵襲會(huì)引起脈道凝滯和衛(wèi)氣虛。麻黃湯（由麻黃、桂枝、杏仁和甘草組成）載于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》，能夠辛溫解表、宣肺利水［75］，是治療以頭和四肢疼痛、咳白痰、舌苔薄白為主要臨床表現(xiàn)的風(fēng)寒感冒的代表方劑。用三寒四溫的方法建立的大鼠肺微血管閉鎖模型，在寒溫變換4 次，歷時(shí)6 h 后，一次性灌胃給予麻黃湯，能夠減輕大鼠肺微循環(huán)障礙，清除黏附于肺微血管上的黏附白細(xì)胞，減少肺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制微血管細(xì)胞間TJ 蛋白和AJ 蛋白的低表達(dá)，減輕肺間質(zhì)水腫。該作用與麻黃湯抑制LPS 引起的大鼠肺組織提取蛋白p47 和p67 向細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移，抑制NADPH氧化酶活化相關(guān)［45］。

4.6 補(bǔ)腎活血 補(bǔ)腎活血方是臨床用于治療糖尿病誘發(fā)的認(rèn)知功能障礙的中藥復(fù)方，由枸杞、菟絲子、五味子、覆盆子、車(chē)前子、淫羊藿和水蛭七味中藥組成［50］。給予糖尿病模型KKAy 小鼠補(bǔ)腎活血方可明顯降低模型組小鼠血糖，改善空間記憶力，提高腦血管血流量，減少微血管血漿白蛋白漏出，抑制白細(xì)胞黏附；補(bǔ)腎活血方能夠逆轉(zhuǎn)糖尿病小鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞TJ 蛋白claudin-5、occludin、ZO-1 和JAM-1的低表達(dá)和排列紊亂，抑制Src 的磷酸化；其上述作用與其調(diào)控RhoA/ROCK/moesin通路相關(guān)［50］。

5 總結(jié)

血管屏障損傷是微血管滲出的病理基礎(chǔ)，I/R、感染、高血壓、高血脂、糖尿病、寒冷等多種因素都能夠引起微血管內(nèi)血漿白蛋白經(jīng)由細(xì)胞旁和跨細(xì)胞途徑滲漏，引起微血管周?chē)[。改善微血管屏障是治療微血管滲出和微血管周?chē)[的關(guān)鍵。補(bǔ)氣固攝、收澀固攝、清熱、散寒等復(fù)方中藥，通過(guò)抑制小G蛋白活化、改善線(xiàn)粒體能量代謝、減輕氧化應(yīng)激、抑制Src磷酸化、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞Cav-1蛋白表達(dá)、抑制血管內(nèi)皮間連接蛋白低表達(dá)、抑制血管基底膜損傷等途徑改善微血管屏障，從而減輕微血管滲漏和微血管周?chē)[。調(diào)控血管屏障的中醫(yī)固攝理論和方法抑制和修復(fù)了微血管屏障損傷，改善了微血管滲出的病理基礎(chǔ)，是治療微血管滲出之本；調(diào)控滲透壓的高滲液體在微血管屏障修復(fù)后的使用，有助于恢復(fù)循環(huán)血容量，可治療血容量不足之標(biāo)。臨床上，先用中醫(yī)固攝方法改善微血管屏障，再補(bǔ)充高滲液，有望提高治療微血管屏障損傷引起的微血管滲漏和水腫相關(guān)疾病的臨床效果。

（致謝：圖1 由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部天士力微循環(huán)研究中心的劉育英提供；圖2 由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部天士力微循環(huán)研究中心的常昕及胡白和提供；圖5 由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部天士力微循環(huán)研究中心的趙新榮及胡白和提供。）