子癇前期孕產(chǎn)婦并發(fā)深靜脈血栓危險評估及影響因素分析

閆瓊瓊,王小玲

(1.西安市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710004；2.陜西省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710014)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見并發(fā)癥。血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯、血流高凝狀態(tài)是DVT形成的3個關(guān)鍵因素。妊娠期機體處于特殊生理狀態(tài)，機體內(nèi)雌激素的高水平分泌會誘導(dǎo)凝血因子合成釋放，降低機體纖溶活性，致使機體處于高凝狀態(tài)[1]；同時，隨著胎兒發(fā)育，子宮體積逐漸增大，會影響靜脈血回流，導(dǎo)致血流淤滯狀態(tài)加重[2]；加之子癇前期患者全身血小管痙攣，血壓異常波動，機體細胞毒性因子釋放增加，白蛋白等保護性因子分泌和抗氧化能力下降，合體滋養(yǎng)細胞微絨毛膜抑制血管內(nèi)皮細胞增殖，凝血因子基因突變等，對血管內(nèi)皮功能的損傷作用，使得子癇前期成為DVT高危人群[3-4]。DVT形成會導(dǎo)致患肢腫脹、麻木、疼痛，且處理不及時會影響患者行動能力，甚至血栓脫落可能危及患者生命安全。因此，評估子癇前期DVT形成風(fēng)險，了解影響其形成的危險因素，對于預(yù)防干預(yù)DVT形成意義重大。本院回顧性驗證Caprini血栓風(fēng)險評估法在預(yù)測子癇前期孕婦DVT形成中的價值，同時就影響子癇前期DVT形成的相關(guān)危險因素進行分析，結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2020年6月入住本院的1206例子癇前期孕婦臨床資料為研究對象。病例納入標準：均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》中有關(guān)子癇前期診斷標準[5]；無原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病；臨床資料完整。排除標準：原發(fā)性高血壓；并發(fā)淺靜脈性血栓；孕期接受過抗凝治療；合并心肝腎肺等臟器功能性疾病。孕婦年齡22～43歲，平均(32.44±5.19)歲；發(fā)病孕周24+1～40+3周，平均(32.43±2.90)周；體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)18.08～31.13 kg/m2，平均(2.49±2.56)kg/m2；妊娠次數(shù)：1～3次，平均(1.57±0.59)次；病情：輕度559例，重度335例。依據(jù)孕婦妊娠期是否發(fā)生DVT，將其分為對照組(未發(fā)生DVT，1188例)和病例組(發(fā)生DVT，18例)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 資料統(tǒng)計：根據(jù)“妊娠期、孕周>20周、子癇前期”等關(guān)鍵詞，從醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中獲得相關(guān)資料，包括年齡、并發(fā)子癇前期孕周、體重、身高、BMI、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、靜脈血栓家族病史、胎兒數(shù)、靜脈曲張、個人生活習(xí)性(喜久坐或臥床：日常閑暇時間幾乎坐著或躺著)、肢體腫脹、其他合并癥、中央靜脈置管等資料。

1.2.2 DVT風(fēng)險評估：依據(jù)院內(nèi)病案管理系統(tǒng)獲取孕婦相關(guān)資料，采用Caprini風(fēng)險，評估量表評估納入者DVT風(fēng)險，評分0分或1分記為低風(fēng)險，2分記為中風(fēng)險，3分或4分記為高風(fēng)險，≥5分記為極高風(fēng)險[6]。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)子癇前期患者DVT風(fēng)險評估 納入患者Caprini風(fēng)險評估結(jié)果中低危3例，占比0.25%；中危244例，占比20.23%；高危722例，占比59.87%；極高危238例，占比19.73%。其中對照組低危3例(0.25%)，中危243例(20.45%)，高危718例(60.44%)，極高危224例(18.86%)；病例組低危0例(0.00%)，中危1例(5.56%)，高危4例(22.22%)，極高危13例(72.22%)。兩組DVT風(fēng)險評估分級結(jié)果間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.014，P<0.01)。ROC曲線分析顯示，Caprini風(fēng)險評估法預(yù)測并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生的曲線下面積為0.815(95%CI：0.703～0.928)，最佳截斷值為4.5，即Caprini風(fēng)險評估法評分≥5分時，預(yù)測并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生的靈敏度為72.2%，特異度為81.2%。

2.2 并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生的單因素分析 見表1。單因素對比分析顯示，病例組患者中年齡≥35歲，BMI≥24 kg/m2、合并靜脈曲張和日常喜久坐或臥床者占比顯著高于對照組(均P<0.05)；兩組患者在孕周、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、靜脈血栓家族病史、胎兒數(shù)和肢體腫脹情況間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 并發(fā)子癇前患者DVT發(fā)生單因素分析

續(xù) 表

2.3 影響并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生的二元Logisitic回歸分析 見表2。以患者是否有DVT發(fā)生為因變量Y(對照組Y=0，病例組Y=1)，以單因素對比結(jié)果中統(tǒng)計學(xué)結(jié)果<0.05的因素和Caprini風(fēng)險評估法評分結(jié)果為自變量X(年齡：<35歲=0，≥35歲=1；BMI：<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1；無靜脈曲張=0，合并靜脈曲張=1；個人生活習(xí)性：日常喜歡活動=0，日常喜久坐或臥床=1；Caprini風(fēng)險評估法評分：≤4分=0，≥5分=1)，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥35歲、BMI≥24 kg/m2、Caprini風(fēng)險評分≥5分是影響并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05)。

表2 影響并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生二元Logisitic回歸分析

3 討 論

子癇前期是孕前血壓正常者在妊娠20周后出現(xiàn)以血壓升高、蛋白尿、不同程度水腫、凝血功能異常、血小板減少等為主要臨床特征的妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)生不僅可導(dǎo)致胎兒窘迫、發(fā)育遲緩，而且可誘導(dǎo)孕產(chǎn)婦多臟器功能損傷，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[7]。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國妊娠女性子癇前期發(fā)病率高達5%～7%[8]。DVT指深靜脈血管內(nèi)血細胞凝集成塊，多數(shù)發(fā)生于下肢部位，臨床主要表現(xiàn)為血栓部位疼痛、腫脹，是圍產(chǎn)期女性中常見并發(fā)癥之一[9]。并發(fā)DVT不僅加重孕肢體不適感，且會增加孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)護人員廣泛關(guān)注[10]。

靜脈損傷、血流停滯、血流高凝狀態(tài)為DVT發(fā)生主要危險因素。目前，越來越多研究證實，機體血壓持續(xù)升高與肢體DVT發(fā)生存在明顯相關(guān)性[11-12]；同時有分析顯示，子癇前期為影響妊娠晚期孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立危險因素[13]。妊娠中后期全身血管痙攣、血流灌注量減少、血壓異常升高等病理變化均會對血管內(nèi)皮造成不同程度損傷[14]，同時子癇前期絨毛壞死、胎盤缺血等病理變化會激活機體纖溶和凝血系統(tǒng)。本研究采用Caprini風(fēng)險評估法回顧性評估了1206例并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果顯示患者中DVT高危占比59%～87%，極高危占比19.73%，明顯高于以往報道的普通孕產(chǎn)婦，尤其極高危者占比[15]，其中并發(fā)DVT患者Caprini風(fēng)險評估分級結(jié)果較非并發(fā)DVT者更為嚴重。提示，妊娠中后期并發(fā)子癇前期會加重孕產(chǎn)婦DVT風(fēng)險。進一步ROC曲線分析顯示，Caprini風(fēng)險評估法預(yù)測并發(fā)子癇前期患者DVT的曲線下面積為0.815，且在評分≥5分時，其預(yù)測靈敏度達72.2%，特異度為81.2%。表明，Caprini風(fēng)險評估法同樣適用于并發(fā)子癇前期孕產(chǎn)婦。

探究DVT影響因素，對于臨床落實DVT預(yù)防工作具有重要指導(dǎo)意義。本研究通過單因素和多因素二元回歸分析法對影響并發(fā)子癇前患者DVT發(fā)生的相關(guān)危險因素進行了較全面的分析，結(jié)果顯示，年齡≥35歲、BMI≥24 kg/m2、Caprini風(fēng)險評分≥5分是影響并發(fā)子癇前期患者DVT發(fā)生的獨立危險因素。女性到一定年齡階段，機體免疫力和代謝功能等機能均會下降，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等發(fā)病率明顯升高[16]；同時，孕產(chǎn)婦清楚高齡妊娠的危險性，會在養(yǎng)胎方面更加小心謹慎，尤其對并發(fā)子癇前期者了解到不當(dāng)運動會導(dǎo)致血壓升高，因此減少日常活動量，這些主客觀原因均會增加血流停滯風(fēng)險，加重血液凝滯狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能損傷，從而增加DVT風(fēng)險[17-18]。BMI升高與DVT發(fā)生風(fēng)險相關(guān)的結(jié)論在諸多回顧性研究中均有提示[16,19]。BMI升高與患者肢體血液流速變緩、腹內(nèi)壓升高、自身活動量減少等多種因素相關(guān)，故與DVT發(fā)生風(fēng)險顯著正相關(guān)[20]。Caprini風(fēng)險評分越大，表明患者同時并發(fā)多種并發(fā)癥，身體功能相對較差[21]，進一步驗證了Caprini風(fēng)險評估法同樣適用于并發(fā)子癇前期患者DVT風(fēng)險評估。

綜上所述，并發(fā)子癇前期孕產(chǎn)婦DVT發(fā)生風(fēng)險較高，Caprini風(fēng)險評估法同樣適用于該類患者，對該類患者DVT發(fā)生風(fēng)險具有良好預(yù)測價值。高齡妊娠、超重、Caprini風(fēng)險評分≥5分等均是影響并發(fā)子癇前期孕產(chǎn)婦DVT發(fā)生的獨立危險因素，臨床應(yīng)重點關(guān)注。