某三甲醫(yī)院住院肺炎患者下呼吸道病原體流行病學(xué)特征分析

吳 蕾，方 圓，吳 朔，巨 清，呂 行，郭曉雅，屈朔瑤，張 芳，陳 佩，趙 峰

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710032 )

肺炎位居全球第三大死亡原因，居全球低收入國家死亡原因首位[1]。傳統(tǒng)微生物檢驗(yàn)方法不能快速、準(zhǔn)確的進(jìn)行病原體診斷，因此肺炎在臨床上仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主[2]。我國關(guān)于肺炎病原體的流行病學(xué)資料有限，為了解西安地區(qū)肺炎患者病原體流行病學(xué)特點(diǎn)，本研究于本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科開展了肺炎住院患者的病原體監(jiān)測，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月1日至 2018 年 12 月31日于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的53例肺炎患者為研究對象。男30 例，女23 例，男女比例 1.3∶1；最小年齡 14歲，最大年齡 80歲，平均年齡(52.4±16.8)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①西安地區(qū)常住人口；②年齡不限，性別不限，發(fā)病在7 d以內(nèi)的住院病例或發(fā)病7 d以上，在治療過程中病情突然加重，發(fā)生疑似繼發(fā)感染的肺炎病例；③具有發(fā)熱、咳嗽或咽痛等呼吸道癥狀； ④胸片(或胸部CT)檢查顯示為肺炎；滿足以上條件的同時(shí)滿足美國IDSA/ATS[3]制定的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)可認(rèn)定為重癥肺炎；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非感染性因素導(dǎo)致的肺炎病例；②拒絕或不宜行電子支氣管鏡檢查的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 下呼吸道標(biāo)本臨床采集：①留取誘導(dǎo)痰及支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本。誘導(dǎo)痰：囑患者清晨先行無菌生理鹽水漱口，高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰，隔日1次；支氣管肺泡灌洗液：入院24 h內(nèi)行電子支氣管鏡檢查，利用纖維支氣管鏡向小支氣管和肺泡中注入無菌生理鹽水灌洗，在40～80 ml回收的灌洗液中包含約1 ml支氣管末梢和肺泡中的分泌物，棄除前段可能污染的部分，收集其余部分立即送檢。②4 h內(nèi)在生物安全屋內(nèi)向標(biāo)本中加入1 ml的病毒凍存液，分裝成 3份于凍存管中，-80 ℃保存。共采集 53例患者，其中重癥肺炎6例，共計(jì)147份標(biāo)本，其中誘導(dǎo)痰標(biāo)本97份，支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本50份。從發(fā)病到采樣時(shí)間最短為發(fā)病當(dāng)天，最長為7 d。

1.2.2 核酸提?。翰捎肗ucliSENS?easyMAGTM(bioMérieux ref 280140)自動(dòng)化核酸提取設(shè)備進(jìn)行核酸提取(包括 DNA、RNA)。提取試劑為儀器配套試劑，提取物于-80 ℃存儲備用。

1.2.3 病原檢測：由普瑞麥迪(北京)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)有限公司研制的FTD Respiratory pathogens 33檢測試劑盒，采用Bio-Rad熒光定量PCR儀，型號CFX96，進(jìn)行常見呼吸道病毒和細(xì)菌的篩查。

1.2.4 分析患者的病原檢測結(jié)果、單一及混合病原體感染情況、重癥肺炎和輕癥肺炎病原體情況、病原體各季節(jié)分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者下呼吸道病原體檢出結(jié)果比較 共收集53例肺炎病例，檢出下呼吸道病原體總陽性率為 54.72%(29/53)，其中病毒檢出率33.96%(18/53),細(xì)菌檢出率26.42%(14/53)，肺炎支原體(MP)檢出率15.09%(8/53)。檢出病毒依次為：人冠狀病毒(HCoV 229E，OC43，NL63，and HKU1)18.87%(10/53)、人鼻病毒(HRV)為15.09%(8/53)，甲型流感病毒H1N1型(IFVA H1N1)、人偏肺病毒(hMPV)、腺病毒(AdV)、乙型流感病毒(IFVB)、呼吸道合胞病毒(RSV)相對少見，均小于3例。檢出細(xì)菌依次為：肺炎克雷伯桿菌(KP)為11.32%(6/53)，流感嗜血桿菌(HI)、肺炎鏈球菌(SP)、金黃色葡萄球菌(SA)均小于5例。見表1。

2.2 不同年齡組病例下呼吸道病原體檢出情況 對不同年齡組病例的檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)14～44歲年齡組陽性率最高，為75.00%(9/12)，45～59歲年齡組和≥60歲年齡組陽性率相近，分別為50.00%(8/16)和48.00%(12/25)。MP及HRV均在14～44歲年齡組陽性率最高，分別為50.00%(6/12)及33.33%(4/12)，KP在≥60歲年齡組陽性率最高，為16.00%(4/25)，HCoV在45～59歲及≥60歲組陽性率分別為25.00%(4/16)及20.00%(5/25)，在14～44歲組陽性率最低，為8.33%(1/12)。 各年齡組HCoV、HRV、MP、KP、1種病原體及以上、1種病毒及以上的檢出率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡組病例下呼吸道病原體檢出結(jié)果比較[例(%)]

2.3 單一感染情況分析 對陽性結(jié)果的病原譜構(gòu)成進(jìn)行分析，單一病毒感染和單一細(xì)菌感染、單一MP感染者占檢出病原體的55.17%(16/29)，其中單一病毒感染、單一細(xì)菌感染所占比相同，均為24.14%(7/29)，單一MP感染占6.90%(2/29)。在單一感染中，HCoV-HKU1檢出率最高，為13.79%(4/29)，其次為KP及HI，均為10.34%(3/29)，HRV及MP均為6.90%(2/29)，IFVA H1N1及SA均為3.45%(1/29)。

2.4 患者混合感染情況分析 混合感染定義為患者下呼吸道標(biāo)本中檢出2種及以上病原體。在53例病例中，混合感染病例共13例，檢出率為24.53%(13/29)。其中MP合并感染占46.15%(6/13)，細(xì)菌合并病毒感染占30.77%(4/13)，多種病毒混合感染占15.38%(2/13)，多種細(xì)菌混合感染占7.69%(1/13)。在混合感染中，HCoV、HRV和MP具有較高的復(fù)合感染率。見表2。

表2 患者混合感染情況分析[例(%)]

2.5 重癥肺炎與輕癥肺炎下呼吸道病原體檢出情況 重癥肺炎病原體檢出率50.00%(3/6)，且均為單一細(xì)菌感染，分別為KP 2例，HI 1例。輕癥肺炎病原體檢出率55.32%(26/47)，病毒檢出率38.30%(18/47)，細(xì)菌檢出率23.40%(11/47)，MP檢出率17.02%(8/47)。

2.6 季節(jié)分布 春、夏、秋和冬季陽性率分別為40.00%(4/10)、59.09%(13/22)、58.33%(7/12)、55.56%(5/9)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.775)。不同季節(jié)主要病原體構(gòu)成有差異。春季以KP為主，夏季以HRV、MP、KP為主，秋季以MP、HCoV-HKU1為主，而冬季以SP、IFVA H1N1為主。

3 討 論

成人肺炎在全球各年齡組都有較高的發(fā)病率和病死率，傳統(tǒng)微生物檢驗(yàn)方法難以快速、準(zhǔn)確進(jìn)行病原體診斷是導(dǎo)致高病死率的主要原因。近年來，隨著病原體檢測技術(shù)的進(jìn)步，特別是呼吸道快速檢測試劑盒的應(yīng)用，早期病原體診斷率在臨床肺炎中顯著提高。本研究結(jié)果顯示，總病原體檢出率為 54.72%(29/53)，病毒和細(xì)菌的檢出率分別為33.96%(18/53)和26.42%(14/53)，肺炎支原體檢出率15.09%(8/53)，以上總病原體檢出率略高于劉又寧等[4]的檢測總陽性率(53.1%)。

大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示[5-6]，肺炎支原體感染在細(xì)菌所致的社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP )中占首位，在成人 CAP 中占比為 2%～30%。本研究肺炎支原體檢出率為15.09%(8/53)，位居總病原體檢出率第2位，位居非病毒感染檢出率第1位，這與大多數(shù)研究數(shù)據(jù)相符。但本研究肺炎支原體發(fā)病于夏季、秋季，且平均分布于其中，這與國內(nèi)外報(bào)道肺炎支原體的感染在 9～12 月份出現(xiàn)明顯的流行高峰略有不同[2]。

本研究肺炎克雷伯桿菌檢出率為11.32%(6/53)，位居檢出病原體第4位，位居細(xì)菌感染第1位，這與田星等[7]研究相符。本研究發(fā)病主要集中于春季、夏季，且在大于60歲年齡組陽性率最高，為16.00%(4/25)，這與研究[6]認(rèn)為對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見相符。

本研究肺炎鏈球菌檢出僅占檢出病原體13.79%(2/29)，所占比較既往研究明顯減少，這與抗生素廣泛使用造成病原體的分離率大大降低，且肺炎鏈球菌常在上呼吸道定植，因此下呼吸道樣本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果容易受到干擾[8-10]，這也與Chou等[11]認(rèn)為CAP最常見的病原體肺炎鏈球菌在全球呈現(xiàn)下降趨勢相符合。

長期以來，細(xì)菌一直被認(rèn)為是免疫功能正常成人CAP的主要病原體，病毒在免疫功能正常成年人中受到關(guān)注不足。2020年中日友好醫(yī)院呼吸中心曹彬教授團(tuán)隊(duì)[12-13]基于CAP-China協(xié)作網(wǎng)的多中心注冊登記研究和國內(nèi)另一項(xiàng)隊(duì)列的數(shù)據(jù)，估計(jì)目前病毒性肺炎約占中國CAP的27.5%～39.2%。在中國免疫功能正常的CAP患者中，最常見的病毒是流感病毒(28.4%)，其次是呼吸道合胞病毒(3.6%)，人腺病毒(3.3%)和人冠狀病毒(3.0%)。本研究病毒性肺炎占33.96%(18/53)，所占比明顯高于細(xì)菌性肺炎及支原體肺炎，本研究與當(dāng)前曹彬教授團(tuán)隊(duì)[12-13]研究數(shù)據(jù)相符。但本研究流感病毒(IFVA H1N1，IFVB)僅占檢出病原菌10.34%，均發(fā)病于冬季，這與以往研究[12-13]流感病毒占首位不相符，該結(jié)果考慮與我院門診于流感季節(jié)常規(guī)對預(yù)住院患者行流感病毒核酸檢測，檢測陰性者方可入院治療有關(guān)。

目前隨著新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在全球廣泛蔓延，冠狀病毒引起人類高度重視，本研究人冠狀病毒檢出率為18.87%(10/53)，位居總病原體檢出率及病毒感染檢出第1位，明顯高于Shang等[13]研究數(shù)據(jù)，原因考慮與曹斌教授團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)來自中國近十幾年肺炎調(diào)查研究，但本研究僅代表2018年西安市肺炎病原體檢出情況，提示近年人冠狀病毒感染有上升趨勢。當(dāng)前我們認(rèn)識的可以感染人類的CoV有7種，分別為HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、MERS、SARS和當(dāng)前的COVID-19，研究顯示HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63及HCoV-HKU1主要導(dǎo)致人呼吸道感染，病情輕[14-16]，本研究冠狀病毒感染患者預(yù)后均較好，與其相符。

本研究人鼻病毒檢出率位居總病原體檢出及病毒感染第2位，為15.09%(8/53)，且HCoV、HRV幾乎均發(fā)病于夏、秋、冬季，HCoV幾乎均分布于45歲以上年齡組，但HRV分布于各年齡段。 HRV既往被認(rèn)為是引起上呼吸道感染常見病原學(xué)[17]，是美國CAP患者最常見的病毒感染[18]，最近大量證據(jù)指出HRV是我國下呼吸道感染主要病原菌，并且與慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管哮喘、孢子菌肺炎密切相關(guān)[19]，本研究顯示HRV位居檢出病原體第2位，且多為混合感染?；旌喜≡腥臼墙陙淼难芯繜狳c(diǎn)，本研究中，混合病原感染病例共13例，占總檢測患者的 24.53%(13/53)，其中肺炎支原體合并感染占46.15%(6/13)，細(xì)菌合并病毒感染占30.77%(4/13)，多種病毒混合感染占15.38%(2/13)，多種細(xì)菌混合感染占7.69%(1/13)。這與國內(nèi)的研究提示多為非典型病原體為主的混合感染[6,11,14,20-21]相符合。在13例混合感染中，HCoV、HRV和MP檢出率位居前3位，提示檢出HCoV、HRV和MP時(shí)，需警惕混合感染的可能，臨床醫(yī)生需綜合考慮何種病原或多種病原的共同作用是引起肺炎患者住院的主要原因。