膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

張明雄 ，張小文

（1）云南省腫瘤醫(yī)院/云南省癌癥中心麻醉手術(shù)科，云南 昆明 650118；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科二病區(qū)/云南省肝膽胰疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650032）

肝膽管結(jié)石是一種病變廣泛、病情復(fù)雜、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高、手術(shù)并發(fā)癥多的疾病[1]。其嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量，是良性膽道疾病致死的主要原因。湯恢煥等[2]對(duì)國(guó)內(nèi)肝膽管結(jié)石患者研究報(bào)告顯示，2 465例患者中約有33.4%的患者有過(guò)1次以上的膽道手術(shù)經(jīng)歷，說(shuō)明肝膽管結(jié)石治療非常棘手。

目前認(rèn)為膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)主要與膽腸吻合口狹窄有關(guān)。其中術(shù)后早期狹窄主要由吻合方式不當(dāng)及吻合技術(shù)欠佳引起，而晚期狹窄主要與吻合口膽管血運(yùn)不良、膽道感染、膽道炎癥和反復(fù)結(jié)石刺激有關(guān)[3]。但目前針對(duì)膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的臨床研究相對(duì)較少，對(duì)此，本研究旨在進(jìn)一步探討膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床降低結(jié)石復(fù)發(fā)率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年6月至2019年6月因肝膽管結(jié)石行膽管空腸吻合術(shù)的患者共77例，男37例，女40例，平均年齡（56.65±9.7）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象資料完整，能夠獲得此次研究所需要的信息；（2）行手術(shù)治療，術(shù)后出院時(shí)復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留或有結(jié)石殘留但經(jīng)過(guò)處理已無(wú)結(jié)石（B超、CT、MRI、MRCP、膽道造影等影像學(xué)檢查）；（3）復(fù)查出現(xiàn)肝膽管結(jié)石（術(shù)后6月及以后）：通過(guò)B超、CT、MRI、MRCP、膽道造影等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料不完善者；（2）術(shù)后結(jié)石未清除干凈者；（3）合并溶血性貧血；（4）合并惡性腫瘤；（5）曾有胃腸道、肝膽胰脾系統(tǒng)等腹部手術(shù)史；（6）術(shù)后無(wú)相關(guān)復(fù)查資料及失訪者。

1.3 肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

以肝膽管結(jié)石患者行手術(shù)治療，取石、清除結(jié)石干凈后，6個(gè)月以后經(jīng)超聲、MRI、MRCP等檢查方法診斷證實(shí)肝膽管結(jié)石再次形成作為肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)及取值

通過(guò)分析患者資料，確定研究項(xiàng)目及取值見(jiàn)表1。

表1 觀察指標(biāo)及取值Tab.1 Observation indexes and values

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，然后通過(guò)單因素和多因素分析確定肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)經(jīng)單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行 Logistic 多因素回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

結(jié)石大小 ＞ 10 mm（χ2=8.989，P=0.003）、膽總管直徑 ＜ 20 mm（χ2=5.456，P=0.019）、結(jié)石位置多處（χ2=4.353，P=0.037）、有膽道炎癥（χ2=5.631，P=0.018）、使用吻合器吻合（χ2=6.379，P=0.012）、無(wú)支撐管（χ2=7.495，P=0.006）、無(wú)膽道引流（χ2=7.228，P=0.007）、未行肝切除（χ2=5.631，P=0.018）、合并術(shù)后膽漏（χ2=4.845，P=0.028）在本次研究中對(duì)膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析Tab.2 Single-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis

2.2 多因素分析結(jié)果

對(duì)經(jīng)單因素分析后結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)因素（結(jié)石大小 ＞ 10 mm、膽總管直徑 ＜ 20 mm、結(jié)石位置多處、有膽道炎癥、使用吻合器行膽管空腸吻合、吻合口無(wú)支撐管、無(wú)膽道引流、未行相應(yīng)肝切除、合并術(shù)后膽漏）進(jìn)行 Logistic 回歸分析。結(jié)石大小 ＞ 10 mm（OR=2.359，P=0.028）、膽總管直徑 ＜ 20 mm（OR=3.043，P=0.011）、結(jié)石位置多處（OR=2.314，P=0.020）、有膽道炎癥（OR=1.325，P=0.039）、使用吻合器行膽管空腸吻合（OR=6.731，P=0.023）、吻合口無(wú)支撐管（OR=4.853，P=0.016）、無(wú)膽道引流（OR=7.586，P=0.007）及未行相應(yīng)肝切除（OR=8.295，P=0.002）在本次研究中對(duì)膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析Tab.3 Multi-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis

3 討論

肝膽管結(jié)石是一種病因不明的膽石病，是我國(guó)常見(jiàn)的膽道疾病，其特點(diǎn)是難治性和復(fù)發(fā)率比較高。肝膽管結(jié)石患者的病程一般都比較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的膽道病理狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致膽道狹窄的形成，造成膽道引流不暢甚至梗阻，反復(fù)炎癥刺激，促進(jìn)結(jié)石的形成。目前，外科手術(shù)是肝膽管結(jié)石病的主要治療手段。肝部分切除術(shù)是去除病因、取盡結(jié)石最有效的方法；膽管空腸吻合術(shù)是膽道外科標(biāo)志性的技術(shù)操作之一，是解除狹窄、通暢引流的重要方法，亦是膽道引流的一種方式，其極大地提高了肝膽管結(jié)石病的外科治療成功率，是治療肝膽管結(jié)石病的重要手段。目前膽管空腸吻合術(shù)后因膽腸返流、反流性膽管炎、吻合口狹窄等多種因素致膽管狹窄、結(jié)石再發(fā)的問(wèn)題仍未得到良有效的解決，仍需進(jìn)一步研究。對(duì)此，本研究旨在研究膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床降低結(jié)石復(fù)發(fā)率提供參考。本研究納入的病例均采用了膽管空腸Rouxen-Y 吻合，均不伴隨重度肝硬化等嚴(yán)重疾病，且均有手術(shù)指征，基本排除了手術(shù)禁忌征。

3.1 一般因素

本研究結(jié)果顯示：年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、嗜酒、高血壓、糖尿病、肝炎、肝硬化與膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)（已排外嚴(yán)重肝炎、重度肝硬化等病例），結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。雖然有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)膽石癥女性發(fā)病率要高于男性[5]，但目前尚無(wú)確切證據(jù)表明性別與結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)。而膽總管直徑、膽管結(jié)石大小、結(jié)石位置及膽道炎癥4個(gè)因素在多因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有專家指出：膽總管直徑 ＞ 2.0 cm 時(shí)，建議行膽腸吻合[6-7]。所以本研究以膽總管直徑為2.0 cm為界點(diǎn)來(lái)判斷膽總管直徑對(duì)膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。本研究結(jié)果顯示，膽總管直徑 ＜ 20 mm是膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但其具體的機(jī)制是否跟膽道壓力改變以及膽汁的引流與代謝等有關(guān)仍需進(jìn)一步深入探討。而肝膽管樹(shù)，分支復(fù)雜，還可存在膽管變異，有膽管的地方就可能形成結(jié)石，結(jié)石分布可局限、可廣泛，可簡(jiǎn)單、可復(fù)雜，其形成原因可能是膽汁的成分改變，使結(jié)石更容易形成[8]。結(jié)石多部位分布或復(fù)雜肝膽管患者本身可能就有成石的體質(zhì)，處理肝臟多發(fā)結(jié)石時(shí)一定要做好術(shù)前綜合評(píng)估，充分了解結(jié)石的位置及分布，以在手術(shù)時(shí)精準(zhǔn)定位，減少術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石大小是膽管空腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但其具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探討。

而對(duì)于膽管炎癥，有研究表明其是肝膽管結(jié)石形成的主要因素，而膽管炎與感染密切相關(guān)，包括細(xì)菌感染與寄生蟲(chóng)感染，以細(xì)菌感染比較多見(jiàn)[9]?？赡艿母腥就緩桨∣ddi括約肌上行感染、門(mén)靜脈血行播散和淋巴系統(tǒng)播散。在這三種方式中，通過(guò)Oddi上行感染最為重要。目前反流性膽管炎和結(jié)石的關(guān)系已被廣泛認(rèn)識(shí)。一旦Oddi括約肌停止正常工作，單向閥功能消失，十二指腸液反流進(jìn)入膽管，造成膽管粘膜損傷，細(xì)菌侵入，再發(fā)生反流性膽管炎。周而復(fù)始，最終導(dǎo)致結(jié)石形成。

本研究結(jié)果顯示合并膽道炎癥是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此在治療肝膽管結(jié)石時(shí)，抗炎抗感染也是非常重要的。尤其是患者急性感染期，炎癥很重，膽道引流不暢，采用外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)比較高，此時(shí)可以采用PTCD等介入治療引流出膽汁，降低膽道壓力，同時(shí)抗炎抗感染，待感染、炎癥得到控制后在進(jìn)一步行外科手術(shù)治療。感染、炎癥與結(jié)石形成的關(guān)系如圖1所示。

圖1 感染、炎癥與結(jié)石形成的關(guān)系Fig.1 Relationship between infection，inflammation and stone formation

3.2 吻合方式

膽管空腸吻合方式有端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)，但經(jīng)過(guò)研究證明膽管空腸吻合應(yīng)采取端側(cè)吻合才是合理的。如果膽管不離斷而與空腸行側(cè)側(cè)吻合，若此時(shí)Oddi括約肌松弛或無(wú)功能，容易致十二指腸液反流至膽道，并發(fā)反流性膽管炎；若此時(shí)Oddi括約肌狹窄或梗阻，則可能發(fā)生“茶壺嘴”樣效應(yīng)，造成膽汁引流不暢、結(jié)石積聚[10]。膽管管徑跟腸管管徑粗細(xì)差距較大，若直接行端端或側(cè)側(cè)吻合容易致導(dǎo)致吻合口梗阻。并且小腸的運(yùn)動(dòng)形式是以緊張性收縮、分節(jié)運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)進(jìn)行的，分節(jié)運(yùn)動(dòng)是以腸壁環(huán)形肌收縮和舒張為主的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，加上膽管和小腸的組織結(jié)構(gòu)上差異較大，此時(shí)行端端或側(cè)側(cè)吻合所形成的吻合口張力要比端側(cè)吻合大，容易致吻合口漏、縮窄等。本研究所納入病例均采用了Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)，是符合手術(shù)原則的。

對(duì)于使用吻合器進(jìn)行膽管空腸吻合，目前中國(guó)指南并未明確指出吻合器在膽管空腸吻合中的應(yīng)用效果，也未推薦吻合器行膽管空腸吻合。部分學(xué)者有研究：張多強(qiáng)等[11]認(rèn)為膽總管擴(kuò)張1.5 cm 以上的患者可選擇應(yīng)用消化道吻合器行膽腸吻合術(shù)，趙曉春等[12]認(rèn)為消化道吻合器行膽腸吻合術(shù)是可行的。但筆者單位也有消化道吻合器行膽腸吻合術(shù)的病例，但經(jīng)過(guò)隨訪研究發(fā)現(xiàn)吻合器吻合的結(jié)石復(fù)發(fā)率要比手工吻合高，且手術(shù)花費(fèi)高，遂不提倡應(yīng)用。其復(fù)發(fā)原因可能是：吻合器使用時(shí)留下的釘子容易造成膽汁成分附著并乘積，進(jìn)而造成吻合口狹窄，膽汁引流不暢，促進(jìn)結(jié)石再次形成或過(guò)早形成。本研究中僅有15例采用吻合器行膽管空腸吻合，亦采用抗反流裝置，15例均是5 a前使用，可能是隨訪效果不佳，所以近年再未使用。本研究結(jié)果也提示：吻合器行膽管空腸吻合后結(jié)石復(fù)發(fā)比手工吻合高，治療效果較差。

3.3 縫合方式

2018版膽道手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)[13]提出要根據(jù)膽管條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇間斷或連續(xù)縫合的方式：當(dāng)手術(shù)野顯露良好，膽管直徑 ＞ 0.5 cm時(shí)，可根據(jù)術(shù)者的熟練程度來(lái)選擇間斷或連續(xù)縫合；當(dāng)吻合位置深且暴露不佳或膽管直徑 ＜ 0.5 cm時(shí)，建議采用預(yù)置縫線法或后壁連續(xù)前壁間斷縫合，后壁連續(xù)縫合宜用降落傘縫合法。當(dāng)吻合口兩端的組織水腫、質(zhì)脆時(shí)，建議行間斷縫合，有利于防止縫線對(duì)組織的切割和避免水腫消退后出現(xiàn)吻合口膽漏。李澤民等[14]研究顯示單純間斷縫合術(shù)后膽漏及膽道縮窄的發(fā)生率要比單純連續(xù)縫合高。周晉航等[15]研究表明單純間斷與單純連續(xù)術(shù)后膽漏無(wú)明顯差異，而單純間斷縫合組的術(shù)后膽道縮窄的發(fā)生率更高。本研究結(jié)果提示間斷與連續(xù)縫合對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的沒(méi)有影響，但仍需進(jìn)一步臨床研究。

3.4 縫線類(lèi)型及粗細(xì)

目前臨床上采用的縫線均是人工合成的可吸收縫線，因?yàn)槠胀ńz線會(huì)長(zhǎng)期留存在吻合口?？晌站€的品類(lèi)、種類(lèi)也比較多，比如強(qiáng)生、愛(ài)惜康等，Prolene、PDS等。2018版中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)的膽道手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)[13]指出膽道吻合時(shí)建議使用人工合成的單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線，在膽管結(jié)石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合中不建議使用不可吸收線。對(duì)于膽管空腸吻合術(shù)使用縫線的粗細(xì)，目前臨床上常用的是3～0至6～0，指南推薦的是4～0至6～0。本研究中使用的均是人工合成的可吸收縫線，而縫線粗細(xì)根據(jù)不同科室不同手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同而有所不同，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示3～0至4～0與5～0至6～0的縫線粗細(xì)對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)是沒(méi)有影響的。

3.5 Y襻長(zhǎng)度

目前認(rèn)為膽管空腸吻合時(shí)Y襻長(zhǎng)度應(yīng)控制在40～60 cm比較合適。過(guò)長(zhǎng)的Y襻可能會(huì)導(dǎo)致膽支的蠕動(dòng)減弱、內(nèi)容物滯留，也可能會(huì)因粘連發(fā)生扭曲、折疊而造成膽汁淤滯，增加腸道細(xì)菌繁殖、膽道感染的機(jī)會(huì)，過(guò)短則易發(fā)生膽腸反流。但Y襻長(zhǎng)度目前仍無(wú)定論。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科行膽管空腸吻合時(shí)Y襻長(zhǎng)度多控制在45～55 cm之間。本研究中有6例病例手術(shù)時(shí)Y襻長(zhǎng)度達(dá)到70 cm，其余均是在40～60 cm，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是病例數(shù)較少。

3.6 支撐管和膽道引流

膽管空腸吻合時(shí)放置支撐管的作用主要有兩個(gè)：（1）預(yù)防吻合口狹窄、防止膽漏；（2）有利于術(shù)后經(jīng)竇道行膽道檢查和取出殘余結(jié)石。劉磊等[16]對(duì)95例行膽腸吻合的肝膽管結(jié)石患者研究顯示：放置T管能明顯降低術(shù)后膽漏發(fā)生率，降低吻合口狹窄發(fā)生率，從而減少結(jié)石形成。本研究結(jié)果顯示放置支撐管、膽道引流管能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。雖然目前是否放置支撐管可根據(jù)病人情況及術(shù)者來(lái)定，但其依然是一種防止膽漏、預(yù)防吻合口狹窄的重要措施。

3.7 肝部分切除術(shù)

無(wú)論是針對(duì)區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石還是彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)的毀損性病灶，肝臟有限切除即切除范圍不夠、遺留病變，常是結(jié)石復(fù)發(fā)的根源[17]。Nuzzo 等[18]研究顯示肝部分切除術(shù)去除了病變的肝臟及狹窄的膽管，降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率。肝膽管結(jié)石有以下幾種情況時(shí)可行肝切除術(shù)[19]：（1）單側(cè)肝膽管結(jié)石，特別是左側(cè)肝膽管結(jié)石；（2）肝段或肝葉萎縮或嚴(yán)重纖維化；（3）肝膿腫；（4）膽管癌；（5）多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石引起明顯的膽管狹窄或擴(kuò)張。

Uenishi等[20]報(bào)告了從1998年到2012年接受肝切除術(shù)的86例患者的治療情況：76例（88%）立即清除結(jié)石，82例（95%）最終清除結(jié)石（14例）。Li等[21]報(bào)告了718例肝切除術(shù)患者的治療情況：?jiǎn)蝹?cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的即時(shí)清除率為93.5%，雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的即時(shí)清除率為71.1%。單側(cè)肝膽管結(jié)石的最終清除率為99.3%，雙側(cè)肝膽管結(jié)石的最終清除率為90.2%。Yang等[22]報(bào)道雙側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為81.5%，單側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為65.9%，雙側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為85.2%，單側(cè)肝切除術(shù)后結(jié)石清除率為81.7%。一些技術(shù)可以提高肝切除術(shù)治療肝結(jié)石的療效。Fang等[23]提出基于三維重建的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石切除術(shù)比常規(guī)治療有更高的結(jié)石清除率。Jarufe等[24]提示解剖性肝切除術(shù)可降低肝結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。Jiang等研究[25]提示解剖性肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石，殘余結(jié)石少，感染少，膽漏發(fā)生率低。本研究77例患者有41例同時(shí)行肝部分切除術(shù)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于未行肝切除的患者，表明肝切除術(shù)是減少結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。

3.8 膽漏

膽漏是膽管空腸吻合術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%～20%，多發(fā)生在術(shù)后1～3 d。若不及時(shí)糾正，可影響吻合口愈合，導(dǎo)致吻合口水腫，反復(fù)炎癥可致狹窄。國(guó)際肝臟手術(shù)研究小組將膽漏定義為第3天或第3天之后膽紅素濃度超過(guò)血清膽紅素濃度3倍的膽汁分泌，或因膽汁積聚而需要干預(yù)[26]。本研究中復(fù)發(fā)組術(shù)后出現(xiàn)膽漏者有3例，未復(fù)發(fā)組術(shù)后出現(xiàn)膽漏者1例，單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后膽漏有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是病例數(shù)太少所致，需要進(jìn)一步研究。

肝膽管結(jié)石是一個(gè)常見(jiàn)的膽道疾病，因其病情復(fù)雜、結(jié)石易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，亦是一直困擾患者和醫(yī)生的老問(wèn)題。膽管空腸吻合術(shù)的發(fā)明在肝膽管結(jié)石病的治療中發(fā)揮了重要作用，手術(shù)技術(shù)也在不斷的嘗試、探索中進(jìn)步，我們相信只要把握好手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，在精細(xì)的手術(shù)技術(shù)操作下，能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。但本研究由于病例數(shù)量受限，且肝膽管結(jié)石成因復(fù)雜，目前仍有未知因素有待進(jìn)一步研究。