阿托品在保留自主呼吸無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用

劉光順 ，向旭東 ，呂志勇 ，周 敏 ，汪亞宏

（1）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院麻醉科；2）胸外科，云南 昆明 650118）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）是診斷和治療氣道和肺部疾病的可靠方法[1-2]，然而當氣道內(nèi)的自主神經(jīng)纖維和感受器受到刺激時可致嚴重的神經(jīng)反射，引起劇烈嗆咳和呼吸循環(huán)功能的大幅度波動[3]，甚至心臟驟停、腦血管意外等。人們曾采用氣管內(nèi)表面麻醉復合括咪達唑侖[4]、丙泊酚[5-6]、依托咪酯[6]、右美托咪定[4]及阿片類藥物[5-6]等藥物來進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、靜脈全麻或喉罩全麻[3,5]等方法來消除這些不良反應，然而即使是喉罩全麻也不能完全消除嗆咳和神經(jīng)反射，部分藥物[4]還有抗交感神經(jīng)的作用，引起迷走神經(jīng)張力增高。阿托品具有對抗迷走神經(jīng)的作用，但目前尚未見到將其作為麻醉的組成部分來實施無痛纖支鏡檢查的文獻報道。為了探索更安全的無痛纖支鏡檢查的麻醉方法，本文將0.006 mg/kg的阿托品用于麻醉方案中，探討其的作用和效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020年9月至 2020 年10月在云南省腫瘤醫(yī)院擬行無痛纖支鏡檢查的患者40例。入選標準[4]：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 ＜ 65歲，有明確的行纖支鏡檢查的指征。排除標準：（1）有阿托品、丙泊酚、右美托咪定及阿片類藥物過敏史及精神病史者；（2）高血壓、心肺功能不全者、嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯、長期使用心血管活性藥者；（3）有阿托品、丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼和瑞芬太尼使用禁忌癥者；（4）有哮喘病史、上呼吸道梗阻及預計面罩困難者；（5）心動過速（HR ＞ 100次/min）者；（6）中度及以上貧血（Hb ＜90 g/L）者；（7）其他全身麻醉禁忌者。本研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬對麻醉情況知情同意并簽字。

1.2 病例分組

所選取的40例患者，按檢查的先后順序采用隨機數(shù)字表法分為對照組（C組）和觀察組（S組），每組20 例。2組患者的年齡、體重、手術(shù)時間等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況的比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients（）

表1 2組患者一般情況的比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients（）

1.3 麻醉方法

所有患者于麻醉前禁飲禁食8 h，入室后行上肢靜脈穿刺置管，輸入0.9%氯化鈉注射液，給于內(nèi)鏡面罩吸氧，氧流量8～10 L/min，監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)血壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。C 組依次給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：01A06061 A1）0.1 μg/kg（若為男性青壯年患者則增加到0.12 μg/kg）、右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：20041431）0.2 μg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：16PA6490，下同）1 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：00A07101）0.2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg緩慢iv。在推注過程中觀察患者的反應，當出現(xiàn)患者對問話無應答、睫毛反射消失時，托起下頜，經(jīng)鼻腔插入纖支鏡并在聲門處、氣管及左、右主支氣管通過纖支鏡活檢通道分別噴灑2%利多卡因（上海和豐制藥有限公司，批號：71191201）3 mL進行表面麻醉[7]，2 min后進行纖支鏡檢查。術(shù)中若出現(xiàn)麻醉過淺、肢體活動，則追加給丙泊酚0.4 mg/kg iv；當出現(xiàn)SpO2＜ 85%時考慮為呼吸抑制，暫停操作，面罩輔助呼吸，當SpO2達100%時重新開始檢查；出現(xiàn)心動過緩時給予阿托品、低血壓時給予麻黃堿糾正。檢查結(jié)束后繼續(xù)吸氧，觀察患者有無上呼吸道梗阻（打鼾）癥狀，如果有則對癥處理，待患者完全清醒、定向力恢復后，由麻醉護士輔助扶到恢復室繼續(xù)觀察30 min，并注意觀察患者有無惡心嘔吐等不良反應。S組先給予阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，批號：2020.08.08）0.006 mg/kg iv，后續(xù)的麻醉處理和操作方法同C組。

1.4 觀察指標

記錄2組患者術(shù)前（T1）、纖維支氣管鏡進氣管時（T2）及術(shù)后3 min（T3）的HR、MAP、SpO2的變化；對比2組的手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、離室時間、麻醉效果評價、術(shù)中追加丙泊酚和給于血管活性藥的量、呼吸系統(tǒng)不良事件（包括呼吸抑制、氣道痙攣）及術(shù)后不良事件（包括惡心嘔吐、上呼吸道梗阻）的發(fā)生率。麻醉蘇醒時間是指從檢查結(jié)束纖支鏡拔出至患者完全清醒、對答切題的時間；離室時間是指從檢查結(jié)束纖支鏡拔出至患者清醒、在麻醉護士的輔助下離開檢查室的時間。麻醉優(yōu)良率以麻醉效果優(yōu)和良的例數(shù)進行計算，麻醉效果評價依據(jù)參考相關(guān)文獻[3]并行適當修改如下：優(yōu)：聲門完全開放，纖支鏡過聲門、噴灑局麻藥和檢查過程中，無咳嗽體動及發(fā)紺；良：聲門開放可，纖支鏡過聲門、噴灑局麻藥和檢查過程中，有輕微咳嗽，但無體動及憋氣及發(fā)紺；可：聲門開放尚活躍，纖支鏡過聲門、噴灑局麻藥和檢查過程中，有惡心反射和咳嗽，但無明顯憋氣和發(fā)紺；差：聲門不易開放，纖支鏡通過有困難，纖支鏡過聲門、噴灑局麻藥和檢查過程中，咳嗽頻繁或出現(xiàn)喉痙攣，有發(fā)紺和憋氣，需間歇性停止插鏡，同時可見氣管內(nèi)分泌物增多。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征

2組患者T1的HR、MAP、SpO2的水平組間比較無差異（P＞ 0.05），C組患者T2的HR、MAP的顯著低于T1（P＜ 0.05），S組患者T2、T3的SpO2的顯著高于T1（P＜ 0.05），S組患者T2的HR、MAP 和SpO2的水平顯著高于C組（P＜ 0.05），見表1。

2.2 麻醉效果

S組的麻醉優(yōu)良率明顯高于C組（P＜ 0.05），麻醉蘇醒時間、離室時間顯著低于C組（P＜ 0.01）、術(shù)中追加丙泊酚和給于血管活性藥的例數(shù)明顯低于C組（P＜ 0.05），見表2。

表2 2組患者HR、MAP、SpO2、的比較[（），n=20]Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（），n=20]

表2 2組患者HR、MAP、SpO2、的比較[（），n=20]Tab.2 Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（），n=20]

與本組 T1 比較，*P ＜ 0.05；與C組同時間點比較，▲P ＜ 0.05。

2.3 術(shù)后不良事件情況

S組的術(shù)中呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率明顯低于C組（P＜ 0.05），術(shù)后不良事件的發(fā)生率有低于C組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 各項指標組間比較[ /n（%）]Tab.3 Comparison of indicators between two group [（%）]

表3 各項指標組間比較[ /n（%）]Tab.3 Comparison of indicators between two group [（%）]

與C組比較，*P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01。

3 討論

目前大多采用局部麻醉復合鎮(zhèn)靜或靜脈全麻的方法，通過阻滯外周神經(jīng)纖維和中樞鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的機制來消除纖支鏡檢查所引起的不適和神經(jīng)反射，使患者在無痛和睡眠的狀態(tài)下完成檢查。局麻藥雖可阻斷呼吸道粘膜和粘膜下的感受器和神經(jīng)纖維，常溫的局麻藥對氣道粘膜上感受器來說也是一個強烈的物理和化學刺激，可導致患者劇烈的嗆咳；纖支鏡鏡體在氣道內(nèi)的扭轉(zhuǎn)、移動還可擠壓到氣道更深的部位神經(jīng)纖維和感受器，這是對氣道更為強烈的機械刺激，導致嚴重的應激反應和迷走神經(jīng)反射。本研究中對照組的麻醉效果評價較低、心血管功能抑制較為明顯，使用血管活性藥較多，可能與迷走興奮較高以及為抑制的劇烈嗆咳而追加丙泊酚的量偏大有關(guān)。有學者主張采用更深的麻醉和置入喉罩來保證麻醉的安全[3]，但這需要較大的麻醉用藥量，有可導致術(shù)后蘇醒延遲，影響接臺檢查的速度，藥物不良反應增加。

嗆咳是一種程度比較嚴重的咳嗽，纖支鏡檢查中的劇烈嗆咳往往是影響到麻醉效果評價和手術(shù)進程的一個關(guān)鍵因素，同時也可導致嚴重的循環(huán)功能波動，甚至誘發(fā)心腦血管意外。咳嗽是咳嗽受體（分布于喉、氣管、支氣管、胸膜、隔肌和食管的迷走神經(jīng)感終端）被激活后，神經(jīng)沖動通過迷走神經(jīng)傳人纖維傳至延髓和大腦的咳嗽中樞，經(jīng)咳嗽中樞整合處理后再將神經(jīng)沖動經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維傳至各效應器官，引起相應效應的過程，在整個過程中迷走神經(jīng)起著不可替代的作用，故在整個無痛纖支鏡檢查過程中止咳和抑制迷走神經(jīng)是必不可少的。舒芬太尼具有強大的鎮(zhèn)痛作用，起效迅速，對心血管系統(tǒng)和血流動力學的影響小，小劑量緩慢推注時能夠較好地抑制各種應激反應，呼吸抑制輕[8]，引起嗆咳的可能性低，可降低丙泊酚的注射痛和右美托咪定引起的外周血管收縮。右美托咪定有一定鎮(zhèn)痛作用，并有劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠效應，大劑量（0.5或1 μg/kg）使用時可抑制阿片類藥物引起的嗆咳[9]，還可因中樞性抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性作用使BP降低和HR減慢、氣管收縮；聯(lián)合使用時則可增強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的作用，從而達到降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量的效果[10]。使用右美托咪定后在置入纖支鏡時可因嚴重的迷走神經(jīng)反射導致心動過緩，甚至心跳驟停[11]，故應靜脈給予抗膽堿能藥物（阿托品或格隆溴銨）來減輕迷走神經(jīng)的張力[11]。丙泊酚起效快、可控性強、蘇醒迅速徹底，但小劑量丙泊酚即使復合阿片類鎮(zhèn)痛藥也不能有效抑制纖支鏡檢查所造成的應激反應，且劑量加大時，其對呼吸循環(huán)功能有顯著抑制作用，也有研究表明一定濃度的丙泊酚可以抑制吸痰引起的嗆咳[12-13]。瑞芬太尼是“超短效”且強效的阿片類藥鎮(zhèn)痛藥，具有極強的鎮(zhèn)痛作用和良好的麻醉可控性，小劑量（0.3 μg/kg）使用可抑制舒芬太尼引起嗆咳[14]，對于拔出氣管導管后出現(xiàn)的咳嗽同樣有抑制作用[15-16]，當劑量較大時呼吸抑制、惡心嘔吐、氣道痙攣等不良反應的發(fā)生率也會增加[6]。

在研究中，筆者用了小劑量的舒芬太尼和瑞芬太尼2種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，使二者的鎮(zhèn)痛作用相協(xié)同，但副作用降至最低或抵消；并且選擇了短效的靜脈麻醉藥丙泊酚和可以優(yōu)化麻醉效果并降低麻醉藥用量的右美托咪定；其中還有3種藥物具有不同程度的鎮(zhèn)咳效果，但即便時如此完善的麻醉也不能完全抑制嗆咳。此外，阿片類、右美托咪定均有一定的抑制交感神經(jīng)的作用，交感神經(jīng)被抑制后迷走神經(jīng)則占據(jù)優(yōu)勢，從而導致一些不良反應，故需要對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡重新進行調(diào)節(jié)，才能進一步提高麻醉效果和安全性。阿托品能有效抑制氣道腺體分泌，降低氣道分泌物對局麻藥的稀釋程度，使氣管內(nèi)表面麻醉更加完善；能抑制平滑肌收縮、擴張支氣管從而改善術(shù)中的肺通氣和氧供；還可有效抑制迷走神經(jīng)的感受器和傳導纖維的興奮性，避免迷走反射所導致的嗆咳、心動過緩、支氣管痙攣、惡心嘔吐等不良反應，故本研究中觀察組的術(shù)中的呼吸循環(huán)功能也更為穩(wěn)定。同時，由于迷走神經(jīng)受抑制，神經(jīng)反射減弱，使得觀察組患者的嗆咳的數(shù)量減少和程度減弱，麻醉效果評價更佳；節(jié)省了丙泊酚的用量，使觀察組患者的麻醉蘇醒更迅速、蘇醒質(zhì)量更高、呼吸循環(huán)功能更平穩(wěn)、不良事件的發(fā)生率更低。由于本研究中使用的阿托品的劑量較小，故觀察組的術(shù)中的心率雖有一定增快，但剛好可對抗其它藥物所導致的循環(huán)抑制，循環(huán)功能也更平穩(wěn)，術(shù)后這一作為則隨著麻醉作用的消除而消失。

在2019版Beers標準中，由于阿托品具有高抗膽堿效能，被評價為老年人潛在不適當用藥，不建議用于老年人（≥65歲）[17]，故本文并把超過65歲的老年人納入研究；由于研究樣本較小，某些結(jié)果需要大樣本的病例研究進一步證實；本文亦未對不同劑量的阿托品在無痛纖支鏡檢查中的應用進行研究，這是本研究的局限性。

總之，阿托品用于保留自主呼吸無痛纖支鏡檢查時可降低全麻藥的用量、縮短蘇醒時間、提高蘇醒質(zhì)量、降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率，從而提高麻醉的安全性和可靠性。