劉曉亭
【摘要】目的 了解丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)特征,初步探討其責任病灶血管及病因。方法 收集2016年8月至 2018年5月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的38例急性孤立性丘腦梗死(simple thalamic infarct,STI)患者,并根據(jù)血管分布分為丘腦前核梗死(anterior thalamus infarction,ATI)、內(nèi)側核梗死(medial thalamus infarction,MTI)、外側核梗死(lateral thalamus infarction,LTI)及丘腦枕核梗死(pulvinar infarction,PI)四組,所有患者均在發(fā)病5天內(nèi)進行頭顱核磁共振檢查(MRI)明確診斷為STI,分析四組間患者的臨床表現(xiàn)差異、危險因素、責任病灶血管及病因。結果 38例入組患者中LTI組 25例(65.8%),均表現(xiàn)為偏身感覺障礙及輕偏癱,部分患者伴有共濟失調(diào)及視野改變;ATI組4例(10.5%),該組患者主要表現(xiàn)為意識障礙、語言障礙及視野缺損;MTI組3例(7.9%),主要以意識障礙及眼球運動障礙為主;PI組6例(15.8%),主要以視野缺損及共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)。丘腦梗死以LTI組最多見,TOAST分型以SVO多見。結論 丘腦不同亞核梗死患者的臨床表現(xiàn)不同,其中以LTI最為常見,病因主要為小動脈閉塞型,且不同核團梗死的病因及發(fā)病機制也不完全相同。
【關鍵詞】腦梗死;丘腦亞核
丘腦的血液供應來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng),主要包括丘腦膝狀體動脈、丘腦結節(jié)動脈、丘腦旁正中動脈及脈絡膜后動脈,根據(jù)丘腦的血管分布可將STI分為ATI、MTI、LTI、PTI四個核團組的梗死,故可以通過梗死部位的責任血管來確定其可能的病因。MRI的彌散加權成像(Diffusion WeightedImaging,DWI)對于丘腦急性期的微小梗死病灶的發(fā)現(xiàn)比較敏感,因此可通過DWI將STI進行準確分組。丘腦梗死并不罕見,但僅累及丘腦部位的梗死相對較少。臨床上累及丘腦的梗死以基底動脈尖綜合征多見,研究較多,而對孤立性STI及STI亞核梗死的研究相對較少,故本文主要探討STI不同核團梗死的臨床表現(xiàn)、危險因素及病因。
一、資料與方法
1.資料
1.1一般資料:收集2016年8月至 2018年5月期間在安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為STI患者共38例,其中男性25例,女性13例,均為右利手。入組標準:所有患者均在發(fā)病5天內(nèi)行頭顱DWI檢查及頭顱MRA檢查,并經(jīng)2名以上影像學醫(yī)師確診為STI,根據(jù)DWI上梗死部位及血管分布將STI分為四組:LTI組25例,PTI組6例,ATI組4例,MTI組3例。所有患者均行MMSE量表評估。排除標準:(1)累及除丘腦以外其他腦部區(qū)域梗死者;(2)累及雙側丘腦梗死者;(3)陳舊性梗死者(4)非血管因素如腫瘤、外傷、癲癇等引起的腦功能障礙者;(5)自身免疫性疾病引起的丘腦梗死者;(6)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病、精神疾病及檢查不合作者。所有受試者均被告知本次調(diào)查的目的,經(jīng)安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準,并自愿簽署知情同意書。
1.2調(diào)查內(nèi)容:(1)臨床資料:年齡、性別、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、冠心病、心房顫動、煙飲酒史。(2)影像學檢查:所有患者在發(fā)病5天內(nèi)均行心電圖、心臟及頸部血管超聲、MRI、DWI及MRA檢查(1.5T磁共振)。(3)根據(jù)病史及輔助檢查將丘腦梗死的病因按TOAST分型分為大動脈粥樣硬化(LAA)、心源性栓塞(CE)、小血管閉塞(SVO)及其他原因或不明原因(NA)。
2.方法
2.1所有患者均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale ,NIHSS)進行卒中嚴重程度評分,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評估患者認知功能。MMSE評分均>24分,NIHSS評分<3分。
2.2統(tǒng)計學處理:采用SPSS19.0版軟件進行統(tǒng)計學分析,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,結果以x±S表示,以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
二、結果
1. 四組丘腦核團梗死的一般資料
入組的STI患者共38例,其中男性25例,女性13例,梗死部位位于右側17例,左側21例。LTL組25例(65.8%),血液供應來自丘腦丘腦膝狀體動脈;PI組6例(15.8%),由后循環(huán)的脈絡膜后動脈供血;ATI組4例(10.5%),由丘腦結節(jié)動脈供血;MTI組3例(7.9%),由丘腦旁中央動脈供應血液,但丘腦血管變異較大,臨床存在差異。38例患者的危險因素如下表1。
2. 四組間丘腦梗死患者的臨床表現(xiàn)比較
ATI組患者主要表現(xiàn)為意識障礙、語言障礙及視野缺損;MTI組主要以意識障礙及眼球運動障礙為主;LTI組患者幾乎均表現(xiàn)為偏身感覺障礙及輕偏癱,部分患者伴有共濟失調(diào)及視野改變;PI組患者主要以視野缺損及共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)。四組患者在偏身感覺障礙、輕偏癱、意識障礙及視野缺損方面差異由統(tǒng)計學意義(見表2)。
3. 不同核團丘腦梗死與TOAST病因分型的關系
丘腦梗死以LTI組多見,TOAST分型以SVO最多見,不同核團組之間存在差異,見表3。
三、討論
丘腦結構及功能十分復雜,由水平面上“Y”字形的內(nèi)髓板分為前核、內(nèi)側核、外側核、丘腦枕核主要四大核群。丘腦作為產(chǎn)生意識的重要核心器官之一,是大腦皮質(zhì)下辨認感覺性質(zhì)、定位和對感覺刺激作出情感反應的一個重要神經(jīng)結構,在維系警覺、情感及其他認知功能方面起著重要的作用。丘腦梗死在臨床上并非罕見,但單獨累及丘腦單個核團的梗死相對少見,由于丘腦不同核團梗死累及的血管不同,且丘腦核團及核團血供十分復雜,使其臨床表現(xiàn)存在差異。既往對丘腦梗死的研究較多,但對急性孤立性丘腦核團梗死的研究相對較少,故本研究以不同核團丘腦梗死的患者作為研究對象,通過對比其臨床表現(xiàn)及危險因素,分析STI患者可能的病因及發(fā)病機制。
本研究發(fā)現(xiàn)STI患者以外側核梗死組最多見,由于丘腦外側核病變區(qū)多位于內(nèi)髓板外側,主要由后循環(huán)的丘腦膝狀體動脈供血,該動脈起源于大腦后動脈P2段,且分支動脈較多(5~10 條),且在對累及大腦后動脈區(qū)域的梗死研究也是外下側供血區(qū)最常見 。國內(nèi)眾多研究均發(fā)現(xiàn)丘腦梗死以外側核多見,例:王天紅等研究116例丘腦梗死患者中單純丘腦梗死患者92例,丘腦外側核梗死占69例,本研究與上述既往研究均一致。孤立性丘腦梗死多伴有一種或多種危險因素,常見的危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、房顫、高同型半胱氨酸血癥等,這與既往對腦卒中危險因素的研究一致。
丘腦梗死的臨床表現(xiàn)多樣,包括運動感覺功能障礙、記憶功能障礙、執(zhí)行功能受損、情感、睡眠周期紊亂等。進一步的研究發(fā)現(xiàn)丘腦不同動脈供血區(qū)的梗死臨床表現(xiàn)亦不同。丘腦膝狀體動脈供血區(qū)梗死的患者一般表現(xiàn)為典型的丘腦綜合征。丘腦外側核的血液供應主要來自丘腦膝狀體動脈,該部位的梗死主要累及內(nèi)側丘系和脊髓丘腦束的感覺傳導纖維,故表現(xiàn)為偏身感覺障礙,當梗死病變累及臨近丘腦外側的內(nèi)囊后肢皮質(zhì)脊髓束時,患者則主要表現(xiàn)為感覺運動性腦卒中,輕偏癱為主。此外丘腦外側核與小腦齒狀核、紅核存在神經(jīng)纖維聯(lián)系,因此梗死時部分患者出現(xiàn)共濟失調(diào)表現(xiàn)。本研究中LTI組25例患者中均表現(xiàn)為偏身感覺障礙,24例伴有輕偏癱,7例患者伴有共濟失調(diào)表現(xiàn),與既往研究相符。丘腦旁中央動脈主要供應丘腦前核及內(nèi)側核為主的血供,臨床上該核團受損主要基底動脈尖為主,單純丘腦前核梗死相對少見,本研究中納入ATI患者4例,多以意識障礙為主要表現(xiàn),主要由于丘腦前核與額前皮質(zhì)、額葉眶皮質(zhì)和額葉新皮質(zhì)均有廣泛的神經(jīng)纖維連接環(huán)路。丘腦結節(jié)動脈梗死主要累及丘腦背內(nèi)側核,最常見的臨床表現(xiàn)為主要以意識障礙、認知功能障礙、垂直注視障礙。本研究發(fā)現(xiàn)MTI組患者均表現(xiàn)為不同程度的意識障礙及眼球活動障礙。丘腦枕核位于丘腦的后部,血液供應來自于脈絡膜后動脈,主要參與與視覺和語言功能。非典型癥狀包括同側視野缺損、對側眼睛飛快掃視、輕偏癱或偏身感覺障礙、肌張力障礙、神經(jīng)心理障礙,如失語、記憶缺失、意志力缺乏和視幻覺。本研究PI組患者結果部分與既往研究一致,可能由于納入樣本量偏少。根據(jù)TOAST分型,本研究發(fā)現(xiàn)小動脈閉塞型是丘腦梗死的主要發(fā)病機制,其次為大動脈硬化粥樣型、心源栓塞型。
丘腦不同核團梗死患者的臨床表現(xiàn)不同,且發(fā)病機制存在差異,今后可進一步擴大樣本量探討其具體的可能發(fā)病機制。
參考文獻
[1]Xiang Yan Chen, Qiaoshu Wang, Xin Wang, et al. Clinical Features of Thalamic Stroke[J]. 2017, 19.
[2] Powell R, Hughes T. A chamber of secrets. The neurology of the thalamus: lessons from acute stroke[J]. Pract Neurol. 2014;14:440-445.
[3]Child ND, Benarroch EE. Anterior nucleus of the thalamus: functional organization and clinical implications[J]. Neurology. 2013;81:1869-1876.
[4] Kumral E, Deveci EE, Colak AY,et al. Multiple variant type thalamic infarcts:pure and combined types[J]. Acta Neurol Scand. 2015;131:102-110.
[5]康復亮.丘腦梗死后丘腦放射纖維繼發(fā)變性的磁共振彌散張量研究[J]. 醫(yī)學信息,2016,29(19):69-70.
[6]Miyai I, Suzuki T, Kang J, et al. Improved functional outcome in patients with hemorrhagic stroke in putamen and thalamus compared with those with stroke restricted to the putamen or thalamus[J]. Stroke J.Cereb Circ. 2000;31:1365-1369.
[7]CARUSO P,MANGANOTTI P,MORETTI R.Complex neurol-ogical symptoms in bilateral eral thalamic stroke due to Percheron artery occlusion[J].Vasc Health Risk Manag,2016,22(13):11-14.
[8] 王天紅,張艷利,陳軍等.急性丘腦梗死116例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2018,21(1):26-29.
[9] 李晶, 黃永麗, 薛延華等. 不同部位丘腦梗死的臨床特點分析[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2017(08):15-18.
[10]Meguro K,Akanuma K,Ouchi Y,et al.Vascular dementia with left thalamic infarction: neuropsychological and behavioral implications suggested by involvement of the thalamic nucleus and the remote effect on cerebral cortex. The Osaki-Tajiri project[J]. Psychiatry Research,2013, 213(1):56-62.
[11]CHEN X Y,WANG Q,WANG X,et al.Clinical Features of Thalamic Stroke[J]. Curr Treat Options Neurol,2017,19(2):5.
[12]康復亮 . 丘腦梗死后丘腦放射纖維繼發(fā)變性的磁共振彌散張量研究 [J]. 醫(yī)學信息 ,2016,29(19):69-70.
[13]Lopez J, Wolff M, Lecourtier L, et al. The intralaminar thalamic nuclei contribute to remote spatial memory[J]. Journal of Neuroscience the Official Journal of the Society for Neuroscience, 2009, 29(10):3302-3306.
[14] Xiang Yan Chen, Qiaoshu Wang, Xin Wang, et al. Clinical Features of Thalamic Stroke[J]. 2017, 19.
[15]KUMRAL E,DEVECI E E,COLAK A Y,et al.Multiple variant type thalamic infarcts:pure and combined types[J].Acta Neurol Scand,2015,131(2):102-110.