中國(guó)大陸兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的Meta分析

蘇晶瑩 ，陳先睿 ，林剛曦 ，*

維生素D（vitamin D）在人體內(nèi)影響鈣磷代謝以及骨骼健康是一個(gè)公認(rèn)的事實(shí)［1-2］，但越來越多研究表明維生素D的作用超出了骨骼健康的范圍［3］，如神經(jīng)［4-5］、免疫［6-7］、內(nèi)分泌［8］、呼吸道疾?。?-13］、心血管系統(tǒng)［14-16］及癌癥等［17-19］。近年來，維生素D缺乏癥的發(fā)生在世界范圍內(nèi)仍很普遍，特別是在兒童中［20-21］。不同國(guó)家維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況存在差異，2011—2014年美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示，3 498例1～11歲兒童中有10.98% 25羥維生素D〔25（OH）D〕＜50 nmol/L，而2 355例12～19歲人群中，31.4%25（OH）D＜50 nmol/L［22］。2012年墨西哥國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（ENSANUT-2012）數(shù)據(jù)顯示，2 695例1～11歲兒童，31.3% 25（OH）D＜50 nmol/L［23］。土耳其一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，2 903例＜1歲嬰兒有13% 25（OH）D＜50 nmol/L；10 331例1～10歲兒童中有 30% 25（OH）D＜50 nmol/L，5 379例 11～18歲青少年中有 58% 25（OH）D＜50 nmol/L［24］。即使同一國(guó)家，不同地區(qū)不同緯度的兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況亦存在差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)北方地區(qū)兒童維生素D水平為16.0～20.1 μg/L，缺乏率為30%～70%，南方地區(qū)兒童維生素D水平為20.8～49.6 μg/L，缺乏率為 10%～40%［25］。陳玲燕等［26］報(bào)道，東莞8 013例0～14歲兒童維生素D缺乏率為9.1%，不足率為19.0%。薩日娜等［27］報(bào)道，鄂爾多斯市1 572例29 d～18歲兒童維生素D不足率為36.64%，缺乏率為49.56%。目前我國(guó)關(guān)于兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況多中心大樣本量的相關(guān)研究分析較少。本研究旨在通過收集相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析、探討中國(guó)大陸地區(qū)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，以期為中國(guó)大陸兒童維生素D缺乏癥的綜合防治提供循證依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

本研究?jī)r(jià)值：

目前我國(guó)大陸關(guān)于兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況多中心大樣本量的研究較少，本研究通過納入29 篇樣本量較大的關(guān)于我國(guó)兒童維生素D水平的研究，綜合定量分析中國(guó)大陸地區(qū)兒童的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)大陸兒童維生素D總體水平較低，維生素D缺乏仍較為嚴(yán)峻，兒童維生素D水平隨著年齡增長(zhǎng)而降低，對(duì)于評(píng)估我國(guó)兒童維生素D水平和指導(dǎo)兒童補(bǔ)充維生素D具有一定參考意義。

本文局限性：

（1）本文納入的研究異質(zhì)性較高，未能找到異質(zhì)性來源。維生素D水平受多種因素影響，不同緯度（日照時(shí)間/強(qiáng)度）、氣候、空氣質(zhì)量、個(gè)體戶外活動(dòng)（光照時(shí)間/強(qiáng)度/面積）、經(jīng)濟(jì)文化及個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食等均可能影響體內(nèi)維生素D合成。因此，本Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性來源可能與臨床多因素相關(guān)，未來研究設(shè)計(jì)需綜合考慮上述因素；（2）因研究設(shè)計(jì)的局限性，未能在不同性別進(jìn)一步做不同年齡分層的亞組分析，未能進(jìn)一步細(xì)化地區(qū)進(jìn)行亞組分析；（3）納入多個(gè)研究未提及確定暴露因素的方法，導(dǎo)致部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫(kù)，并回溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2020-04-08。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，并手工檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。

1.1.2 中文檢索詞 “維生素D”“25羥基維生素D”“25（OH）D”“25（OH）D3”“1，25（OH）2D”“1，25（OH）2D3”“膽骨化醇”“分骨化醇類”“兒童”。以萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)為例，檢索式：（維生素D OR 25羥基維生素D OR 25（OH）D OR 25（OH）D3OR 1，25（OH）2D OR 1，25（OH）2D3OR 膽骨化醇 OR 骨化醇類）AND 兒童。

1.1.3 英文檢索詞 “vitamin D”“25 hydroxyvitamin D”“25-Hydroxyvitamin D”“25-Hydroxyvitamin D3”“25（OH）D”“25（OH）D3”“1，25（OH）D”“1，25（OH）2D3”“C alcitriol”“Calcifediol”“Ergocalciferols”“Cholecalciferol”“Child”“Children”“China”“Chinese”。以PubMed為例，檢 索 式：（“Calcifediol”［Mesh］）OR “vitamin D”［All Fields］OR“25 hydroxyvitamin D”［All Fields］OR“25（OH）D”［All Fields］OR“25（OH）D3”［All Fields］OR“1，25（OH）2D”［All Fields］OR“1，25（OH）2D3”［All Fields］OR“Calcitriol”［All Fields］OR“25-Hydroxyvitamin D3”［All Fields］OR“25-Hydroxyvitamin D”［All Fields］OR“Ergocalciferols”［All Fields］OR“Cholecalciferol”［All Fields］）AND（“Child”［Mesh］）OR“Children”［All Fields］）AND（“China”［All Fields］OR“Chinese”［All Fields］）。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為健康兒童青少年，年齡＜18歲；（2）研究語(yǔ)種為中英文；（3）主要結(jié)局指標(biāo)為血清25（OH）D水平，次要結(jié)局指標(biāo)為血清25（OH）D缺乏率。測(cè)定方法不限，維生素D判斷標(biāo)準(zhǔn)［28-30］將血清25（OH）D水平＜20 μg/L定義為缺乏；（4）研究人群為中國(guó)大陸人群。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究數(shù)據(jù)不完整或沒有提供相關(guān)的結(jié)局測(cè)量指標(biāo)；（2）重復(fù)的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)，如同一研究的重復(fù)數(shù)據(jù)或同一人群僅保留樣本量最多的研究；（3）綜述等二次文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)告；（4）樣本量＜500例。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名臨床醫(yī)師獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交由主任醫(yī)師核對(duì)，出現(xiàn)意見分歧時(shí)共同協(xié)商討論解決或由主任醫(yī)師分析判定。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除明顯不符的文獻(xiàn)，再對(duì)初篩后的文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)一步排查。納入文獻(xiàn)的提取資料包括：（1）一般資料：第一作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)（南/北）、樣本量、性別、年齡等；（2）結(jié)局測(cè)量指標(biāo)：血清25（OH）D水平、25（OH）D水平缺乏率。參照美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［31-32］對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。包括11個(gè)條目，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以“是”（滿足標(biāo)準(zhǔn)）為“2分”、“否”（不滿足標(biāo)準(zhǔn)）為“0分”和“不清楚”（文獻(xiàn)未描述）為“1分”進(jìn)行判定。滿分為22分，文獻(xiàn)得分0～7分為低質(zhì)量，8～14分為中等質(zhì)量，15～22分為高質(zhì)量。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，意見不統(tǒng)一時(shí)，與第3位研究人員共同討論，直到達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Review Manager 5.2以及Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio，OR）表示，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示，效應(yīng)量用點(diǎn)估計(jì)及其95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示；異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)與I2檢驗(yàn)判斷，若I2≤50%且P≥0.10，表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2＞50%且P＜0.10，表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，可進(jìn)一步用亞組分析或敏感性分析尋找原因。采用漏斗圖或Egger法評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。本研究中年齡按照嬰兒組（0～＜1歲）、幼兒組（1～＜3歲）、學(xué)齡前組（3～＜7歲）、學(xué)齡兒童青少年組（7～18歲）進(jìn)行分組，并比較不同年齡組間血清25（OH）D水平。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 初步檢索獲得3 334篇相關(guān)文獻(xiàn)，106篇文獻(xiàn)進(jìn)入全文閱讀篩選并手工檢索文獻(xiàn)5篇，最終29篇文獻(xiàn)［33-61］符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)評(píng)分最高分15分，最低分10分，主要集中在11～14分。文獻(xiàn)篩選流程情況見圖1，納入文獻(xiàn)基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究基本信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 1 Basic information and quality of studies included

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總體維生素D水平的結(jié)果 共納入29篇文獻(xiàn)［33-61］，133 441例健康兒童青少年，平均血清25（OH）D水平（29.62±12.45）μg/L。

2.2.2 總體維生素D缺乏率的分析 對(duì)29篇納入文獻(xiàn)［33-61］進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，I2=99.8%，P＜0.001，存在明顯異質(zhì)性。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果基本一致，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，我國(guó)大陸兒童維生素D缺乏率為21.4%〔95%CI（17.5%，25.4%）〕。按南北地區(qū)分組進(jìn)行亞組分析：南方地區(qū)兒童維生素D缺乏率為17.5%〔95%CI（13.1%，22.0%）〕，北方地區(qū)兒童維生素D缺乏率為29.0%〔95%CI（19.4%，38.6%）〕，見圖2。

圖2 兒童維生素D缺乏率亞組分析的森林圖Figure 2 Forest plot comparing the prevalence of vitamin D deficiency in children from northern and southern China

2.2.3 不同性別兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2.3.1 不同性別維生素D缺乏〔血清25（OH）D＜20 μg/L〕發(fā)生率比較 16 篇文獻(xiàn)［33-36，38-42，45，47-50，58，61］報(bào)道了不同性別維生素D缺乏〔血清25（OH）D＜20 μg/L〕的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.42，I2=3%，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，不同性別兒童維生素D缺乏的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.99，95%CI（0.95，1.03），P=0.71〕，見圖3。

圖3 不同性別維生素D缺乏發(fā)生率比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing the prevalence of vitamin D deficiency in male and female children in Chinese mainland

2.2.3.2 不同性別血清25（OH）D水平比較 25篇文獻(xiàn)［33-36，38-50，52，54-55，57-61］報(bào)道了不同性別血清 25（OH）D 水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=76%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，不同性別血清25（OH）D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.01，95%CI（-0.24，0.26），P=0.95〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)不同性別血清25（OH）D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.07，95%CI（-0.37，0.24），P=0.67〕；北方地區(qū)不同性別血清維生素D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.23，95%CI（-0.36，0.82），P=0.44〕，見圖4。

圖4 不同性別血清25（OH）D水平比較亞組分析的森林圖Figure 4 Forest plot comparing the average serum 25（OH）D levels between male and female children in Chinese mainland

2.2.4 不同年齡組兒童維生素D水平比較

2.2.4.1 嬰兒組和幼兒組血清25（OH）D水平比較 19篇文獻(xiàn)［33-42，44，47-48，50-51，53-54，57，60］同時(shí)報(bào)道了嬰兒組和幼兒組血清25（OH）D水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=98%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，嬰兒組血清25（OH）D水平高于幼兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.16，95%CI（0.06，0.27），P=0.002〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)嬰兒組血清25（OH）D水平高于幼兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.51，95%CI（0.31，2.72），P=0.01〕；北方地區(qū)嬰兒組血清25（OH）D水平高于幼兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.23，95%CI（0.33，2.12），P=0.007〕，見表 2。

2.2.4.2 嬰兒組和學(xué)齡前組血清25（OH）D水平比較 17篇文獻(xiàn)［33，35-42，44，47-48，50-51，54，57，60］同時(shí)報(bào)道了嬰兒組和學(xué)齡前組血清25（OH）D水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，嬰兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.77，95%CI（0.55，1.0），P＜0.000 01〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)嬰兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義〔SMD=6.22，95%CI（3.97，8.47），P＜0.000 01〕； 北方地區(qū)嬰兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義〔SMD=8.41，95%CI（2.04，14.79），P=0.01〕。見表2。

2.2.4.3 嬰兒組和學(xué)齡兒童青少年組血清25（OH）D水平比較 10 篇文獻(xiàn)［35，39-40，42，44，47-48，54，57，61］同時(shí)報(bào)道了，嬰兒組和學(xué)齡兒童青少年組血清25（OH）D水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，嬰兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.65，95%CI（0.27，1.04），P=0.0001〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)嬰兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=6.8，95%CI（2.95，10.65），P＜0.000 5〕，北方地區(qū)的嬰兒組血清25（OH）D水平和學(xué)齡兒童青少年組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=11.92，95%CI（-0.74，24.58），P=0.07〕，見表2。

2.2.4.4 幼兒組和學(xué)齡前組血清25（OH）D水平的比較 20篇文獻(xiàn)［33，35-45，47-48，50-52，54，57，60］同時(shí)報(bào)道了幼兒組和學(xué)齡前組血清25（OH）D水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，幼兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.61，95%CI（0.43，0.80），P＜0.000 01〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)幼兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義〔SMD=5.53，95%CI（3.57，7.49），P＜0.000 01〕；北方地區(qū)幼兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=6.56，95%CI（1.19，11.92），P=0.02〕，見表2。

2.2.4.5 幼兒組和學(xué)齡兒童青少年組血清25（OH）D水平比較 11 篇文獻(xiàn)［35，39-40，42，44-45，47-48，52，54，57］同時(shí)報(bào)道了幼兒組和學(xué)齡兒童青少年組血清25（OH）D水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，幼兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.65，95%CI（0.27，1.04），P=0.001〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)幼兒組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=6.07，95%CI（3.04，9.10），P＜0.0001〕，而北方地區(qū)的幼兒組血清25（OH）D水平和學(xué)齡兒童青少年組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義〔SMD=10.39，95%CI（-0.94，21.71），P=0.07〕， 見表2。

2.2.4.6 學(xué)齡前組和學(xué)齡兒童青少年組血清25（OH）D水平比較 12 篇文獻(xiàn)［35，39-40，42，44-45，47-49，52，54，57］同時(shí)報(bào)道了學(xué)齡前組和學(xué)齡兒童青少年組兒童血清25（OH）D水平的數(shù)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 01，I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，學(xué)齡前組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.33，95%CI（0.15，0.51），P=0.000 4〕。采用逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果并無(wú)明顯改變。根據(jù)南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果顯示，南方地區(qū)學(xué)齡前組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.89，95%CI（0.58，3.21），P＜0.005〕；北方地區(qū)學(xué)齡前組血清25（OH）D水平高于學(xué)齡兒童青少年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=4.94，95%CI（1.51，8.38），P=0.005〕。見表 2。

表2 不同年齡血清25（OH）D水平的對(duì)比及其亞組分析匯總Table 2 The pooled analysis of serum 25（OH）D levels in children in Chinese mainland by age

2.2.5 發(fā)表偏倚 漏斗圖大致對(duì)稱（圖5），提示發(fā)表偏倚可能性小；Egger法檢驗(yàn)進(jìn)一步分析顯示，t=1.26，P=0.220，顯示發(fā)表偏倚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

圖5 血清25（OH）D水平發(fā)表偏倚檢驗(yàn)的漏斗圖Figure 5 Funnel plot assessing the publication bias of the included studies about serum 25（OH）D levels in children in Chinese mainland

圖6 血清25（OH）D水平發(fā)表偏倚檢驗(yàn)的Egger圖Figure 6 Eggere assessing the publication bias of the included studies about serum 25（OH）D levels in children in Chinese mainland

3 討論

維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，具有一定生物活性，在人體內(nèi)不僅可以維持鈣磷代謝平衡，還參與體內(nèi)多種細(xì)胞的增值、分化和凋亡，影響神經(jīng)肌肉正常功能和免疫功能的調(diào)控過程，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育的過程中起著重要作用［62］。當(dāng)人體維生素D缺乏時(shí)，不僅會(huì)影響鈣磷水平，導(dǎo)致兒童佝僂病和成人軟骨病，還可能與各種健康風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，包括呼吸系統(tǒng)疾?。?-13］，免疫性疾?。?-7］及孕婦妊娠期糖尿病［63］，和成人的慢性疾病，如骨質(zhì)疏松癥［64］和心血管疾病［14-16］。近年來，維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況越來越受到重視。潘秀花等［40］調(diào)查研究顯示，廣西（南方）4 956例1個(gè)月～14歲兒童維生素D缺乏率為49.43%，不足率為36.23%，而陳悅［58］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，河北?。ū狈剑?30例0～5歲兒童維生素D缺乏率僅為9.36%，不足率為22.8%。兩者之間存在較大差異。GUO等［41］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，廣州市16 755例0～6歲兒童男性維生素D不足率高于女性，陳曦等［46］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)四川省綿陽(yáng)市2 052例0～12歲男童維生素D水平明顯高于女童，這些與已有研究［33，36，38，40，45］結(jié)果不一致。維生素 D 有兩種，一是維生素D2（麥角骨化醇），存在于植物中；二是維生素D3（膽骨化醇），由日光中紫外線（波長(zhǎng)290～320 nm）照射人體或動(dòng)物皮膚中的7-脫氫膽固醇（7-DHC）經(jīng)過光化學(xué)作用而形成，是人體內(nèi)維生素D的最主要來源［62］。因此，維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況取決于皮膚的光照合成。一般情況下，人體內(nèi)50%～90%的維生素D來自皮膚的光照合成，其余來自食物或維生素D補(bǔ)充劑攝入維生素D，小嬰兒還可通過圍生期母體胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)儲(chǔ)存獲得［65-66］。由于皮膚的光照與皮膚暴露面積、膚色以及光照的強(qiáng)度、波長(zhǎng)、時(shí)間等有關(guān)。日照時(shí)間跟緯度、戶外活動(dòng)時(shí)間有關(guān)，穿著的衣物、防曬霜的使用會(huì)影響暴露皮膚的面積，膚色深的人可能會(huì)同7-DHC爭(zhēng)奪紫外線光子而限制維生素D的合成，因此上述因素均有可能影響體內(nèi)的維生素D水平［67-68］。由于25（OH）D在人體血液中穩(wěn)定、血清濃度高、t1/2長(zhǎng)，是體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存形式，因此是評(píng)估人體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)［69-70］。但目前我國(guó)缺乏不同地區(qū)、不同年齡層次、多中心大樣本的兒童維生素D水平的調(diào)查研究［25，71］。為了探討我國(guó)大陸兒童維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況，本研究較客觀、全面地收集了相關(guān)研究的維生素D數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

目前維生素D水平的分級(jí)和判斷，國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文納入的所有文獻(xiàn)中維生素D的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照文獻(xiàn)［28-30］，將血清25（OH）D水平＜20 μg/L定義為維生素D缺乏，20～30 μg/L定義為維生素D不足，大于30 μg/L定義為維生素D充足。維生素D判斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一為本研究分析結(jié)果在一定程度上提高了準(zhǔn)確性和可信度。本研究納入了29篇文獻(xiàn)［33-61］共133 441例兒童青少年，研究結(jié)果顯示，平均血清25（OH）D水平為（29.62±12.45）μg/L，維生素D缺乏率為21.4%〔95%CI（17.5%，25.4%）〕，由此可見，我國(guó)兒童維生素D水平總體較低。有10項(xiàng)研究［33，38-39，42-43，48-49，55-56，58］共計(jì)17 681例北方兒童顯示平均血清25（OH）D水平為（28.88±12.86）μg/L，缺乏率為29.0%〔95%CI（19.4%，38.6%）〕。 另 19 項(xiàng) 研 究［34-37，40-41，44-47，50-54，57，59-61］共計(jì)115 760例南方兒童顯示，平均血清25（OH）D水平為（29.86±12.11 ）μg/L，缺乏率為17.5%〔95%CI（13.1%，22.0%）〕。結(jié)果顯示，南方地區(qū)總體兒童維生素D缺乏率低于北方，這可能與南方地區(qū)緯度低，日照時(shí)間較北方長(zhǎng)有關(guān)。有 25 篇［33-36，38-46，48-50，52，54-55，57-61］文獻(xiàn)報(bào)道了男女血清25（OH）D水平的數(shù)值，男童70 737例，女童51 593例，研究結(jié)果顯示，男童平均25（OH）D水平為（29.79±12.56）μg/L，女童平均25（OH）D水平（29.31±11.87）μg/L。本研究結(jié)果顯示，不同性別血清25（OH）D水平無(wú)明顯差異，與現(xiàn)有的多數(shù)研究［33-36，38，40-41，43-45，48-50，52，54-55，57-59，72］報(bào)道一致。本研究結(jié)果顯示，不同性別血清25（OH）D缺乏率無(wú)明顯差異。而有研究［39，46］報(bào)道了男童血清25（OH）D水平高于女童，究其原因，可能與男童相對(duì)女童好動(dòng)、戶外活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，且現(xiàn)代家長(zhǎng)對(duì)女童防曬觀念更強(qiáng)有關(guān)，導(dǎo)致部分地區(qū)男童維生素D水平高于女童。另有3項(xiàng)研究［42，60-61］報(bào)道女童血清25（OH）D水平高于男童，有4項(xiàng)研究［39，41，47，61］報(bào)道了女童血清25（OH）D水平不足率低于男童，可能與女童性格比較乖巧，維生素 D 補(bǔ)充依從性較高有關(guān)，也可能與該地區(qū)女童生活方式或者研究女童樣本量較少，造成結(jié)果不能較為真實(shí)地反映實(shí)際情況有關(guān)。有24項(xiàng)研究［33-45，47-54，57，60］報(bào)道了不同年齡組間血清 25（OH）D 水平，進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，嬰兒組、幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡兒童青少年組的血清25（OH）D水平依次降低，由此可見，隨著年齡增長(zhǎng)，血清25（OH）D水平逐漸降低。各組間對(duì)比的結(jié)果異質(zhì)性均較高，通過南北地區(qū)進(jìn)一步亞組分析，結(jié)果提示南北方地區(qū)差異并不是不同年齡組血清25（OH）D水平差異的主要影響因素，該異質(zhì)性來源可能跟維生素D補(bǔ)充情況、飲食、家庭經(jīng)濟(jì)、個(gè)體戶外活動(dòng)、地域等相關(guān)。如嬰兒組血清25（OH）D水平最高可能跟兩個(gè)因素有關(guān)，一是我國(guó)建議足月兒出生后2周開始預(yù)防性補(bǔ)充維生素D 400 U/d（早產(chǎn)兒或雙胎兒出生后1周開始補(bǔ)充800 U/d）至2歲［62］，二是維生素D可以通過母體胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)，特別在妊娠晚期，母體可以通過胎盤為新生兒儲(chǔ)備維生素D［65-66］。學(xué)齡兒童青少年組維生素D水平最低，可能跟兒童處于身體生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，維生素D需求較高，且學(xué)齡兒童上課多在教室戶外活動(dòng)時(shí)間相對(duì)幼兒少有關(guān)［40］。但也有例外，2項(xiàng)研究［37，60］顯示嬰兒組低于幼兒組，姚碧容等［54］研究顯示幼兒組分別低于學(xué)齡前組和學(xué)齡兒童青少年組。馮慧敏等［48］研究報(bào)道了安徽省宿州市1 201例0～14歲不同年齡段兒童血清25（OH）D 水平隨著年齡增長(zhǎng)先升高后降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即各年齡組間沒有明顯差異。高鳳英等［33］報(bào)道顯示嬰兒組和幼兒組血清25（OH）D 水平無(wú)明顯差異。原因可能與不同地區(qū)兒童生活習(xí)慣不同、接受戶外日曬時(shí)間不同、家長(zhǎng)維生素D缺乏知曉率不同、兒童偏食等因素有關(guān)。

中國(guó)大陸兒童青少年維生素D缺乏仍較為嚴(yán)峻，不同性別兒童的維生素D水平無(wú)明顯差異，兒童維生素D水平和年齡可能密切相關(guān)，但是仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)于評(píng)估我國(guó)大陸地區(qū)總體兒童維生素D水平具有一定參考意義。由于研究設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等的局限性，希望在未來可以納入更多地區(qū)、多中心、臨床多因素考慮的相關(guān)統(tǒng)計(jì)和研究進(jìn)一步分析討論。

作者貢獻(xiàn)：蘇晶瑩、陳先睿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)的收集；蘇晶瑩、陳先睿、林剛曦進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以及結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；蘇晶瑩撰寫論文；陳先睿、林剛曦負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。