云南省納西族居民煙草暴露相關(guān)慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究

劉穎楠，王旭明，申靜蓉，崔文龍，何連菊，左春梅，蔡樂(lè)*

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要特征為氣流受限，現(xiàn)已成為世界上第四大死亡原因［1］。有研究顯示，COPD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一是吸煙［2］。而COPD作為反復(fù)發(fā)作的一種慢性病，其在中國(guó)治療成本極高，會(huì)給患者的家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。云南省麗江市玉龍納西族自治縣位于云南省的西北部，該地區(qū)總?cè)丝?2.25萬(wàn)人，納西族則占玉龍納西族自治縣總?cè)丝诘?5.6%［4］。本研究旨在分析納西族COPD患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，測(cè)算歸因于吸煙/被動(dòng)吸煙的COPD疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而為降低當(dāng)?shù)谻OPD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年7—8月，運(yùn)用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取2 531例在云南省麗江市玉龍納西族自治縣居住時(shí)間＞5年的且年齡≥35歲的納西族居民，對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及肺功能檢測(cè)。先將玉龍納西族自治縣轄內(nèi)的16個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）按經(jīng)濟(jì)收入分為好和差兩個(gè)等級(jí)（以2017年玉龍納西族自治縣人均生產(chǎn)總值作為衡量標(biāo)準(zhǔn)），在好和差兩個(gè)等級(jí)中各隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）；從選取的2個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）中采用比例概率抽樣的方法，各抽取3個(gè)行政村；最后采用單純隨機(jī)法從選取的各個(gè)村中抽取≥35歲的納西族居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和肺功能檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35周歲；（2）居住于玉龍納西族自治縣5年及以上；（3）意識(shí)清楚，依從性好，能用普通話(huà)或漢語(yǔ)方言進(jìn)行交流；（4）既往無(wú)癡呆病、精神?。唬?）自愿參加并取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并各種精神疾病、惡性腫瘤及急慢性傳染病者。本研究已通過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20160218）。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷（經(jīng)預(yù)調(diào)查，克朗巴赫系數(shù)為0.87），對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)后，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一的面訪調(diào)查。培訓(xùn)內(nèi)容包括本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、方法、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷技巧、肺功能、身高、體重測(cè)量?jī)x的規(guī)范使用。問(wèn)卷內(nèi)容包括：年齡、性別、文化水平、人均年收入、COPD患病情況、家族史及醫(yī)療費(fèi)用支出情況（門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)、交通費(fèi)/住宿費(fèi)、藥費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等）、被動(dòng)吸煙和吸煙情況等。各調(diào)查點(diǎn)指定專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人，在調(diào)查結(jié)束后，統(tǒng)一收集、核查問(wèn)卷，確保問(wèn)卷沒(méi)有空、漏選項(xiàng)，并對(duì)在調(diào)查過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，商討解決方案。無(wú)效問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)：（1）問(wèn)卷漏填選項(xiàng)過(guò)多；（2）問(wèn)卷中的問(wèn)題勾選答案皆為同一個(gè)或有規(guī)律性；（3）未按問(wèn)卷提示及要求進(jìn)行填寫(xiě)。

1.2.2 肺功能檢查 采用日本捷斯特CHEST HI-101肺功能儀，對(duì)醫(yī)院呼吸科醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，由其對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行肺功能檢查。第1秒用力呼氣末容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）是主要測(cè)量指標(biāo)。重復(fù)檢查3次后選取合格的結(jié)果做好記錄。

1.2.3 體格檢查 身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍測(cè)量。（1）身高測(cè)量：使用身高測(cè)量尺，先將量尺固定好。受試者直立，足跟靠攏且靠近量尺，測(cè)量人員讀取量尺上的讀數(shù)，精確到0.1 cm。（2）體質(zhì)量測(cè)量：受試者自然站立在體質(zhì)量計(jì)踏板的中央，保持身體平穩(wěn)，記錄數(shù)據(jù)精確到0.1 kg。（3）腰圍測(cè)量：受試者測(cè)量時(shí)保持呼吸平緩，身體直立，腹部放松，雙臂下垂，雙腳合并，調(diào)查者將帶尺在臍上0.5～1.0 cm處水平環(huán)繞1周，肥胖者則選擇腰部最粗的地方水平環(huán)繞1周來(lái)測(cè)量腰圍。（4）臀圍測(cè)量：被測(cè)者放松兩臀，保持自然呼吸并站立，平視前方。調(diào)查者將軟尺置于臀部向后最突出的地方，水平圍繞臀1周測(cè)量。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義 （1）COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：以肺功能檢查作為金指標(biāo)［5］，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后 FEV1/FVC＜0.7為COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）吸煙：采用WHO的定義，到目前為止吸煙超過(guò)100支。（3）被動(dòng)吸煙［6］：不吸煙者在1周內(nèi)有1 d以上的時(shí)間，吸入吸煙者呼出的煙霧至少15 min/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行收集整理后，問(wèn)卷數(shù)據(jù)運(yùn)用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；吸煙/被動(dòng)吸煙與COPD患病的關(guān)系采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷2 600份，回收有效問(wèn)卷2 531份，有效回收率為97.35%。男1 245例（49.20%），女1 286例（50.80%）。患COPD 447例，COPD患病率為17.66%，其中男237例（19.04%），女210例（16.33%）；年齡35～44歲組有450例（17.78%），45～54歲組有698例（27.58%），55～64歲組有612例（24.18%），65～74歲組有491例（19.40%），≥75歲組有280例（11.06%）；文化水平為初中及以上者899例（35.50%），小學(xué)及以下者1 632例（64.50%）；人均年收入≤5 000元者1 296例（51.20%），﹥5 000元者1 235例（48.80%）；有COPD家族史者有32例（1.26%）。

2.2 云南省納西族居民吸煙/被動(dòng)吸煙情況 吸煙者1 027例，吸煙率為40.58%，其中男974例（78.23%），女53例（4.12%）；男性吸煙率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 440.98，P＜0.001）。被動(dòng)吸煙者969例，被動(dòng)吸煙率為38.29%，其中男372例（29.88%），女597例（47.46%）；女性被動(dòng)吸煙率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.542，P＜0.001）。

2.3 云南省納西族居民COPD患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

云南省納西族居民COPD患者的人均直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、人均間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為2 827.82元、105.00元和2 932.82元。COPD患者的人均直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的96.42%（2 827.82/2 932.82）。在人均直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，占比最高的是住院費(fèi)（53.61%，1 516.00/2 827.82），其次是藥費(fèi)（35.29%，998.00/2 827.82），見(jiàn)表1。

表1 云南省納西族居民COPD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況（元）Table 1 Economic burden of Naxi people with COPD in Yunnan Province

2.4 云南省納西族居民吸煙/被動(dòng)吸煙與COPD患病的關(guān)系 以是否患有COPD（1=否，2=是）為因變量，以性別（1=男，2=女）、文化程度（1=小學(xué)及以下，2=初中及以上）、吸煙（1=否，2=是）、被動(dòng)吸煙（1=否，2=是）、肥胖（1=否，2=是）、中心性肥胖（1=否，2=是）、COPD家族史（1=沒(méi)有，2=有）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為α=0.05 和α=0.1。結(jié)果顯示，吸煙者患COPD的風(fēng)險(xiǎn)為非吸煙者的1.903倍〔OR=1.903，95%CI（1.507，2.404）〕，被動(dòng)吸煙者患COPD的風(fēng)險(xiǎn)為非被動(dòng)吸煙者的2.195倍〔OR=2.195，95%CI（1.718，2.805）〕；COPD的吸煙PAR為26.82%，被動(dòng)吸煙PAR為31.39%；其中，男性的吸煙PAR為43.52%。女性被動(dòng)吸煙PAR為29.64%，見(jiàn)表2。

表2 云南省納西族居民吸煙/被動(dòng)吸煙與COPD患病的關(guān)系Table 2 The relationship between active /passive smoking and COPD among the Naxi people in Yunnan Province

2.5 云南省納西族居民歸因于吸煙/被動(dòng)吸煙的COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況 云南省納西族居民COPD總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為6 407萬(wàn)元，歸因于吸煙、被動(dòng)吸煙的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為1 718萬(wàn)元、2 011萬(wàn)元，云南省納西族居民歸因于吸煙和被動(dòng)吸煙的COPD總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占COPD總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的58.20%（3 729/6 407）。其中，男性COPD患者歸因于被動(dòng)吸煙的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于其吸煙，而女性則相反，見(jiàn)表3。

表3 歸因于吸煙/被動(dòng)吸煙的COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況（萬(wàn)元）Table 3 The economic burden of COPD attributable to active /passive smoking

3 討論

COPD的患病率較高，治療費(fèi)用高昂，因COPD帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。本研究通過(guò)調(diào)查，并對(duì)云南省納西族居民歸因于吸煙和被動(dòng)吸煙的COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，對(duì)減輕當(dāng)?shù)谻OPD患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，云南省納西族居民的吸煙率為40.58%，高于趙白帆等［8］的調(diào)查結(jié)果（32.2%），也高于云南省白族居民的調(diào)查結(jié)果（30.5%）［9］，原因有待于進(jìn)一步研究。云南省納西族男性居民吸煙率為78.23%，高于重慶社區(qū)15歲及以上男性的調(diào)查結(jié)果（43.46%）［10］。而女性吸煙率為4.12%，高于2017年云南省調(diào)查結(jié)果（1.2%）［8］；男性吸煙率明顯高于女性，與吳超等［11］調(diào)查結(jié)果一致。提示當(dāng)?shù)鼐用裎鼰熉瘦^高，男性吸煙行為普遍存在，而女性吸煙情況也不容忽視。云南省納西族居民的被動(dòng)吸煙率為38.29%，高于云南省白族居民的被動(dòng)吸煙率（21.1%）［9］。女性的被動(dòng)吸煙率為47.46%，略高于丁榮楣等［12］的調(diào)查結(jié)果（46.88%），女性被動(dòng)吸煙率高于男性，提示該地區(qū)居民面臨的被動(dòng)吸煙情況較為嚴(yán)重，尤其是女性。提示應(yīng)加強(qiáng)當(dāng)?shù)鼐用耜P(guān)于被動(dòng)吸煙與吸煙危害方面的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)女性在被動(dòng)吸煙方面的健康教育，積極開(kāi)展控?zé)煷胧?/p>

云南省納西族居民COPD患病率為17.66%，高于我國(guó)40歲及以上人群COPD患病率（13.7%）［13］。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙與吸煙均是COPD的重要危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致［14-16］。根據(jù)此次研究，計(jì)算得出的PAR可知，當(dāng)?shù)鼗加蠧OPD的PAR 26.82%是由吸煙所導(dǎo)致，31.39%由被動(dòng)吸煙所致。提示被動(dòng)吸煙與吸煙均對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】翟斐闪宋：Γ谝欢ǔ潭壬鲜巩?dāng)?shù)鼐用窕糃OPD的概率增加。因此，在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展吸煙與被動(dòng)吸煙的健康教育，加大控?zé)熈Χ龋瑴p少被動(dòng)吸煙和吸煙，有助于降低當(dāng)?shù)谻OPD患病率。

調(diào)查地區(qū)COPD患者的人均直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的96.42%，提示COPD患者的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，其中以住院費(fèi)用為主（53.61%），與寧波社區(qū)調(diào)查結(jié)果一致［17］，其次是藥費(fèi)（35.29%）；住院費(fèi)和藥費(fèi)是當(dāng)?shù)谻OPD患者人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要構(gòu)成部分，與歐洲的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果一致［18］。提示當(dāng)?shù)谻OPD患者就診費(fèi)用較高，用于治療COPD的費(fèi)用較多，治療COPD給當(dāng)?shù)鼐用駧?lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。原因可能是COPD是一種病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、早期不易發(fā)現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的慢性病，多依賴(lài)于住院治療［17］，需常年堅(jiān)持服藥。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦姆喂δ軝z查，促進(jìn)其對(duì)COPD的早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時(shí)，針對(duì)COPD這一慢性病，應(yīng)給予醫(yī)保政策支持，控制治療和藥品費(fèi)用，從而減輕COPD患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

調(diào)查結(jié)果顯示，云南納西族居民歸因于吸煙和被動(dòng)吸煙的COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為1 718萬(wàn)元、2 011萬(wàn)元，其歸因于吸煙和被動(dòng)吸煙的COPD總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占COPD總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的58.20%。提示吸煙與被動(dòng)吸煙會(huì)加重當(dāng)?shù)鼐用竦腃OPD疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。云南省納西族男性歸因于被動(dòng)吸煙的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于吸煙，而女性則相反。原因可能是男性吸煙率較高，且高于女性［13］，而女性被動(dòng)吸煙率高于男性，被動(dòng)吸煙的主要受害人群為女性［12］；吸煙指數(shù)與COPD的患病率之間為正相關(guān)［19］。當(dāng)?shù)卣畱?yīng)實(shí)施切實(shí)可行的控?zé)煷胧?，積極動(dòng)員吸煙者戒煙，幫助當(dāng)?shù)鼐用耩B(yǎng)成健康的生活方式，減少吸煙與被動(dòng)吸煙帶來(lái)的危害，降低當(dāng)?shù)貧w因于吸煙和被動(dòng)吸煙的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本文價(jià)值：

（1）國(guó)內(nèi)關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的研究主要以整個(gè)COPD患者人群和COPD門(mén)診或住院患者作為研究對(duì)象，而以少數(shù)民族居民作為對(duì)象的研究較少，本研究對(duì)云南省納西族開(kāi)展調(diào)查，可一定程度上彌補(bǔ)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的不足；（2）本研究從流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度客觀分析云南省納西族居民COPD患病所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果對(duì)相關(guān)政府部門(mén)制定醫(yī)療政策具有一定的參考價(jià)值。

本文局限性：

調(diào)查問(wèn)卷中涉及被調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，由于COPD患者對(duì)自身患病費(fèi)用等相關(guān)情況回憶不清，不可避免地存在回憶偏倚。

作者貢獻(xiàn)：劉穎楠負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)資料的采集和分析、論文撰寫(xiě)工作；蔡樂(lè)負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和方法學(xué)指導(dǎo)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；崔文龍負(fù)責(zé)調(diào)查組織協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制；王旭明負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)資料的采集和分析；申靜蓉、何連菊、左春梅負(fù)責(zé)資料收集。

本文無(wú)利益沖突。