多指標(biāo)評估門診就診原發(fā)性高血壓患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險研究

鄧?yán)?，王茜，張冬花，左惠娟，林運*

我國心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的患病率仍處于上升階段，推算CVD現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億［1］。PURE最新研究顯示，70%CVD歸因于可干預(yù)的危險因素，其中代謝因素（血脂異常、原發(fā)性高血壓、糖尿病、肥胖）歸因危險為41.2%，行為危險因素（如煙草使用、酒精、飲食、身體活動和鈉攝入）歸因危險為26.3%［2］。依據(jù)CVD多種危險因素水平高低和數(shù)目對未來10年CVD發(fā)生風(fēng)險進行評估和危險分層，是確定動脈粥樣硬化性CVD（ASCVD）一級和二級預(yù)防措施的依據(jù)。目前，我國在大樣本隨訪研究基礎(chǔ)上建立了CVD 10年發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型及危險分層工具［3-4］，2017年發(fā)布的《中國心血管病預(yù)防指南》［5］推薦了新的ASCVD危險分層標(biāo)準(zhǔn)。另外，為了強調(diào)干預(yù)可控的危險因素與行為，改善心血管健康，2010年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）提出，CVD防控應(yīng)重點關(guān)注的7項心血管健康指標(biāo)為：4 項行為因素（不吸煙、控制體質(zhì)量、增加身體活動、合理膳食）和3項生理生化因素〔血壓、總膽固醇（TC）及空腹血糖（FPG）達(dá)到理想水平〕［6］。既往我國大樣本人群隨訪17年結(jié)果顯示，與滿足0～2項理想指標(biāo)的人群相比，具有3～7項理想指標(biāo)的人群ASCVD事件的發(fā)生率分別降低17%、34%、45%、56%和76%［7］。原發(fā)性高血壓是CVD最大的危險因素，歸因危險度達(dá)到22.3%［2］，是CVD防治重點干預(yù)人群，但原發(fā)性高血壓患者心血管健康行為和因素的評估未見報道。為全面評價原發(fā)性高血壓患者發(fā)生 ASCVD事件的防治現(xiàn)狀，綜合分析了原發(fā)性高血壓患者CVD發(fā)病風(fēng)險以及理想心血管健康行為和因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究方法為橫斷面研究，選擇2016年6月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者3 451例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲；（2）原發(fā)性高血壓病史半年以上；（3）3個月內(nèi)進行過生化檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓患者以及妊娠高血壓患者；（2）明確診斷的惡性腫瘤；（3）明確診斷的冠心病或腦卒中；（4）精神疾病、癡呆（不能領(lǐng)會醫(yī)生意圖）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2015010），入選患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 設(shè)計統(tǒng)一的調(diào)查問卷進行面對面詢問，一般信息包括：性別、年齡、缺血性ASCVD家族史、吸煙（現(xiàn)在吸煙、吸煙量、戒煙）、體育鍛煉等；病史信息包括：原發(fā)性高血壓病程及糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中發(fā)病情況；現(xiàn)場測量身高、體質(zhì)量和血壓。測量血壓時統(tǒng)一使用歐姆龍HBP-7071血壓計，患者測量血壓前休息10 min以上，每位患者測量血壓3次，相鄰兩次測量間隔1～2 min，取后兩次測量結(jié)果的平均值。血液生化檢查包括：TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、FPG。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義 采用兩種方法對ASCVD發(fā)病風(fēng)險進行評估及危險分層，一種方法是武陽豐教授建立的國人10年ASCVD風(fēng)險評估預(yù)測模型（以下簡稱預(yù)測模型方法）［3-4］，另一種方法為《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》提供的方法（以下簡稱指南方法）（LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L為高危）［5］。發(fā)病風(fēng)險＜5%，5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危［3，5］。理想的心血管健康定義采用AHA的建議［6］，包括7項理想的健康行為和因素〔（1）非藥物治療下血壓＜120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）非藥物治療下TC＜5.2 mmol/L（200 mg/dl）；（3）未經(jīng)治療FPG＜5.6 mmol/L（100 mg/dl）；（4）不吸煙/戒煙；（5）理想的體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（6）身體活動達(dá)標(biāo)；（7）健康飲食〕，本研究未收集健康飲食指標(biāo)，除外理想血壓和健康飲食外，其余5項心血管健康指標(biāo)納入分析。理想的BMI水平定義為：BMI＜24 kg/m2；理想的吸煙狀態(tài)定義為：從未吸過煙或戒煙超過1年；理想的身體活動定義為：每周至少150 min中等強度有氧運動或者75 min高強度有氧運動；理想飲食定義為符合膳食指南健康飲食標(biāo)準(zhǔn)4～5條［6-7］。現(xiàn)在吸煙：過去吸煙達(dá)到100支，且調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用 SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。分類變量以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。評估兩種方法對ASCVD危險分層判斷的一致性采用Kappa一致性檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示。統(tǒng)計學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本信息及ASCVD危險評估因素 年齡40～74歲，平均年齡為（57.3±8.2）歲，55歲以上2 110例（61.1%），女性2 351例（68.1%），原發(fā)性高血壓病程中位數(shù)為5年?！吨袊难懿☆A(yù)防指南（2017）》［5］直接確定為高危的條件：LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L、糖尿?。挲g≥40歲）、原發(fā)性高血壓3級的比例分別為4.9%、24.9%、2.9%和3.7%。FPG、TC、LDL-C、血壓以及BMI的平均水平見表1。

表1 原發(fā)性高血壓患者基本信息及其發(fā)生ASCVD危險評估因素（n=3 451）Table 1 Basic information and risk factors of ASCVD in patients with essential hypertension

2.2 兩種工具對原發(fā)性高血壓患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險分層 ≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，兩種工具判斷的ASCVD不同危險人群的構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.608，P=0.005），預(yù)測模型方法判斷ASCVD為高危的比例高于指南方法初評的結(jié)果（χ2=4.219，P=0.040）。＜55歲的原發(fā)性高血壓患者，兩種工具判斷的ASCVD不同危險人群的構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=534.350，P＜0.001）；預(yù)測模型方法評估以低危為主（76.3%），高危的比例僅為6.6%，指南方法初評高危比例達(dá)到29.5%。對中?；颊哌M行余生風(fēng)險評估，66例患者（13.0%）調(diào)整為高危，最終高?；颊弑壤_(dá)到34.5%，見表2。

表2 原發(fā)性高血壓患者發(fā)生ASCVD風(fēng)險分層情況〔n（%）〕Table 2 Risk stratification of ASCVD in patients with primary hypertension

2.3 兩種方法對≥55歲的原發(fā)性高血壓患者ASCVD風(fēng)險評估一致性 預(yù)測模型方法判斷為低危、中危和高危的患者，指南方法同樣評估為低危、中危和高危的比例分別為51.9%（347/668）、44.5%（282/633）和56.0%（442/789），一致率為50.8%，經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗，Kappa值=0.261（u=17.010，P＜0.001），故兩種判定標(biāo)準(zhǔn)一致性較差，見表3。

表3 兩種方法對ASCVD發(fā)生風(fēng)險評估情況Table 3 Risk assessment of ASCVD by two tools

2.4 不同原發(fā)性高血壓患者理想心血管健康行為和因素比較 僅2.4%患者具有5項健康行為和因素，70.4%具有2～3項健康行為和因素。女性原發(fā)性高血壓患者不吸煙/戒煙比例、理想BMI比例、 FPG＜5.6 mmol/L、血壓＜120/80 mm Hg比例高于男性，TC＜5.2 mmol/L比例低于男性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別原發(fā)性高血壓患者理想身體活動比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同性別原發(fā)性高血壓患者心血管健康指標(biāo)的數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P＜0.05）；女性≥1項、≥2項、≥3項、≥4項心血管健康指標(biāo)的比例均高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=33.980，P＜0.001；χ2=34.946，P＜0.001；χ2=107.419，P＜0.001；χ2=37.488，P＜0.001），見表 4。

表4 不同性別原發(fā)性高血壓患者理想心血管健康行為和因素比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of ideal cardiovascular health behavior and factors in patients with essential hypertension of different genders

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的原發(fā)性高血壓患者至少伴有1項代謝相關(guān)的危險因素。對于≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，預(yù)測模型方法評估為高危的比例略高于指南方法的評估結(jié)果，但二者內(nèi)部一致性較差；＜55歲且指南方法評估為中危的原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)余生風(fēng)險評估，超過10%調(diào)整為高危。調(diào)整后，兩年齡組不同危險分層的構(gòu)成比基本一致，因此，有可能高估了低齡原發(fā)性高血壓患者ASCVD的風(fēng)險；和指南評估結(jié)果相比，預(yù)測模型方法低估了低齡人群ASCVD的風(fēng)險。僅2.4%具有全部5項健康行為和因素，70.4%具有2～3項健康行為和因素；男性具有2項以上健康行為和因素的比例低于女性。

ASCVD風(fēng)險分層是制定治療策略以及一級和二級預(yù)防措施的依據(jù)。多個國家在大人群隨訪研究的基礎(chǔ)上建立了ASCVD風(fēng)險預(yù)測模型，并在此基礎(chǔ)上制定了評分方案和分層標(biāo)準(zhǔn)［9］。我國也建立了個體10年CVD發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型和危險分層方案［3-4］。但各國預(yù)測模型存在的一個共同的問題，低估低齡人群ASCVD的發(fā)病風(fēng)險［10-11］。為了改善這一問題，《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》建立了新的評估方法，首次提出對55歲以下處于中危者進行余生風(fēng)險評估，以校正評估及危險分層結(jié)果［12］?！吨袊难懿☆A(yù)防指南（2017）》［5］在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［12］的基礎(chǔ)上，將無需進行ASCVD危險評估直接列為高危的條件增加了單個危險因素極高者條件，進一步擴大了高危人群的比例。對＜55歲，初次評估為中危者進行余生風(fēng)險評估，修正分層結(jié)果［5］。本研究對比預(yù)測模型方法和指南方法對原發(fā)性高血壓患者發(fā)生ASCVD危險的評估結(jié)果。對于≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，兩種評估方法危險分層的構(gòu)成比沒有顯著差別，但內(nèi)部一致性較差。而對于＜55歲的患者，兩種評估方法危險分層結(jié)果存在顯著的差異，和指南方法相比，預(yù)測模型方法低估了此人群發(fā)生ASCVD的風(fēng)險。而通過余生風(fēng)險評估，約10%的中?；颊哒{(diào)整為高危。但本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整后≥55歲和＜55歲患者不同危險分層的構(gòu)成比基本一致，因此，推斷《中國心血管病預(yù)防指南》有可能高估了低齡原發(fā)性高血壓患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險。沈德蕾等［13］采用《中國成人血脂異常防治指南》的方法對上海市徐匯區(qū)45～55歲居民發(fā)生ASCVD風(fēng)險進行評估，經(jīng)余生風(fēng)險評估后，超過80%為高危，高估了此人群發(fā)生ASCVD的風(fēng)險。此結(jié)果還需在大規(guī)模人群中進一步驗證。如果進一步研究得出相同的結(jié)論，則需要調(diào)整余生風(fēng)險的評估標(biāo)準(zhǔn)，保證評估結(jié)果的合理性。

理想的心血管健康行為因素和危險因素相反，反映了ASCVD預(yù)防的價值，旨在通過生活方式調(diào)整，干預(yù)可控的危險因素與行為，改善心血管健康。理想的健康行為和因素包含了3項代謝性指標(biāo)，4項行為指標(biāo)。具有健康行為和因素數(shù)目越多，ASCVD的發(fā)病風(fēng)險越低［7，13-18］。隊列研究表明，如果達(dá)到7項理想心血管健康指標(biāo)，我國成年人可減少62.1%的ASCVD發(fā)生風(fēng)險。如果能夠保持4項理想的健康行為，可減少17%的ASCVD發(fā)生風(fēng)險。與滿足0～2項理想健康指標(biāo)的人群相比，具有3、4、5、6、7項理想指標(biāo)者發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險分別降低17%、34%、45%、56%和76%。由此推測，如果能達(dá)到心血管健康的理想狀態(tài)，可以預(yù)防62.1%的ASCVD事件（38.7%的冠心病事件、66.4%的腦卒中事件以及60.5%的ASCVD性死亡事件）的發(fā)生［7］。但值得特別關(guān)注的是，中國成人理想心血管健康者僅占0.2%（男性：0.1%；女性：0.4%）；0.7%（男性，0.4%；女性1%）保持了4項理想健康行為，13.5%（男性：5%；女性：22.3%）具有4項理想健康因素。這項研究還提示，女性擁有理想健康行為和因素的數(shù)目多于男性，多數(shù)男性有3～4項，而女性多為4～5項［18］。本研究也有相同的發(fā)現(xiàn)，女性3項健康行為和因素（不吸煙、理想BMI、未治療的FPG＜5.6 mmol/L）的比例均高于男性，而男性僅1項健康因素（TC＜5.2 mmol/L）的比例高于女性。

本研究存在不足之處：首先，本研究為單中心橫斷面研究，只收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院門診就診的原發(fā)性高血壓患者，研究對象可能存在選擇性偏移，比如，病情比較重，危險因素多，危險分層為高危的患者比例較高，研究結(jié)果不能外推到原發(fā)性高血壓群體。其次，本研究沒有收集患者飲食相關(guān)的信息，未得出健康飲食在原發(fā)性高血壓患者中的比例，在進行理想健康行為和因素數(shù)目分析時，未能將健康飲食納入。最后，由于研究對象為服藥治療的原發(fā)性高血壓患者，健康因素指標(biāo)“非藥物治療下BP＜120/80 mm Hg”不存在，因此本研究只分了7項健康行為或因素中的5項。

綜上所述，本研究采用危險因素水平、兩種危險評估方法以及理想心血管健康指標(biāo)綜合評估原發(fā)性高血壓患者心血管病發(fā)病風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)90%以上的原發(fā)性高血壓患者至少伴有1項代謝相關(guān)的危險因素；對于≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，預(yù)測模型方法評估為高危的比例略高于指南方法，但二者內(nèi)部一致性較差；和指南評估結(jié)果相比，預(yù)測模型低估了低齡人群ASCVD的風(fēng)險。僅2.4%的原發(fā)性高血壓患者具有全部5項健康行為和因素，70.4%具有2～3項健康行為和因素。

作者貢獻(xiàn)：鄧?yán)?、左惠娟進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；鄧?yán)骸⑼踯?、張冬花進行數(shù)據(jù)收集；鄧?yán)哼M行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；左惠娟進行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；林運對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。