低流量血管搭橋術(shù)治療慢性癥狀性大腦中動脈閉塞療效分析

孫楊 王本琳 李琪 佟小光

腦卒中業(yè)已成為我國居民首位死因［1］。與歐美人群相比，亞洲人群顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞發(fā)生率更高［2］。顱內(nèi)動脈缺血性病變尤以大腦中動脈（MCA）最為常見［3］。血管慢性閉塞過程中，大部分患者可形成側(cè)支代償，如果代償?shù)难鞑怀浞?，可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）甚至缺血性卒中，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)可以改善缺血區(qū)灌注［4?5］。但隨著2003年頸動脈閉塞外科研究（COSS）結(jié)果的公布，血管搭橋術(shù)的療效存在巨大爭議［6］。本研究回顧分析近4年天津市環(huán)湖醫(yī)院采用顳淺動脈?大腦中動脈（STA?MCA）搭橋術(shù)治療的28例慢性癥狀性大腦中動脈閉塞（MCAO）患者的臨床資料，評價手術(shù)療效和安全性，探討低流量血管搭橋術(shù)治療此類疾病的可行性并總結(jié)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)CTA或DSA證實大腦中動脈閉塞。（2）均經(jīng)內(nèi)科最佳藥物治療（雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物調(diào)脂、降壓、降糖）無效，存在腦缺血癥狀。（3）術(shù)前評估患側(cè)低灌注。（4）大腦中動脈閉塞致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中，或者慢性腦低灌注（CCH）引起的癥狀。（5）所有患者或其家屬均對手術(shù)方案知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）大腦中動脈炎、大腦中動脈夾層、煙霧病等其他閉塞性病變。（2）既往接受其他血管外科手術(shù)或隨訪期間接受其他神經(jīng)外科手術(shù)。

3.一般資料選擇2016年1月至2019年12月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科行STA?MCA搭橋術(shù)的慢性癥狀性大腦中動脈閉塞患者共28例，其中，男性18例，女性10例；年齡38~76歲，平均（56.79±8.17）歲；臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)缺血性卒中發(fā)作占75%（21/28），反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作占17.86%（5/28），肢 體 無 力 占57.14%（16/28），言 語 不 清 占32.14%（9/28），頭暈占25%（7/28），頭痛占3.57%（1/28）；既往有高血壓占96.43%（27/28）、糖尿病占46.43%（13/28）、高脂血癥占25%（7/28）、冠心病占7.14%（2/28），吸煙史占42.86%（12/28）。

二、研究方法

1.術(shù)前評估（1）術(shù)前DSA檢查：①評估大腦中動脈的閉塞部位，分為M1段近端和遠端、M2段。②評估側(cè)支代償［7］，1級，代償?shù)难骶徛溆毖课恢車?，伴一些持續(xù)的灌注缺陷；2級，代償?shù)难骺焖俪溆毖课恢車?，伴部分灌注缺陷?級，代償?shù)难髟陟o脈晚期完全充盈缺血部位；4級，代償?shù)难骺焖俨⑼耆溆毖课?。③評估顳淺動脈走行、分支及血流。（2）術(shù)前灌注成像（PWI）：評估腦血流動力學(xué)改變。（3）術(shù)前血管超聲描記顳淺動脈走行。（4）術(shù)前臨床評估：采用改良Rankin量表（mRS）評估腦卒中后神經(jīng)功能，0，完全無癥狀；1，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，可完成所有日常工作和生活；2，輕殘，無需他人照料；3，中殘，部分需他人照料；4，中至重殘，無法獨立行走，需他人照料；5，重殘，臥床，大小便失禁，完全依賴他人照料。

2.STA?MCA搭橋術(shù)患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，矢狀位與地面平行，氣管插管全身麻醉，常規(guī)經(jīng)翼點入路開顱，手術(shù)顯微鏡下根據(jù)術(shù)前血管超聲描記的顳淺動脈走行，分離其額支和頂支，并以罌粟堿鹽水棉條濕敷分離出的供體血管。筋膜間入路開顱，“十”字剪開硬腦膜，分離顯露側(cè)裂區(qū)附近的大腦中動脈M3~M4段，于大腦中動脈M3~M4段篩選直徑較粗（>1 mm）的血管，選擇部位應(yīng)與顳淺動脈遠端直徑相仿。阻斷夾臨時阻斷受體血管后，分別將顳淺動脈顳支和頂支與大腦中動脈M3~M4段端側(cè)吻合，以10?0縫合線間斷縫合8~12針，以針距疏密調(diào)整血管方向，開放阻斷夾確認(rèn)吻合口通暢（圖1）。為保證供血量和供血范圍，靜脈注射對比劑吲哚菁綠，于紅外光顯微鏡下觀察術(shù)野內(nèi)血管對比劑充盈情況，確定橋血管是否通暢。確認(rèn)吻合血管無壓迫和反折，適當(dāng)磨除部分骨瓣以確保對橋血管無壓迫，逐層關(guān)顱。術(shù)后維持血壓平穩(wěn)，收縮壓控制在120~140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)后3 d復(fù)查DSA觀察橋血管通暢情況。術(shù)后7 d復(fù)查頭部CT觀察有無顱內(nèi)出血或腦缺血癥狀（圖2）。

圖1 男性患者，44歲，臨床診斷為左大腦中動脈閉塞，行左STA?MCA搭橋術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見1a術(shù)前CTA顯示左大腦中動脈閉塞1b術(shù)前DSA顯示左大腦中動脈閉塞1c術(shù)前橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)MTT較右側(cè)延遲（紅黃色區(qū)域所示）1d術(shù)前橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)TTP較右側(cè)延遲（紅黃色區(qū)域所示）1e術(shù)前橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)CBF較右側(cè)降低（藍黑色區(qū)域所示）1f術(shù)前橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)CBV無明顯降低1g術(shù)中分離顳淺動脈額支和頂支1h術(shù)中行顳淺動脈與大腦中動脈端側(cè)吻合1i術(shù)中將顳淺動脈額支和頂支分別與大腦中動脈M3~M4段吻合Figure 1 A 44?year?old male patient with a clinical diagnosis of left MCAO underwent left STA?MCA bypass.Imaging examination before operation and intraoperative findings Preoperative CTA showed left MCAO(Panel 1a).Preoperative DSA showed left MCAO(Panel 1b).Preoperative axial PWI showed that MTT(Panel 1c)and TTP(Panel 1d)of the blood supply area of the left MCA were longer than those of the right(red and yellow areas indicate),while CBF was slightly lower on the left side than those of the right(blue and black areas indicate,Panel 1e),and CBV was not obviously decreased(Panel 1f).The frontal and parietal branches of STA were separated intraoperatively(Panel 1g).The STA was anastomosed with the MCA end?to?side during the operation(Panel 1h).The frontal and parietal branches of STA were anastomosed with the M3-M4 branch of MCA respectively(Panel 1i).

3.預(yù)后評估本組患者采取門診和電話隨訪。分別于術(shù)后3、12和24個月采用mRS量表評估神經(jīng)功能預(yù)后。術(shù)后12個月復(fù)查DSA或CTA以評估橋血管通暢情況，復(fù)查PWI以評估腦灌注改善情況。

4.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組28例患者均順利完成STA?MCA搭橋術(shù)，手術(shù)成功率為100%。術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影術(shù)（ICGA）以及術(shù)后3 d復(fù)查DSA均顯示橋血管通暢率達100%。術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查CT未見新發(fā)腦缺血或顱內(nèi)出血。

28例患者中24例 術(shù) 前mRS評 分≤2，4例mRS評分為3；術(shù)后無一例臨床癥狀加重，術(shù)后12個月有4例mRS評分為3的患者改善至2；與術(shù)前相比，術(shù)后12個月mRS評分減少且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（1.43±0.57對2.14±0.36；t=6.301，P=0.000），表明STA?MCA搭橋術(shù)可有效改善神經(jīng)功能預(yù)后。術(shù)后12個月復(fù)查PWI顯示患側(cè)腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV）較術(shù)前明顯增加，平均通過時間（MTT）和達峰時間（TTP）明顯降低（圖2），表明STA?MCA搭橋術(shù)可以有效改善腦灌注。

圖2 該例患者術(shù)后影像學(xué)檢查所見2a術(shù)后即刻ICGA顯示橋血管通暢2b，2c術(shù)后3 d DSA顯示橋血管通暢2d術(shù)后12個月橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)MTT較術(shù)前縮短，提示明顯改善2e術(shù)后12個月橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)TTP較術(shù)前縮短，提示明顯改善2f術(shù)后12個月橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)CBF較術(shù)前升高2g術(shù)后12個月橫斷面PWI顯示，左大腦中動脈供血區(qū)CBV較術(shù)前升高Figure 2 Imaging examination of the patient after operation Immediately after the operation,ICGA showed that the bridge vessels were unobstructed(Panel 2a).DSA showed patency of bridging vessels 3 d after surgery(Panel 2b,2c).Axial PWI 12 months after operation showed the MTT(Panel 2d)and TTP(Panel 2e)in the blood supply area of left MCA were shortened than those before the operation,while the CBF(Panel 2f)and CBV(Panel 2g)were higher than those before the operation,suggesting significant improvement.

本組患者術(shù)后隨訪18~48個月，平均（39.41±9.39）個月，隨訪期間均無新發(fā)腦缺血事件。術(shù)后12個月復(fù)查DSA或CTA顯示橋血管通暢。

討 論

自1969年Yasargil教授首次完成STA?MCA搭橋術(shù)后，該術(shù)式不斷發(fā)展并廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管 病 的 治 療［8?9］。20世 紀(jì)70~80年 代，多 項 小 樣 本回顧性病例研究均證實其有效性和安全性［9］，但其中混雜大量煙霧病、后循環(huán)缺血性卒中病例，均一性較差。1985年，Barnett等進行的隨機對照臨床試驗采用STA?MCA搭橋術(shù)治療癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者，結(jié)果顯示該術(shù)式并不能降低缺血性卒中的發(fā)生率［10］。隨即有學(xué)者質(zhì)疑該項研究結(jié)論，認(rèn)為其未評估腦血流動力學(xué)改變?；诖?，COSS研究以PET測得的氧攝取分?jǐn)?shù)（OEF）升高評估腦血流動力學(xué)障礙，結(jié)果顯示，血管搭橋組與藥物治療組治療后缺血性卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［22.68%（22/97）對24.49%（24/98），P=0.590］，但仍可發(fā)現(xiàn)血管搭橋術(shù)可以改善腦血流動力學(xué)，從而減少缺血性卒中復(fù)發(fā)［11］。該項研究在研究對象、神經(jīng)外科醫(yī)師資質(zhì)，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等方面均存有爭議［9，12］，因此關(guān)于血管搭橋術(shù)在缺血性腦血管病中的有效性尚待進一步探討。

慢性大腦中動脈閉塞是缺血性卒中重要但少見的病因，其主要作用機制為閉塞遠端栓塞和血流動力學(xué)障礙［13］。慢性大腦中動脈閉塞患者反復(fù)出現(xiàn)缺血性卒中的原因主要為側(cè)支代償不良和腦低灌注，同時后者引起的慢性大腦中動脈閉塞患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險明顯增加［14］。重度腦血流動力學(xué)障礙患者通常藥物治療效果欠佳［5］，盡管不斷優(yōu)化治療方案，仍有少數(shù)患者效果較差［15］。COSS研究也并未涉及內(nèi)科保守治療無效患者的血管搭橋術(shù)療效［15］。本研究納入藥物治療無效的慢性大腦中動脈閉塞患者，均順利完成STA?MCA搭橋術(shù)，橋血管通暢率達100%；術(shù)后12個月神經(jīng)功能較術(shù)前改善且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（mRS評分1.43±0.57對2.14±0.36；t=6.301，P=0.000），因此初步認(rèn)為，對藥物治療無效的慢性大腦中動脈閉塞，STA?MCA搭橋術(shù)是有效的。

提高慢性大腦中閉塞血管搭橋術(shù)的療效，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判斷血流灌注情況，主要的檢測方法有PET/CT、CT灌 注 成 像（CTP）、PWI、氙 氣CT和SPECT。目前，PET/CT乙酰唑胺負(fù)荷試驗和靜息試驗是檢測腦血管儲備能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但昂貴的價格限制其臨床應(yīng)用和推廣［16］。同時由于我國尚未批準(zhǔn)乙酰唑胺靜脈注射，所以限制SPECT的臨床應(yīng)用［17］。CTP可以定性或定量評估腦灌注情況，但成像層面有限、顱后窩骨偽影較大、存在容積效應(yīng)均影響檢測結(jié)果的精確性，因此我們研究團隊主要采用PWI以判斷腦灌注情況。PWI可以無創(chuàng)性成像并且參數(shù)較多，包括動態(tài)磁敏感對比增強灌注成像（DSC?PWI）、動態(tài)對比增強MRI（DCE?MRI）和動脈自旋標(biāo)記（ASL），其中DSC?PWI在頸內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄致閉塞的評估方面與PET/CT具有較好的一致性［18］。本研究STA?MCA搭橋術(shù)后PWI顯示低灌注區(qū)范圍縮小、程度減輕，同時MTT和TTP較術(shù)前降低，CBF和CBV較術(shù)前升高，均提示該術(shù)式可以增加腦灌注。

除術(shù)前準(zhǔn)確判斷腦灌注情況外，還需要不斷積累血管搭橋術(shù)經(jīng)驗。Sekhar和Kalavakonda［19］也 提出，血管吻合技術(shù)是需要在實驗室里不斷練習(xí)的，且新手術(shù)者與有經(jīng)驗術(shù)者的手術(shù)療效也是有差異的。血管吻合的關(guān)鍵在于血管直徑、吻合深度和血壓三方面［20］。（1）血管直徑：顳淺動脈較粗，但如果顳淺動脈直徑<1 mm，血管吻合易失敗。對于較細的供體動脈，術(shù)前可將吻合口修剪成斜面，增加吻合部位面積，同時端側(cè)吻合口受體動脈可修剪成近似三角形的切面，盡量保證供體與受體動脈吻合口切面直徑接近。STA?MCA搭橋術(shù)是低流量搭橋，目的在于補充腦血流量。本研究預(yù)定血流方向是朝遠心端，故術(shù)中采取調(diào)整吻合血管方向的方法，通過增加或減少針距和針數(shù)控制血流方向。（2）吻合深度：考慮是補充腦血流量，本研究的吻合深度不超過受體動脈直徑的1/2。（3）血壓：術(shù)后的血壓控制極為關(guān)鍵，術(shù)后過高的血壓可引起過度灌注或吻合口滲血，因此，常規(guī)嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，維持血壓平穩(wěn)，收縮壓維持在120~140 mm Hg。

綜上所述，對于藥物治療無效的慢性大腦中動脈閉塞患者，STA?MCA搭橋術(shù)是重要補充治療手段，術(shù)前應(yīng)結(jié)合多種評估手段，根據(jù)腦灌注情況選擇適宜的治療方案，熟練的血管吻合技術(shù)是保證手術(shù)成功、有效和安全的基礎(chǔ)。本研究病例數(shù)較少，缺乏對照組，存在一定局限性，后續(xù)尚待多中心大樣本隨機對照試驗進一步驗證結(jié)論。

利益沖突無