骨延長骨搬移技術(shù)治療骨感染、骨缺損的臨床觀察研究

李宇鵬，鄭進發(fā)，林進標，王永標

（人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 陽江 529500）

關(guān)鍵字：骨感染；骨缺損；Orthofix 單臂軌道式外固定支架術(shù)；Ilizarov 環(huán)形外固定支架術(shù)；心理

0 引言

數(shù)據(jù)顯示[1]，大約有5%的骨折患者會出現(xiàn)感染狀況，也會出現(xiàn)院內(nèi)骨折部位感染誘發(fā)骨髓炎或骨髓炎合并骨缺損癥狀?，F(xiàn)臨床治療骨缺損的主要方式為骨形態(tài)發(fā)生蛋白、髓內(nèi)釘技術(shù)、Masquelet 技術(shù)、帶血管骨抑制、Ilizarov 技術(shù)、骨缺損處植骨等。早期清創(chuàng)患肢骨折部位，給予控感染和固定處理后，針對骨缺損＞3cm 者，可實施骨延長或截骨骨搬運治療。有報告顯示，下肢肢體短縮超過3cm 者，對下肢運動功能有嚴重影響，而超過6cm 者，給予手術(shù)治療難度較大。有學者表明，實施截骨骨搬運效果比肢體短縮后骨延長更理想?，F(xiàn)常用延長手術(shù)包含Bastian 單臂外固定支架、Orthofix 單臂軌道式外固定支架、Ilizarov 環(huán)形外固定支架等。目前醫(yī)學界對Orthofix 單臂軌道式外固定支架術(shù)與Ilizarov環(huán)形外固定支架術(shù)在治療骨感染、骨缺損上的療效存在較大爭議。已有報告顯示[2]，Orthofix 單臂軌道式外固定支架術(shù)與Ilizarov 環(huán)形外固定支架術(shù)在治療骨感染、骨缺損上療效相當。但目前此方面報告非常少，現(xiàn)納入我院以往收治的46 例骨感染、骨缺損患者分組論述此點，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2017 年4 月至2020 年2 月期間收治的骨感染、骨缺損患者46 例，按其治療方式分組，即Orthofix 組 和Ilizarov 組，其 中24 例接受Orthofix 單臂軌道式外固定支架治療（Orthofix組），另22 例接受Ilizarov 環(huán)形外固定支架治療（Ilizarov 組）。Orthofix 組：年齡18～59 歲，平均（45.32±1.21）歲，女11 例，男13 例，致傷原因：4 例摔傷，18 例交通傷，2 例其他；Ilizarov 組：年齡19～58 歲，平均（45.62±1.22）歲，女7 例，男15 例，致傷原因：3 例摔傷，15 例交通傷，2 例其他。基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理會批準。

入選標準：①各患者均確診為骨感染、骨缺損；②各患者均簽字同意接受此次治療方式；③病歷資料齊全。

排除標準：①合并神經(jīng)性疾病、糖尿病疾病者；②近關(guān)節(jié)發(fā)生骨缺損者；③骨缺損部位軟組織缺損較大，需接受皮瓣手術(shù)治療者；④合并全身性骨病、心理障礙、心腦血管性疾病者；⑤中途脫落研究者。

1.2 方法

為避免發(fā)生交叉感染，患者需接受擴大清創(chuàng)術(shù)或急診清創(chuàng)術(shù)，用骨刀或線鋸將感染或壞死骨塊截除，骨皮質(zhì)出現(xiàn)滲血則可，術(shù)中探測骨缺損狀況，實施截骨骨搬運，術(shù)后合理換藥。

Orthofix 組患者仰臥，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，螺釘置入點為患肢脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)前上1～2cm 部位，確保脛骨平臺與置入的Schanz 釘平行。把夾鉗放置于單臂外固定支架軌道連桿上，確保單臂外固定支架軌道上，夾鉗可任意活動。電鉆鉆入皮質(zhì)骨螺釘，X 線協(xié)助下，確保Schanz 釘將脛骨兩側(cè)皮質(zhì)穿透，確定螺釘末端穿透對側(cè)皮質(zhì)2mm。把外固定支架側(cè)塊擰緊后，確保皮膚與軌道連桿之間距離3～4cm，避免術(shù)后摩擦。

Ilizarov 組患者體位與麻醉方式與Orthofix 組一致。確定并組裝Ilizarov 環(huán)形外固定支架。置入組裝好的Ilizarov 支架到患肢后，穿入直徑2.0mm克氏針。依據(jù)常規(guī)手術(shù)方式定義第一平面，腓骨小頭前緣部位進針，避免重要血管和神經(jīng)，與脛骨平臺平行，置入克氏針至脛骨。定義第二平面，置入克氏針，勿穿入腓骨中，穿針方式同第一平面穿針方式，定義第三平面、第四平面、第五平面，穿針方式與前次穿針一致。骨搬運骨段用支架螺釘聯(lián)合克氏針進行固定，避免骨搬運時發(fā)生骨段位移。安裝時確保脛骨縱線平行外固定支架，待置入克氏針萬后，確保肢體軸線不變，固定鋼環(huán)。

各患者術(shù)后7～10d 時實施骨搬運術(shù)，每次0.25mm，每天共搬運4 次。術(shù)后開始鍛煉膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，術(shù)后10～14d 時按照其耐受狀況，在拐杖輔助下，下床適當負重活動，逐步增加負重重量，待骨缺損殘端面接觸后，則搬運停止。

1.3 指標判定

記錄各患者愈合指數(shù)、帶架時間、骨延長長度、骨延長區(qū)域礦化時間、對接處理狀況（加壓、斷端修整）等。

治療前、治療后用日常生活能力量表（ADL）評估患者日常生活能力，量表分值為0～100 分，評分越高表明其日常生活能力越良好。用焦慮自評量表（SAS）評估其心理狀態(tài)，量表分界值為50 分，評分越高則越表明焦慮越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

用統(tǒng)計學軟件（SPSS 22.0 版本）分析數(shù)據(jù)，t檢驗計量資料，表示為，χ2檢驗計數(shù)資料，表示為%，若P＜0.05，則有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

Orthofix 組愈合指數(shù)、帶架時間、骨延長長度、骨延長區(qū)域礦化時間與Ilizarov 組，組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較圍術(shù)期指標（ ）

表1 比較圍術(shù)期指標（ ）

2.2 ADL 評分、SAS 評分

比較ADL 評分、SAS 評分，治療前組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，Ilizarov 組ADL 評分高于Orthofix 組，SAS 低于Orthofix 組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較ADL、SAS 評分（分，）

表2 比較ADL、SAS 評分（分，）

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏逐步加快，嚴重創(chuàng)傷造成的開放性骨折、粉碎性骨折發(fā)生率逐年攀升，主要在四肢骨折中常見，加之皮膚軟組織缺損、骨折感染、治療不及時等因素，出現(xiàn)骨不連、骨缺損的患者日益增多，且易導致大節(jié)段骨缺損，治療難度較大。以往臨床治療股感染、骨缺損需實施多次手術(shù)，將病灶組織徹底清除，骨缺損范圍擴大，直至控制感染后，再治療骨缺損問題[3]。按照骨缺損長度，實行游離植骨填充缺損部位或帶血管蒂骨瓣移植的方式進行治療，對操作者手術(shù)技術(shù)要求較高，過程復雜，需軟組織血供條件理想，且治療時間長，患者需長時間承受痛苦，且療效不太理想，甚至部分患者需接受截肢治療。隨著牽拉成骨技術(shù)的推廣，Orthofix 單臂軌道式外固定支架術(shù)或Ilizarov 環(huán)形外固定支架術(shù)已在骨感染、骨缺損疾病治療中得到應(yīng)用，且效果得到認可，此類手術(shù)無需游離植骨，易控制感染癥狀，病程時間縮短，療效理想，此為目前治療骨缺損、骨感染的有效方式。

阿吉木·克熱木等[4]在報告中共討論了129 例大節(jié)段骨搬運技術(shù)治療患者，結(jié)果顯示，各術(shù)后接受隨訪，Orthofix 組與Ilizarov 組患者圍術(shù)期指標差異?。≒＞0.05），但在ADL 評分、SDS 評分上存在較大差異（P＜0.05），且Orthofix 組總并發(fā)癥發(fā)生率79.1%低于Ilizarov 組88.4%(P＜0.05)，表明Orthofix 術(shù)與Ilizarov 術(shù)治療療效相當，但在患者日常生活能力、心理狀態(tài)方面，Ilizarov 術(shù)更具優(yōu)勢，而Orthofix 術(shù)的并發(fā)癥相對較低。本研究結(jié)果也顯示，Orthofix 組愈合指數(shù)、帶架時間、骨延長長度、骨延長區(qū)域礦化時間比Ilizarov 組，P＞0.05，比較ADL 評分、SAS 評分（P＞0.05），治療后，Ilizarov 組ADL 評分高于Orthofix 組，SAS 低于Orthofix 組（P＜0.05），同時證實了以上觀點。Orthofix 術(shù)在治療時可完全滿足骨痂牽拉需求[5-7]，對深部軟組織牽拉小，術(shù)后則可進行鍛煉，避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能障礙，手術(shù)操作簡單，對重要神經(jīng)和血管有一定保護作用，術(shù)后患者生活受影響較小，外固定支架處于脛骨前方，患者睡眠、行走等均不受影響，心理負擔小[8-9]。Ilizarov 術(shù)中采用的直徑2.0mm 克氏針對皮膚損傷性小，其存在彈性固定效果。完成骨搬運后，加壓接觸端，可加大靜態(tài)摩擦力，應(yīng)力從接觸端傳送，促進愈合。此外，此手術(shù)可360°固定，及時調(diào)整矯正外固定支架；術(shù)中利用環(huán)塊較薄[10]，可多階段延長，縮短骨牽拉。

綜上所述，Orthofix 單臂軌道式外固定支架術(shù)與Ilizarov 環(huán)形外固定支架術(shù)在治療骨感染、骨缺損上療效基本相當，但后者對患者心理影響程度較小，臨床治療骨感染、骨缺損時可根據(jù)患者實際狀況等因素綜合確定治療方案。